慢性咳嗽的治療ppt課件

1、3周周3-8周周8周周急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽國內(nèi)外通常按照咳嗽的持續(xù)時間將咳嗽分為國內(nèi)外通常按照咳嗽的持續(xù)時間將咳嗽分為3類：類：初診患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、發(fā)熱等癥狀求醫(yī)臨床評估咳嗽已持續(xù)多長時間？咳嗽時間3周咳嗽時間38周咳嗽時間8周急性咳嗽感冒急性支氣管炎急性鼻竇炎亞急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)細菌性鼻竇炎X線胸片檢查有明確病變 肺炎 肺結(jié)核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它無明確病變 咳嗽變異型哮喘 鼻后滴流綜合征 嗜酸粒細胞性支氣管炎 胃食管返流性咳嗽 變應(yīng)性咳嗽 心理性咳嗽咳嗽病因診斷咳嗽病因診斷詢問病史詢問病史體格檢查體格檢查無效無效針對性治療針對性治療通氣功能通氣功

2、能+激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查明確診斷明確診斷選擇性檢查選擇性檢查有有 效效鼻竇片鼻咽鏡鼻竇片鼻咽鏡食管食管pH值值纖支鏡纖支鏡PNDsGER針對性治療針對性治療可疑診斷可疑診斷CTIgEA C其其 它它有有 效效CVA其它其它E B無無 效效明顯病變明顯病變停用停用ACEI是是否否X線胸片線胸片是否服用是否服用ACEI無明顯病變無明顯病變PNDs慢性咳嗽病因診斷流程慢性咳嗽病因診斷流程注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；SPT：過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDs：鼻后滴流綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細胞性支氣管炎；GER：胃食管反流；A

3、C：變應(yīng)性咳嗽 Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med 2019; 169: 15-19Carr MJ,et al. Respiratory Physiology & Neurobiology 2019;152:298311痰痰中中白白三三烯烯濃濃度度(ng/ml)不同類型慢性咳嗽患者，包括不同類型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著患者中尤為顯著Birring SS et a

4、l. Am J Reapir Crit Care Med, 2019; 169: 15-191.15.32.21.30123456正常正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒細細胞胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒細胞水平高于正常人群患者嗜酸粒細胞水平高于正常人群Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2019; 169: 15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽不明

5、原因慢性咳嗽4.4正常正常0.3p0.001William Busse and Monica Kraft. Chest 2019;127;1312-1326William Busse and Monica Kraft. Chest 2019;127;1312-1326LTD4 能夠增強嗜酸粒細胞黏附分子的表達以及定向移行能夠增強嗜酸粒細胞黏附分子的表達以及定向移行細胞黏附分子表達細胞黏附分子表達 細胞趨化性細胞趨化性固有表達固有表達 隨機移行隨機移行 LTD4刺激移行刺激移行 MAC1平平均均熒熒光光度度pp0.01LTD4刺激表達刺激表達 02040608010012014002040608

6、0100120140p0.001 嗜酸粒細胞計數(shù)嗜酸粒細胞計數(shù)半胱胺酰白三烯半胱胺酰白三烯 CysLTs細胞因子和其它炎性介質(zhì)細胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等等)Dahlen SE.Euro J Pharm 2019;533:40-56M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy 2019;36:689703 半胱胺酰白三烯會增強細胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成半胱胺酰白三烯會增強細胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成支氣管收縮支氣管收縮粘液分泌增加粘液分泌增加水腫水

7、腫嗜酸粒細胞募集嗜酸粒細胞募集膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸LTA4LTC4LTD4LTE4LTB4磷脂酶磷脂酶A2A25-5-脂氧酶脂氧酶轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運CysLT1CysLT1R嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞 肥大細胞肥大細胞巨噬細胞巨噬細胞等炎性細胞等炎性細胞組織細胞組織細胞造血干細胞造血干細胞BLTR中性粒細胞中性粒細胞LT：白三烯：白三烯CysLT1R：半胱氨酰白三烯受體：半胱氨酰白三烯受體1Dahlen SE.Euro J Pharm 2019;533:40-56單核細胞單核細胞 肺巨噬細胞肺巨噬細胞B淋巴細胞淋巴細胞嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞Figueroa DJ,et al. Am J Respir

8、 Crit Care Med 2019;163:226233Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019l白三烯是重要的炎癥介質(zhì)白三烯是重要的炎癥介質(zhì)l在各種炎癥細胞中都有白三烯受體的表達在各種炎癥細胞中都有白三烯受體的表達中心氣道中心氣道周圍氣道 Evans J, et al. Clin Exp Allergy Rev 2019;1:142-4呼吸性細支氣管呼吸性細支氣管上皮上皮平滑肌平滑肌肺泡肺泡肺泡管肺泡管Figueroa DJ,et al. Am J Resp

9、ir Crit Care Med 2019;163:226233B淋巴細胞堿性粒細胞巨噬細胞單核細胞中性粒細胞嗜酸粒細胞T細胞多能造血干細胞花生四烯酸花生四烯酸白三烯白三烯白三烯受體白三烯受體5-脂氧合酶脂氧合酶 （5-LO）5-脂氧合酶抑制劑脂氧合酶抑制劑 （齊留通）（齊留通）白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 孟魯司特孟魯司特普侖司特普侖司特扎魯司特扎魯司特Dahlen SE.Euro J Pharm 2019;533:40-56抑制激素敏感炎癥介質(zhì)抑制激素敏感炎癥介質(zhì) ( (如細胞因子如細胞因子) )白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑Sampson DZ. Clin Exp Allergy

10、2019;29:14491453Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 2019;154:S21S27Claesson H E, et al. J Intern Med 2019;245:205227 Price DB et al Thorax 2019;58:211216吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 阻斷白三烯阻斷白三烯 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 激素敏感炎癥介質(zhì)激素敏感炎癥介質(zhì) ( (如細胞因子如細胞因子) )Peters-goden M,et J Allergy Clin Immunol 2019;111:S37-48糖皮質(zhì)激素?zé)o法抑制白三烯的合

11、成糖皮質(zhì)激素?zé)o法抑制白三烯的合成細胞細胞 肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞 肥大細胞肥大細胞 中性粒細胞中性粒細胞 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞 嗜堿粒細胞嗜堿粒細胞 單核粒細胞單核粒細胞 白三烯的合成白三烯的合成 ：減少：減少 或或：添加：添加 ：無效：無效 Spector SL,et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019 ;93(3):232-6l 隨機、雙盲、安慰劑對照研究隨機、雙盲、安慰劑對照研究l 14例咳嗽變異性哮喘患者例咳嗽變異性哮喘患者l 8例接受孟魯司特例接受孟魯司特10mg治療，治療，6例接受安慰劑例接受安慰劑l 7 10天導(dǎo)入期，天導(dǎo)入期， 4周治療期周

12、治療期l 評價指標(biāo)：咳嗽頻率評價指標(biāo)：咳嗽頻率咳咳嗽嗽頻頻率率自自基基線線降降低低Spector SL, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019 Sep;93(3):232-6-20.70%-75.70%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%安慰劑安慰劑 孟魯司特孟魯司特 p0.05（%）Spector SL, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019 Sep;93(3):232-6806040200孟魯司特孟魯司特安慰劑安慰劑咳咳嗽嗽頻頻率率自自基基線線改改變變（%）基基線線治治療療1周周

13、治治療療2周周治治療療3周周治治療療4周周l 隨機、雙盲、安慰劑交叉研究隨機、雙盲、安慰劑交叉研究l 13例咳嗽變異性哮喘患者，其中例咳嗽變異性哮喘患者，其中8例為吸入例為吸入受體受體l 激動劑難治性和激動劑難治性和5例吸入皮質(zhì)激素難治性患者例吸入皮質(zhì)激素難治性患者l接受白三烯受體拮抗劑治療接受白三烯受體拮抗劑治療14天天l評價指標(biāo)：咳嗽分?jǐn)?shù)、咳嗽反射敏感性評價指標(biāo)：咳嗽分?jǐn)?shù)、咳嗽反射敏感性l結(jié)果：白三烯受體拮抗劑對所有患者的咳嗽敏感性結(jié)果：白三烯受體拮抗劑對所有患者的咳嗽敏感性均有抑制作用，并顯著減輕咳嗽癥狀均有抑制作用，并顯著減輕咳嗽癥狀Dicpinigaitis PV, et al. J

14、 Asthma. 2019 Jun;39(4):291-7咳咳嗽嗽積積分分p=0.0006好Dicpinigaitis PV, et al. J Asthma. 2019 Jun;39(4):291-77.753.25012345678910治療前治療前治療后治療后咳嗽變異性哮喘的階梯式治療咳嗽變異性哮喘的階梯式治療 Dicpinigaitis PV. Thorax 2019;59:7172l 步驟步驟1 1、吸入支氣管擴張劑、吸入支氣管擴張劑受體激動劑）受體激動劑）* *l 步驟步驟2、吸入糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素 l 步驟步驟3 3、白三烯受體拮抗劑、白三烯受體拮抗劑LTRAsLTRAs

15、）l 步驟步驟4、全身給予糖皮質(zhì)激素口服）、全身給予糖皮質(zhì)激素口服）* : 盡管盡管受體激動劑可以在受體激動劑可以在1周內(nèi)改善癥狀，但為完全消除咳嗽，仍需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素周內(nèi)改善癥狀，但為完全消除咳嗽，仍需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素: LTRAs是否應(yīng)該取代，或僅作為吸入糖皮質(zhì)激素治療的補充，目前尚未完全清楚。應(yīng)進行是否應(yīng)該取代，或僅作為吸入糖皮質(zhì)激素治療的補充，目前尚未完全清楚。應(yīng)進行 更多旨在評估更多旨在評估LTRAs對氣道炎癥及氣道重塑作用的臨床研究對氣道炎癥及氣道重塑作用的臨床研究Horiguchi1 T, et al. Allergology International. 2019;56: 1-5

16、對于無論是否吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑可以顯著對于無論是否吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑可以顯著減少哮喘患者感染的發(fā)生頻率減少哮喘患者感染的發(fā)生頻率1年年內(nèi)內(nèi)的的感感染染次次數(shù)數(shù)p0.05p0.05p0.05Horiguchi1 T, et al. Allergology International. 2019;56: 1-50.30.30.31.61.32.300.511.522.53合計合計吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素未吸入糖皮質(zhì)激素未吸入糖皮質(zhì)激素LTRA+LTRAuLTE4（ng/L肌酐）肌酐）p0.05224.50175.30 0306090120150180210240270300有反應(yīng)者有反應(yīng)者無反應(yīng)者無反應(yīng)者白三烯受體拮抗劑治療有效者的白三烯受體拮抗劑治療有效者的LTE4水平水平顯著高于治療無效者顯著高于治療無效者Kopriva F, et al