2007年《中國2型糖尿病防治指南》

1、 2007年中國2型糖尿病防治指南 序 當(dāng)今，全球人類的健康面臨的糖尿病威脅正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)正在人類中快速增長。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡稱 IDF）統(tǒng)計，目前全球有糖尿病患者 2.33 億，而且正以每年新發(fā) 700 萬患者的速度猛漲。按目前速度增長的話，估計到 2025 年全球?qū)⒂?3.80 億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的地區(qū)，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發(fā)展中國家。 我國在 80 年代初糖尿病患病率僅為 1%，2002 年增到 2.6%。目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已

2、達(dá) 8% 左右，亦即每 12個成人中就有一人患糖尿病。我國目前至少有糖尿病患者 2600 萬，而且還有相近數(shù)量的已有血糖增高但尚未達(dá)糖尿病診斷界標(biāo)的候補(bǔ)者。按IDF 的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者 101萬，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者 2767 人，或每小時有新發(fā)糖尿病患者 115 人。不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身眾多重要器官損毀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加保健開支。因此，糖尿病已成為中國人亦是全球人類的生活和生存的共同威脅。 迫于目前的嚴(yán)峻形勢，IDF 在 2006 年發(fā)起了一項稱之為 Unite for Diabetes（為糖尿病聯(lián)合起來）的行動。已完成的任

3、務(wù)之一是 IDF 吁請聯(lián)合國通過了關(guān)于糖尿病的決議案，由聯(lián)合國提請所有會員國對糖尿病威脅人類的健康予以充分關(guān)注。有我中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會參與的這項吁請在2006年12月聯(lián)合國全體成員國會議上順利通過，反映了世界各國就糖尿病對人類健康危害的高度認(rèn)知和重視。 鑒于我國糖尿病發(fā)病的形勢，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會受衛(wèi)生部疾病控制司委托在全國大、中、小城市及重點(diǎn)縣進(jìn)行 “ 中國糖尿病防治指南 ” 項目推廣。中國糖尿病防治指南項目以 “ 九 五國家糖尿病防治規(guī)劃綱要 ” 為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針，目的是統(tǒng)一和規(guī)范全國糖尿病防治工作，使全國各級醫(yī)務(wù)工作者對糖尿病防治管理有一個共同的認(rèn)識并予共同遵守和執(zhí)行。

4、 經(jīng)過前期準(zhǔn)備，在 2004 年 3 月起在全國和各省市糖尿病學(xué)會主任委員、副主任委員、常委、委員和青年委員，以及全國糖尿病學(xué)及 / 或內(nèi)分泌學(xué)界的老專家、全國學(xué)術(shù)帶頭人和技術(shù)骨干的極積支持或直接參與下，開始了第一階段全國大、中城市中國糖尿病防治指南項目醫(yī)師培訓(xùn)工作。在不到兩年的時間內(nèi)，到 2006年 1 月，已完成了第一階段覆蓋全國 34 個省會、直轄市及計劃單列市的中國糖尿病防治指南項目推廣工作，培訓(xùn)醫(yī)師數(shù)達(dá)3579人。2006年起，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會開始進(jìn)行難度更大（如地區(qū)分散、培訓(xùn)人數(shù)要求更多等）的第二階段全國 300 個重點(diǎn)縣以上的地區(qū)中國糖尿病防治指南項目推廣工作。在當(dāng)年，已完

5、成 136 個中、小城市和重點(diǎn)縣地區(qū) 2300 人的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)對象也由醫(yī)院的臨床醫(yī)師擴(kuò)展到護(hù)士和地區(qū)疾病控制中心的醫(yī)師，這樣將更適應(yīng)重點(diǎn)縣以上地區(qū)的中國糖尿病防治指南的執(zhí)行。我學(xué)會的中國糖尿病防治指南推廣工作，在向資助部門世界糖尿病基金會匯報及世界糖尿病基金會在國外舉辦的世界糖尿病高層會議上介紹時，均對我們能在較短時間內(nèi)組織并完成覆蓋了中國大面積的糖尿病防治指南培訓(xùn)工作表示驚訝并給予了高度的評價。 中國糖尿病防治指南項目的培訓(xùn)教材編寫于 2002 年至 2003 年間。4-5 年來的全球和我國糖尿病研究和實踐的進(jìn)展，使糖尿病的防治工作的觀點(diǎn)和措施有所改觀，有了新的見解和手段。有鑒于此，中華

6、醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在主任委員楊文英教授的領(lǐng)導(dǎo)下，再一次組織全國專家編寫了中國 2 型糖尿病防治指南一書，將該書作為原中國糖尿病防治指南教材的補(bǔ)充和部分內(nèi)容更新以及修正，以符合和適應(yīng)當(dāng)今糖尿病防治認(rèn)識進(jìn)展水平。 我衷心希望，通過全國各級衛(wèi)生工作者的共同努力能減慢甚至停滯我國糖尿病及其并發(fā)癥的增長形勢。讓我們一起來為我國糖尿病患者和民眾的健康，改善中國的糖尿病防治面貌,并由此為世界糖尿病防治事業(yè)做出貢獻(xiàn)! 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會名譽(yù)主任委員 中國工程院院士 項坤三 二七年六月 前 言 每當(dāng)我面對世界地圖欣賞著美麗的地球的時候，糖尿病猶如一個巨大的陰影籠罩在腦海，職業(yè)的本能告誡我們，糖尿病正肆虐全球

7、。中國、印度等發(fā)展中國家已成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，不但糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的 1/3，而且增長速度更為迅猛，甚至青少年群體也未能幸免 ; 它的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，其死亡率位于各種疾病的前列，并給社會、家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ; 它復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療。但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據(jù)我國2003年、2004年、006 年的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 達(dá)標(biāo)（ 5.6 mmol/L，IFG 下限切點(diǎn)下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿

8、病的高危人群，對糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義 。但目前對空腹血糖在 5.66.0mmol/L 人群發(fā)生大血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國空腹血糖異常切點(diǎn)仍用 WHO 的標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡獫{葡萄糖或 75g 葡萄糖口服負(fù)荷試驗（OGTT）后 2 小時血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時檢查空腹及 OGTT 后 2 小時血糖值。 就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。糖尿病的分型（WHO，1999）1. 1 型糖尿

9、病 1.1 免疫介導(dǎo) 1.2 特發(fā)性2. 2 型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病 3.1 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 3.2 胰島素作用遺傳性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 內(nèi)分泌疾病 3.5 藥物和化學(xué)品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿病（GDM）下列血糖狀態(tài)應(yīng)做 OGTT 大多數(shù)篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行 OGTT 檢查，則可能會被誤認(rèn)為正常。 所以建議只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行 OGTT

10、檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是 HbA1c 不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT 檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞。1 型還是 2 型糖尿病 單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為 1 型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時在 2 型糖尿病也會出現(xiàn)。病人起始的分類有時的確很困難。 年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為 1 型、2 型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中發(fā)病率相近。LADA開始起病時類似于 2 型糖尿病，但在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡管在歐洲 2 型糖尿病的發(fā)病年齡常在 50 歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高

11、發(fā)族群，如南亞和東南亞人，2030 歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。 因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估。包 括 ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在內(nèi)的許多研究結(jié)果提示，血清 C 肽和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）的檢測有助于鑒別診斷。兒童和青少年 2 型糖尿病2 型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會關(guān)注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。國內(nèi)目前尚無兒童和青少年 2 型糖尿病的全

12、國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料。大多數(shù) 2 型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的 2 型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療，ADA和美國兒科學(xué)會在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒別。 糖尿病的管理 （基本原則、飲食、運(yùn)動、血糖自我監(jiān)測、教育）基本原則 限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個

13、體化指導(dǎo)。糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，后者的針對性更強(qiáng)。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的17-19。教育管理的形式 每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊式管理，糖尿病管理團(tuán)隊的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和 / 或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營養(yǎng)師，患者。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足

14、病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。 應(yīng)該建立呼叫和回呼系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。教育的內(nèi)容 疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個體化的治療目標(biāo) 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方 飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測 糖化血紅蛋白（HbA1c）：長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)是 HbA1

15、c（正常值 4-6%），也是臨床決定是否要更換治療的重要依據(jù)。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c 的檢測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和 / 或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒有實驗室，則可以應(yīng)用指尖毛細(xì)血管血糖測定，但須定期校準(zhǔn)；這樣的中心應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級中心實驗室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbAlc 測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。血糖自我監(jiān)測 血糖的自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段20。指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測也是

16、可以接受的。 血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，但對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。 血糖自我監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測 4-7 次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2 次 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖 5 次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖 2-4 次 使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測血糖 2-4 次 血糖監(jiān)測時間 餐前

17、血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者(老年人，血糖控制較好 者）也應(yīng)測定餐前血糖 餐后 2 小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者 夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖 劇烈運(yùn)動前宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測的指導(dǎo)和質(zhì)控 開始自我血糖監(jiān)測前應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士對糖尿病患者進(jìn)行檢測技術(shù)和檢測方法的指導(dǎo)，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)生或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2 次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我檢

18、測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。尿糖的自我監(jiān)測 雖然自我血糖監(jiān)測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進(jìn)行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標(biāo)是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。血糖控制目標(biāo)治療目標(biāo)和策略一定要個體化、對每個危險因素予以分別考慮。在臨床實踐中為了更好地指導(dǎo)患者達(dá)到治療目標(biāo)，將血糖控制分成三類（表 7）。飲食治療 飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎(chǔ)。對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2 型糖尿病就不可能得到理想的控制。不

19、良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)治療的目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在 3-6 個月期間減輕 5%10%。消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)理想體重，并長期維持理想體重脂肪 膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的 30% 飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇攝入量為1.5mg/dL，女性

20、1.4mg/dL或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。磺脲類藥物 磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是刺激胰島 細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使 HbA1c 降低 1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者，磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。

21、有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物 噻唑烷二酮類藥物主要通過促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性。目前在我國上市的主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c 下降 1%-1.5%，馬來酸羅格列酮可防止或延緩 IGT 進(jìn)展為糖尿病。噻唑烷二酮類藥物是許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一。 體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險的患者應(yīng)用該藥物可

22、以導(dǎo)致心衰加重。噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。 在使用噻唑烷二酮類藥物之前應(yīng)檢查肝功能并在使用過程中注意肝功能的監(jiān)測。有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限 2.5 倍的患者禁用本類藥物。有關(guān)評價噻唑烷二酮類藥物對心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗正在進(jìn)行中。近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險。- 糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制為抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的 - 糖苷酶抑制劑有阿卡波糖和伏格列波糖。- 糖苷酶抑制

23、劑可使 HbAlc 下降 0.5%0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。 - 糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用 - 糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。 臨床研究顯示阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為 2 型糖尿病，STOP-NIDDM 次級終點(diǎn)分析顯示可能降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險。格列奈類藥物 為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈和那格列奈。本類

24、藥物通過刺激胰島素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點(diǎn)，可降低 HbA1c 1.0%1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。 格列奈類藥物可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。胰島素治療概述 胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成

25、最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。 開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅持生活方式干預(yù)，并加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育。 理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)該能覆蓋全天 24 小時，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐時胰島素注射后能在進(jìn)餐后 30 分鐘左右達(dá)到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其作用降至基礎(chǔ)水平，避

26、免下餐前出現(xiàn)低血糖。 胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素。臨床試驗證明，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素。（詳見附錄 2）胰島素的起始治療： 1 型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c

27、）仍大于 7.0% 時，就應(yīng)該啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ?。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑 對新診斷的并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物 在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療 胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素。一般情況下，基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時實施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為 0.2 單位 / 公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每 3-4 天

28、調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 1-4 個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo) 如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射預(yù)混胰島素的使用 在飲食、運(yùn)動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c 較高的 2 型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用47， 48 1 型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素 2-3 次 / 天注射 使用方法：起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 U/kg 體重 / 日，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單

29、位，直到血糖達(dá)標(biāo)多次胰島素注射治療（胰島素強(qiáng)化治療） 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時 + 基礎(chǔ)胰島素） 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射 使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)特殊情況下胰島素的應(yīng)用： 初診糖尿病患者的高血糖： 對于血糖較高的初發(fā) 2 型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn) 細(xì)胞功

30、能，故新診斷的 2 型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，使各點(diǎn)血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。 圍手術(shù)期（見相關(guān)章節(jié)） 感染（見相關(guān)章節(jié)） 妊娠（見相關(guān)章節(jié)）胰島素注射裝置 可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）、胰島素注射器和胰島素泵。糖尿病的特殊情況妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠 在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或糖尿病稱為妊娠糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、

31、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性。一般來講，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，絕大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴(yán)格的飲食計劃和運(yùn)動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖 。（1） 妊娠期糖尿病的篩查1. 有高度糖尿病危險的妊娠婦女：曾經(jīng)有 GDM、肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應(yīng)盡早監(jiān)測血糖，如果 FPG 7.0mmol/L（126mg/dL）及 / 或隨機(jī)血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定2. 所有妊娠婦女

32、應(yīng)在妊娠 2428 周采取以下兩種方法之一測定血糖： a）一步法：進(jìn)行75 克 OGTT 檢測 b）兩步法：先行50克 OGTT，服糖后 1 小時血糖高于 7.2mmol/L（130mg/dL）者進(jìn)行 75 克 OGTT 2 個以上時間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷（2） 計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備1. 糖尿病婦女應(yīng)計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠婦女在妊娠期間血糖強(qiáng)化控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險2. 在計劃妊娠之前，應(yīng)認(rèn)真地回顧如下病史和進(jìn)行相應(yīng)的檢查：（1） 糖尿病的病程（2） 急性并發(fā)癥，包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖（3） 慢性并發(fā)癥，包

33、括大小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變（4） 詳細(xì)的糖尿病治療情況（5） 其他伴隨疾病和治療情況（6） 月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史（7） 家庭和工作單位的支持情況3. 如計劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：（1） 開始口服葉酸（2） 停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖L（90-140mg/dL）范圍，HbA1c 控制在 7.0% 以下，如有可能盡量控制在 6.0% 以下（4） 嚴(yán)格將血壓控制在 130/80mmHg 以下。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II 受體阻斷劑（ARB）改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑（5） 停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物（6） 檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變

34、加強(qiáng)監(jiān)測治療（7） 加強(qiáng)糖尿病教育（8） 戒煙（三） 妊娠期間糖尿病的管理（1） 應(yīng)盡早對妊娠進(jìn)行診斷，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。12 周就診一次。（2） 進(jìn)行針對妊娠婦女的糖尿病教育。（3） 通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后血糖46次。血糖控制的目標(biāo)是空腹或餐前血糖 3mg/dL（265mol/L），或肌酐清除率50ml/min/1.73m2，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響。（4） 神經(jīng)病變：與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和直立性低血壓可進(jìn)一步增加妊娠期

35、間糖尿病管理的難度。（5） 心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠使死亡的危險性增加。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。有懷孕愿望糖尿病婦女的心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運(yùn)動試驗的水平。兒童和青少年糖尿病 兒童和青少年主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加。兒童和青少年糖尿病的診斷仍根據(jù)WHO1999標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病史，查體（包括體重，BMI,腰圍），尿酮體等檢查評估其類型。有時區(qū)分兒童和青少年糖尿病的類型很困難，當(dāng)患兒貌似2型糖尿病時，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能。有條件的單位應(yīng)進(jìn)一步測定B-細(xì)胞自身抗體和C-肽釋放水平，有助于

36、分型診斷。(一)1型糖尿病目前認(rèn)為病因是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素作用下（可能包括病毒感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島細(xì)胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足，引發(fā)糖尿病。我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。但由于我國人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對數(shù)不少于100萬。1、臨床表現(xiàn)(1) 起病較急，常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病，可有家族史。(2) 典型者有多尿、多飲、多食和消瘦三多一少癥狀。(3) 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低。 (4) 約20%40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。2、 治療方案及原則1型糖尿病的治療目的是降低

37、血糖、消除癥狀，預(yù)防和延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活和健康成長。 （1） 胰島素治療： 兒童 1 型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。由于患兒殘余細(xì)胞功能有差異，胰島素治療要注意個體化。 （2）飲食治療 計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要。 均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)。應(yīng)避免高糖高脂食物多選擇高纖維素食物，烹調(diào)以清淡為主。 定時定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。應(yīng)注意進(jìn)正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間及作用時間相配合。 （3） 運(yùn)動治療： 兒童 1 型糖尿病患者病情穩(wěn)定后都可以參加學(xué)校的

38、各種體育活動，這對糖尿病的病情控制有良好作用。運(yùn)動方式和運(yùn)動量應(yīng)個體化，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防止運(yùn)動后低血糖。 （4） 心理治療和教育： 此是糖尿病患兒綜合治療的一部分，社會、學(xué)校和家庭都應(yīng)給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù)，使他們能與正常兒童一樣健康成長。（5）要加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測（SMBG) （6）門診隨訪及預(yù)防：一般患兒應(yīng)至少每 23 個月到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查一次。 每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生對病情控制的了解，作為指導(dǎo)治療的依據(jù)。 每次隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白。 每半年至1年應(yīng)檢測一項血脂譜、尿微量白蛋白、眼底及

39、空腹或負(fù)荷后C肽水平，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的慢性合并癥，并了解胰島細(xì)胞功能變化。 （二）2 型糖尿病 隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中 2 型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢。1. 臨床表現(xiàn) 發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下。2. 治療方案及原則（1） 飲食治療：飲食控制以維持標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島 細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則，肥胖兒童的減低體重量因人而異。（2） 運(yùn)動治療：運(yùn)動治療在兒童青少年 2 型糖尿病的治療上占有重要的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進(jìn)生長發(fā)育。運(yùn)動方式和運(yùn)動量的選擇應(yīng)該個體化，根據(jù)性別、年齡、體型