注冊(cè)安全工程師分析題：案例分析(16)

1、注冊(cè)平安工程師分析題：案例分析 (16)一、事故經(jīng)過(guò)某工廠鑄造車(chē)間配砂組老工人張某， 經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙， 以 保證上班時(shí)間正常運(yùn)行。某年某月某日07： 20，張某來(lái)到車(chē)間翻開(kāi)混砂機(jī)艙門(mén)，沒(méi)有在混砂機(jī)的電源開(kāi)關(guān)處掛上 “有人工作禁止合閘 的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。 他怕艙門(mén)開(kāi)大了影響他人行走， 便將艙門(mén)帶到僅留有 150mm 縫隙。07：50 左右， 本組配砂工人李某上班后，沒(méi)有預(yù)先檢查一下機(jī)內(nèi)是否有人工作，便隨意將艙門(mén) 推上，順手開(kāi)動(dòng)混砂機(jī)試車(chē)，當(dāng)聽(tīng)到機(jī)內(nèi)有人喊叫時(shí)，大驚失色，立即停機(jī)，但 滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，混砂機(jī)停穩(wěn)后，李某與剛上班的其他職工將張某救 出，張某頭部流血不止

2、，事故發(fā)生后車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)立即上報(bào)， 07：55 工廠衛(wèi)生所醫(yī)務(wù) 人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)張某做了止血包扎，隨車(chē)立即將張某送往醫(yī)院救治， 但由于頭部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效于 08：40 死亡。二、事故原因分析(1) 張某進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)檢修， 未掛 “有人工作禁止合閘 警告牌，是事故的主要 原因。(2) 配砂工人李某試車(chē)前，沒(méi)有預(yù)先檢查機(jī)內(nèi)是否有人就推上艙門(mén)，致使混 砂機(jī)的艙門(mén)連鎖開(kāi)關(guān)平安裝置失效，隨后又啟動(dòng)混砂機(jī)，是發(fā)生這次事故的直接 原因。(3) 車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)配砂工人的平安教育不夠，執(zhí)行 “掛警告牌、并有人監(jiān)護(hù)，不 準(zhǔn)一人單獨(dú)作業(yè) 的制度不嚴(yán)格，職工平安意識(shí)淡薄，操作程序失控，存在隨意 性。三、事故責(zé)任

3、劃分和處理(1) 張某在檢修混砂機(jī)內(nèi)艙前， 未掛“有人工作禁止合閘 的警告牌， 也沒(méi)有找人監(jiān)護(hù)，就單獨(dú)進(jìn)入機(jī)艙內(nèi)檢修，嚴(yán)重違反了?檢修混砂機(jī)平安技術(shù)操作規(guī)程? 第三條 “檢修混砂機(jī)內(nèi)艙時(shí)，必須關(guān)閉電源、翻開(kāi)艙門(mén)、在電源開(kāi)關(guān)處懸掛有 人工作禁止合閘'警告牌，并有專人監(jiān)護(hù)。不準(zhǔn)一人單獨(dú)操作 的規(guī)定，屬于嚴(yán) 重違章操作，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對(duì)其免予處分。(2) 配砂工人李某平安意識(shí)淡薄，上班進(jìn)入工作崗位后，看到混砂機(jī)艙門(mén)未 關(guān)嚴(yán)，理應(yīng)想到艙內(nèi)有人，進(jìn)行檢查，他非但未進(jìn)行預(yù)先檢查，反而順手將艙門(mén) 推上，導(dǎo)致艙門(mén)連鎖平安裝置失效，隨后又開(kāi)啟混砂機(jī)，造成事故發(fā)生，是事故 的直接責(zé)

4、任者。根據(jù)當(dāng)?shù)?平安生產(chǎn)事故責(zé)任處分條例? 、工廠?平安生產(chǎn)管理 考核規(guī)定?，對(duì)李某開(kāi)除廠籍留廠觀察一年，罰款 300 元，停發(fā)工資，每月發(fā)給 生活費(fèi) 500 元處分。(3) 車(chē)間主任劉某，此事故的發(fā)生說(shuō)明車(chē)間平安管理不嚴(yán)，職工有章不循。 雖然職工工作責(zé)任心較強(qiáng)，但對(duì)平安存在隨意性，導(dǎo)致違章作業(yè)，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo) 責(zé)任。給予行政警告處分，罰款 300 元，扣發(fā) 3個(gè)月獎(jiǎng)金。(4) 混砂組長(zhǎng)郭某對(duì)老師傅愛(ài)面子，平安教育不夠深入，班組平安管理不到 位，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任，對(duì)其扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。(5) 車(chē)間平安技術(shù)員葉某，負(fù)責(zé)車(chē)間平安生產(chǎn)監(jiān)督管理，這次事故反映出其 平安監(jiān)督管理有所失職，也負(fù)有一定的管理責(zé)任，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。四、整改措施1.組織措施(1) 召開(kāi)全廠中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，舉一反三吸取教訓(xùn)，開(kāi)展全廠 性“杜絕三違 活動(dòng)，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強(qiáng)職工的平安意識(shí)和自我 保護(hù)能力。(2) 建立 “加班、值班人員平安教育程序 。以人為本，控制和管理好加班、值 班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身平安。(3) 充實(shí)?檢修混砂機(jī)平安技術(shù)操作規(guī)程?內(nèi)容，在進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)工作時(shí)， 除了切斷電源，掛上 “有人工作禁止合閘 警告牌外，必須請(qǐng)電工取下保險(xiǎn)絲由進(jìn) 入機(jī)內(nèi)的檢修人員隨身保管，并派人在機(jī)外監(jiān)護(hù)，防止事故發(fā)生。2.技術(shù)措施 (1)車(chē)間技術(shù)股組織對(duì)所有混砂機(jī)的門(mén)機(jī)連鎖