2015年口腔診所設(shè)置申請(qǐng)材料

1、口腔診所設(shè)置申請(qǐng)材料年 月 日口腔診所設(shè)置申請(qǐng)?zhí)峤徊牧夏夸?、 設(shè)置口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)；3、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；4、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件;6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表7、資信證明；&醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書(shū)；9、設(shè)置申請(qǐng)人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡(jiǎn)介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)表。附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申 請(qǐng) 核 疋 項(xiàng) 目類別

2、：口腔診所名稱：口腔診所選址：所有制形式：私人經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：營(yíng)利性床位（牙椅）：2臺(tái)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：口腔科投資總額：5萬(wàn)元其他提交文件目錄：1、 設(shè)置口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)；3、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；4、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表7、資信證明；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書(shū)；9、 設(shè)置申請(qǐng)人（單位）資歷的證明材料 （基本情況簡(jiǎn)介、 不在職證明、公安部門出具的守法證明、 健康體檢表等）；10、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)表。設(shè)置單位（人）

3、：（章）年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭 地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式： 從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外 合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、 營(yíng)利性；9.床位（牙椅）：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只 能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、

4、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目； 12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請(qǐng)單位（人）：口腔診所簽字（章）地址郵編電話擬設(shè)機(jī)構(gòu)類別口腔診所分類性質(zhì)非政府辦營(yíng)利性所有制形式私人申請(qǐng)核定名稱：口腔診所申請(qǐng)理由：方便群眾，服務(wù)社會(huì)，最大限度的為居民提供方便。（章）年月日上級(jí)主管部門意見(jiàn)：（章）年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見(jiàn)：（章）年月日市 衛(wèi) 生 局 核 準(zhǔn) 意 見(jiàn)核準(zhǔn)處室意見(jiàn)：（章）年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：（章）年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書(shū)編號(hào):一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（由登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)）二、法疋代表人（主要負(fù)責(zé)

5、人）法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：四、服務(wù)對(duì)象社會(huì)口內(nèi)部口社會(huì)+境外口五、設(shè)置單位（注）個(gè)人六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性口營(yíng)利性口七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源核性質(zhì)。（注）1、投資金總額5萬(wàn)元；2、法定代表人李明投資。八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。1、提高醫(yī)務(wù)人員的工資；2、更新醫(yī)療設(shè)備；3、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高服務(wù)質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境。九、其他需要說(shuō)明的情況。十、申請(qǐng)單位蓋章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年 月日單位（蓋章）填表說(shuō)明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組 織及個(gè)人；注：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體 和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)

6、政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐 贈(zèng)、貸款等。* 以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)*十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見(jiàn)單位（蓋章）：年 月 日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)單位（蓋章）：年 月 日十三、備注設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)表名稱：口腔診所選址:床位（牙椅）：2臺(tái)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門診所有制形式：個(gè)人（私有）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：營(yíng)利性診療科目：口腔科法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）:備注：初審部門 意見(jiàn)簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額：5萬(wàn)元。其中：固定資金3萬(wàn)元，流動(dòng)資金2萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額1、醫(yī)

7、療設(shè)備 2、固定資金3萬(wàn)元流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額1、流動(dòng)資金2萬(wàn)元 2、-籌資經(jīng)審查，情況屬實(shí)，冋意將固定資金 3萬(wàn)兀和流動(dòng)資主管財(cái)務(wù)金2萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)單位證明上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（章）財(cái)政部門審查意見(jiàn)：或其認(rèn)定負(fù)責(zé)人簽字：年 月日（章）部門意見(jiàn)附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫(xiě)注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀彳亍出具的資信證明設(shè)置口腔診所申請(qǐng)書(shū) 衛(wèi)生局、 衛(wèi)生服務(wù)中心：本人姓名： 性別： 年齡： 歲，身份證號(hào)： -年-月畢業(yè)于 ，本科，口腔臨床醫(yī)學(xué)。 年取得口腔執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格，-年口腔全科醫(yī)師中級(jí)職稱。-

8、年 年在-口腔 科工作。從事口腔專業(yè)-年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一 定的診療水平和獨(dú)立工作能力。本人擬在 路申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)常住人口 1萬(wàn)余人，外來(lái)人口多，現(xiàn)有口腔診所較少。為進(jìn)一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問(wèn)診 需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔個(gè)體診所，自籌資金總額5萬(wàn)元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于 樓下商鋪，建筑面積120平方米。并購(gòu)置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，具備口腔專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)、和有關(guān)診療技 術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督 管理，遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)。一門診服務(wù)方式，為該域內(nèi)人民群 眾治療各種口

9、腔疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問(wèn)題。以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請(qǐng)人：年 月日關(guān)于同志無(wú)固定職業(yè)的證明茲證明-同志,性別：-，出生年月：-年-月-日,是我轄區(qū)居委會(huì)常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無(wú)其他固定職業(yè)。特此證明！社區(qū)年 月 日口腔診所設(shè)置可行性研究報(bào)告目錄一、申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況;（一）申請(qǐng)單位基本情況；（二）申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；二、醫(yī)療技術(shù)水平三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率；四、 口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備；五、 擬設(shè) 口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；六、 擬設(shè)

10、 口腔診所服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目；七、 擬設(shè) 口腔診所組織機(jī)構(gòu)、人員配備；八、 擬設(shè) 口腔診所污水、污物處理；九、 口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；十、 口腔診所資金來(lái)源、投資方式、投資金額、注冊(cè)資金情況; 口腔診所建筑面積平面圖口腔診所可行性研究報(bào)告一、申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè) 履歷情況申請(qǐng)單位名稱： 口腔診所法人代表：身份證號(hào)碼：口腔診所現(xiàn)地址：（一）申請(qǐng)單位基本情況 口腔診所坐落在 口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應(yīng)設(shè)備齊全?，F(xiàn)有建筑面積120平米，人員配備合理，技術(shù)力量強(qiáng)，有口腔主治醫(yī)師1人，護(hù)士一人。（二）申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況 口腔

11、診所法定代表人：-，-，-年-月-日出生， 漢族，本科學(xué)歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學(xué)，技術(shù)職稱：中級(jí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證 書(shū)編碼： ，戶口所在地： 辦事處，居住地址：簡(jiǎn)歷：二、醫(yī)療技術(shù)水平一般口輕常見(jiàn)病的診療，開(kāi)展口腔疾病的宣傳和治療。以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術(shù)、周到細(xì)致的服務(wù)全面解決病人的口腔問(wèn)題。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率在黨和政府的關(guān)懷重視下，隨著改革開(kāi)放的不斷深入，工農(nóng)業(yè)的高速 發(fā)展，商貿(mào)興旺，市場(chǎng)繁榮，社會(huì)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人民群眾的生活水平 普遍得到了較大的提高，同時(shí)搞好了疾病的預(yù)防工作和衛(wèi)生知識(shí)的普及， 致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對(duì)嚴(yán)重危害群眾健康的地方病、 傳

12、染病、流行性疾病有的已基本消滅，有的已杜絕發(fā)生，但隨著開(kāi)放和經(jīng) 濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)口腔的健康要求越來(lái)越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，口腔 疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達(dá)97.6%，幾乎人人都或多或少存在口腔問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外調(diào)查資料顯示，總的規(guī)律是牙齦炎在兒 童和青少年中較普遍，患病率在 70%-90%。從5歲開(kāi)始，隨著年齡的 增長(zhǎng)，牙齦炎的患病率和嚴(yán)重性逐漸增加， 到青春期達(dá)到頂峰，幾乎所有 少年都有不同程度的牙齦炎，而青春期后，牙齦炎患病率緩慢下降，牙齦 炎患病率6-11歲為38%，12-17歲為62%，18-24歲為57%

13、。在社會(huì)高速發(fā)展的今天，必然帶來(lái)一系列的市場(chǎng)劇烈競(jìng)爭(zhēng)，超負(fù)荷的 工作，生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化， 致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。四、 口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備1、綜合牙科治療椅2臺(tái)；2、切割拋光摩機(jī)1臺(tái);3、超聲波洗牙機(jī)2臺(tái);4、光固化機(jī)2臺(tái)；5、銀汞攪拌器1臺(tái)；6、真空高溫高壓消毒設(shè)備1套;7、紫外消毒燈2個(gè)；8、低速牙科切割裝置1套；9、醫(yī)療廢品處理器1套五、擬設(shè) 口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑名稱：口腔診所地址：功能： 口腔診所是集醫(yī)療、預(yù)防為一體的診所，開(kāi)展口腔 疾病的宣傳和治療， 及時(shí)解除病人的痛苦。任務(wù)：是以本診所周邊和社會(huì)群眾提供口腔醫(yī)療

14、、 預(yù)防服務(wù)為主，并 繼續(xù)為社會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)。服務(wù)半徑：以本診所為中心，向周邊所轄村民組、學(xué)校、行政村輻射。六、擬設(shè) 口腔診所服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目服務(wù)方式：門診；服務(wù)時(shí)間：8: 00-18 : 00,周六周日照常門診。診療科目：口腔科七、擬設(shè) 口腔診所組織機(jī)構(gòu)、人員配備1、口腔主治醫(yī)師1名；2、護(hù)士 1名以后根據(jù)業(yè)務(wù)情況再聘用相關(guān)專業(yè)人員八、擬設(shè) 口腔診所污水、污物處理生活垃圾統(tǒng)一由 口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。九、 口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況 口腔診所裝有固定電話1部，手機(jī)數(shù)部。供電系統(tǒng)設(shè)備 良好，上下水道符合診所建筑

15、標(biāo)準(zhǔn)要求。消防設(shè)施按照衛(wèi)生院建筑消防標(biāo) 準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門驗(yàn)收合格。十、 口腔診所資金來(lái)源、投資方式、投資金額、注冊(cè)資金情況資金來(lái)源是由法人代表自籌投資，投資金額 5萬(wàn)元，注冊(cè)資金5萬(wàn) 丿元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告 區(qū)衛(wèi)生局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及-市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 口腔診所擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：（一）選址和所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：距離本地址500米內(nèi)，服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無(wú)大型醫(yī)院，200米內(nèi)無(wú)衛(wèi) 生院，100米內(nèi)無(wú)口腔診所。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充， 為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。（二）選址和周圍托幼機(jī)構(gòu)、