普外完整病歷

1、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日住院病歷之南宮幫珍創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日姓名：張安 單元及職務(wù)：工人 性別：男現(xiàn)住址：天心區(qū)年齡：40歲入 院 日期：2012年3月19日 婚姻：已婚采集日期：2012年3月19日 民族：漢 病史陳說者：患者自己 籍貫：長沙可靠 程度：可靠主訴：反復(fù)上腹痛1年余，再發(fā)3天.現(xiàn)病史：患者1年前始無明顯誘因開始呈現(xiàn)上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛向后背放散，無進行性加重，伴惡心，無嘔吐、 發(fā)熱，無腹脹，無黃疸、嘔血、黑便、尿頻、肉眼血尿、返酸、 曖氣、燒心、白陶土便等，就診于我院，診斷為“急性膽囊炎膽 囊結(jié)石”，給予抗炎、補液等對癥支持治療后，疼痛緩解.爾后,

2、上述癥狀再發(fā)一次，伴眼睛及皮膚黃染，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱, 給予抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)，黃染消失.3天前，患者再次呈現(xiàn)上述 癥狀，伴惡心、低熱，無嘔吐，來我院急診，B 超示：膽囊結(jié)石 膽囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：，尿淀粉酶：14039U/1.為進一步 系統(tǒng)治療，急診以“急性胰腺炎膽囊炎膽石癥”收住院.患者自發(fā)病以來 , 精神、食欲、睡眠欠佳, 年夜、小便如常, 體重?zé)o明顯變動 .既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病, 否認(rèn)慢性支氣管炎、哮喘、胃潰瘍、青光眼病史. 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等沾染病史 . 否認(rèn)外傷及手術(shù)史 . 否認(rèn)藥物、食物過敏史 .系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、咯血史 .循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短及

3、紫紺病史 .消化系統(tǒng)：無惡心嘔吐、腹瀉及黑便史 , 無反酸噯氣.泌尿生殖系統(tǒng)：無血尿、卵白尿、水腫 , 無尿頻、尿急、尿痛.造血系統(tǒng)：無貧血及鼻出血史 , 無皮下出血史.神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈, 無意識障礙、癲癇發(fā)作史 .骨骼關(guān)節(jié)：無關(guān)節(jié)疼痛及運動障礙史 .個人史： 生于原籍 , 否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史 . 吸煙 20 年 , 半包 /日 , 已戒煙一年, 平時間有飲酒, 量中 , 已戒酒一年. 否認(rèn)其他不良個人嗜好.家族史： 否認(rèn)相關(guān)家族遺傳病史 .家族史： 否認(rèn)家族遺傳病, 父母體健 .體格檢查 P ： 76 次分 R ： 20 次分 Bp ： 154 95mmHg一般狀況：發(fā)育良好, 營養(yǎng)中

4、等 , 神智清楚 , 應(yīng)答切題 ,急性病容 , 無貧血貌 , 自動體位 , 查體合作 .皮膚粘膜：略黃染、無出血點及蜘蛛痣.淋湊趣：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、國窩均未觸及淺表淋湊趣腫年夜 .頭部及其器官：頭顱：年夜小正常, 無畸形 .眼：眉毛無脫落, 眼瞼無水腫 , 眼球無突出 , 瞼結(jié)膜紅潤 ,鞏膜無黃染, 雙側(cè)瞳孔等年夜同圓 , 對光反射靈敏.耳：耳廓無畸形, 外耳道無異常分泌物 , 聽力正常 .鼻：無畸形, 無鼻翼扇動及異常分泌物 , 鼻中隔居中 , 副鼻竇區(qū)無壓痛.口腔：無異常氣味 . 唇色紅潤 , 舌苔正常 , 咽無紅腫 , 扁

5、桃體不年夜 , 伸舌居中 , 構(gòu)音正常 .頸部：頸軟, 無抵當(dāng) , 雙側(cè)對稱 , 氣管居中 , 甲狀腺不年夜 , 頸靜脈無怒張.胸部胸廓：無畸形及壓痛.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日肺臟：視診：雙肺呼吸運動對稱.觸診：觸覺語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感 叩診：叩診呈清音，肺肝界右鎖骨中線第五肋間.聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音 心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯.觸診：各瓣膜區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感.右肋間（厘米）左胸丑骨 右 緣mIVV聽診：心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未 聞及病理性雜音及心包摩擦音 .周圍血管征：無毛細(xì)

6、血管搏動征及水沖脈、槍擊音 腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未見胃腸型及蠕動 波，腹壁淺靜脈無曲張.觸診：詳見?？朴涗?叩診：腹部叩診呈鼓音，移動性濁音（-）,雙腎區(qū)叩擊痛（ - ） , 肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間 .聽診：腸鳴音4 次/ 分, 未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音.肛門：無痔及肛裂 , 指診未觸及腫物 , 指套無血跡.1外生殖器：未見異常.脊柱：正常生理彎曲存在, 活動度正常.四肢：無畸形及壓痛, 肌力、肌張力及活動度正常, 雙下肢無凹陷性水腫.神經(jīng)系統(tǒng)：十二對顱神經(jīng)反射正常引出 , 肱二三頭肌反射、膝反射正常引出 , Babinski 征（ - ） .輔助檢查B 超示：

7、膽囊結(jié)石, 膽囊炎 , 脂肪肝；查血淀粉酶： 771.9u/l,尿淀粉酶：14039u/l.病歷摘要患者張安 , 男性 , 40 歲.患者 1 年前始無明顯誘因開始呈現(xiàn)上腹疼痛 , 呈陣發(fā)性絞痛, 疼痛向后背放散, 無進行性加重, 伴惡心 , 無嘔吐、發(fā)熱, 無黃疸 / 白陶土便等, 就診于我院 , 診斷為“急性膽囊炎膽囊結(jié)石” , 給予抗炎、補液等對癥支持治療后 ,疼痛緩解 . 爾后 , 上述癥狀再發(fā)一次, 伴眼睛及皮膚黃染, / 給予抗炎治療后病情好轉(zhuǎn), 黃染消失 .3 天前 , 患者再次呈現(xiàn)上述癥狀伴惡心、低熱，無嘔吐，來我院急診，B 超示：膽囊結(jié)石，膽囊 炎，脂肪肝；查血淀粉酶：，尿淀粉酶：14039u/l.為進一步系統(tǒng) 治療，急診以“急性胰腺炎膽囊炎膽石癥”收住院 .入院體查：生 命征平穩(wěn).全身皮膚粘膜略黃染，鞏膜略黃染，心肺無明顯異常. 腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未見胃腸形及蠕動波，腹壁淺靜 脈無曲張，腹軟，肝、脾肋下未觸及，左上、中腹及右上腹壓痛（十）,無反跳痛、肌緊張，未捫及包塊，Murphy's 征（+）; 叩診呈鼓音，移動性濁音（-）,肝區(qū)叩擊痛（