原發(fā)性肝癌介入治療前后血清TNFαSIL2R和VEGF變化

1、原發(fā)性肝癌介入治療前后血清TNFSIL2R和VEGF變化    摘要  經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞被認(rèn)為是不可切除性原發(fā)性肝癌的首選治療方法。原發(fā)性肝癌病人血清中TNF-、SIL-2R和VEGF水平的變化與病程密切相關(guān)，并對(duì)預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。        關(guān)鍵詞  原發(fā)性肝癌；TACE；TNF-；SIL-2R；VEGF        Abstract  The interventional therapy of

2、transcatheter arterial chemoembolization(TACE)is the first management of choice in treating unresectable primary hepatocellular carcinomas，the changes of serum TNF-，SIL-2R and VEGF levels in patients with liver carcinoma were closely related to the progress of disease and could be of prognsotic valu

3、e.        Key words  primary liver carcinoma;TACE;TNF-;SIL-2R;VEGF        原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，因其發(fā)病隱匿，不少患者初診時(shí)就已屬中晚期，且常伴有肝硬化，所以適合手術(shù)的病例非常有限1。近年來(lái)TACE已被廣泛應(yīng)用于治療不能切除性的肝癌患者，且取得了一定的療效，被公認(rèn)為是治療不可切除性肝癌的最有效方法之一1，2。在TACE治療前后，對(duì)其血清中的TNF-、SIL-2R及VEGF進(jìn)行分析

4、并探討其在肝癌患者中的臨床價(jià)值。        1  TNF-        1.1  TNF-的產(chǎn)生及生物學(xué)作用  TNF-是一種分子量為17KD，由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性細(xì)胞因子，TNF-具有雙重的生物學(xué)作用，一方面TNF-是機(jī)體免疫防護(hù)的重要介質(zhì)，另一方面TNF-可參與機(jī)體的病理?yè)p傷。有研究表明，TNF-在濃度小于1.010mol/L時(shí)，主要作為白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)物，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及促進(jìn)組織修復(fù)，而在高濃度大于1015mol/L時(shí)，TNF

5、-的產(chǎn)生超過(guò)了組織中TNF-受體數(shù)量，過(guò)量TNF-進(jìn)入血液循環(huán)，不但激活自身，還能促進(jìn)其他細(xì)胞因子產(chǎn)生，引起連鎖和放大反應(yīng)即所謂的瀑布效應(yīng)，致使臟器結(jié)構(gòu)和功能受損，可能是低濃度TNF-誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，對(duì)肝臟有保護(hù)作用，而高濃度TNF-主要以誘導(dǎo)細(xì)胞壞死為主。        1.2  原發(fā)性肝癌患者血清TNF-含量變化及其意義  有學(xué)者檢測(cè)肝癌和胃腸腫瘤病人手術(shù)前后血清TNF-濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥手術(shù)患者血清中TNF-的濃度明顯高于正常對(duì)照者，而肝癌患者TNF-水平又高于胃癌患者。肝癌患者，腫瘤復(fù)發(fā)者較未發(fā)者的TNF-水

6、平更高。且當(dāng)有腫瘤標(biāo)記物AFP和CEA升高之前或CT和超聲波未能發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)，TNF-已顯著升高。郭紅梅3等對(duì)36例原發(fā)性肝癌患者介入治療前后血清TNF-檢測(cè)分析結(jié)果表明，原發(fā)性肝癌患者在介入前TNF-水平高于正常人（P0.01），介入治療后1個(gè)月與正常人比較仍有差異（P0.05），TNF-參與肝病的免疫病理反應(yīng)及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肝病發(fā)展。肝癌患者血清TNF-水平明顯高于肝炎后肝硬化患者，且隨肝病的有效治療血清TNF-水平逐漸下降，而隨病情進(jìn)展血清TNF-水平明顯上升。        TNF-含量變化意義：（1）由于患者血清中存在過(guò)量的TN

7、F-，從而導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞因子調(diào)節(jié)系統(tǒng)的紊亂，過(guò)量的TNF-不僅可以抑制IGG和IGM的產(chǎn)生，而影響某些克隆T細(xì)胞的分化，使T淋巴細(xì)胞不能對(duì)腫瘤產(chǎn)生正常的免疫血清4。（2）患者體內(nèi)TNF-含量過(guò)高，破壞了細(xì)胞因子間正常協(xié)同作用，細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失調(diào)，誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-1、IL-6、IL-8、INF-R和抑制了免疫效應(yīng)細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞毒性作用。（3）WU5等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤本身可以產(chǎn)生TNF，而且TNF含量反映了腫瘤的進(jìn)展，且有研究表明腫瘤患者處于惡液質(zhì)合并胸腹水時(shí)，TNF-的含量很高（即肝癌患者自分泌TNF-）。（4）過(guò)量的TNF-還可產(chǎn)生脂肪降解、血管通透性增加、內(nèi)源性致熱、全身出血壞死等病理?yè)p傷反應(yīng)，這也

8、正是臨床上腫瘤晚期出現(xiàn)全身衰竭的原因之一，即全身廣泛衰竭的病理生理學(xué)機(jī)制之一。        1.3  TNF-在肝癌治療中的作用        1.3.1  TNF-與其他生物制劑及化學(xué)藥物的聯(lián)用  TNF-對(duì)腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的殺傷力，并能與許多生物因子協(xié)同作用。李氏等5報(bào)道肝癌患者肝動(dòng)脈栓塞化療同時(shí)灌注TNF-，IL-2能有效清除機(jī)體免疫抑制因素，恢復(fù)機(jī)體免疫監(jiān)視作用，提高自身的抗腫瘤能力，化療藥物與TNF聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用，從而降低各自的

9、用藥劑量，并能明顯增強(qiáng)殺瘤效應(yīng)。        1.3.2  TNF-抗肝癌的基因治療  對(duì)腫瘤壞死因子的基因克隆和大規(guī)模制備的研究促進(jìn)了腫瘤治療的發(fā)展，但由于其半衰期短，大劑量應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，基因治療為T(mén)NF提供了新途徑。有學(xué)者將TNF- CDNA的質(zhì)粒型真核細(xì)胞載體(PSVK3-TNF）用磷酸鈣法導(dǎo)入肝癌細(xì)胞SMMC-R 121中，觀(guān)察到TNF的高水平表達(dá)，然后在此基礎(chǔ)上應(yīng)用瘤內(nèi)直接注射法將PSVK3-TNF導(dǎo)入人肝癌細(xì)胞裸鼠模型內(nèi)，不僅發(fā)現(xiàn)裸鼠外周TNF-出現(xiàn)一過(guò)性增高，而且還觀(guān)察到一定的抗瘤效應(yīng)，因此

10、對(duì)于那些無(wú)法手術(shù)的腫瘤病人可以采用這種方法進(jìn)行局部原位治療。        2  SIL-2R        2.1  SIL-2R的來(lái)源及其在免疫調(diào)節(jié)中的作用  SIL-2R是一種具有NO鍵合糖和唾液酸的復(fù)合蛋白質(zhì)，由活化的T淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生，由IL-2R鏈被細(xì)胞蛋白水解酶裂解為分子量為42KD的片段6。并由細(xì)胞膜脫落進(jìn)入血液循環(huán)。IL-2R有兩種形式，一種位于細(xì)胞膜，即細(xì)胞膜IL-2R（MIL-2R）；另一種出現(xiàn)于血液和培養(yǎng)上清液及SI

11、L-2R。SIL-2R與MIL-2同時(shí)存在，并在一定時(shí)間內(nèi)呈平行關(guān)系。由此，SIL-2R可作為活化T淋巴細(xì)胞的標(biāo)志物。SIL-2R與MIL-2R相似具有結(jié)合IL-2位點(diǎn)，也具有抗TAC單一抗結(jié)合的位點(diǎn)。SIL-2R從細(xì)胞膜脫落后相對(duì)降低了細(xì)胞膜表面的MIL-2R數(shù)量，使IL-2發(fā)揮作用的目標(biāo)細(xì)胞減少，從而間接調(diào)節(jié)IL-2的功能；同時(shí)SIL-2R與MIL-2R競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合IL-2，使IL-2與MIL-2R結(jié)合的數(shù)據(jù)下降，作用類(lèi)似封閉因子。使IL-2廓清加快，減弱機(jī)體自分泌效應(yīng)，從而抑制T淋巴細(xì)胞增殖，降低IL-2依賴(lài)的免疫應(yīng)答反應(yīng)7。使IL-2的效應(yīng)細(xì)胞-NK細(xì)胞難以保持他的自然殺死活性，故SIL-

12、2R是一種重要的免疫抑制物質(zhì)。        2.2  血清SIL-2R表達(dá)水平與原發(fā)性肝癌  血清SIL-2R濃度與T細(xì)胞增殖反應(yīng)成相反關(guān)系8，原發(fā)性肝癌患者血清SIL-2R升高、T細(xì)胞功能降低，同時(shí)伴有CD4/CD8比值下降，淋巴細(xì)胞及IL-2及PHA反應(yīng)下降，LAK及NK細(xì)胞活性減弱9。        血清SIL-2R可作為一種間接的腫瘤標(biāo)志物，且SIL-2R濃度增高在不同組織類(lèi)型的腫瘤患者血清中，其含量程度不一10，原發(fā)性肝癌為（1136.8

13、77;96.5）u/ml。原發(fā)性肝癌介入治療后血清濃度明顯低于術(shù)前（476.3±72.6）u/ml，如術(shù)后持續(xù)升高，則說(shuō)明腫瘤治療不徹底或有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。        2.3  SIL-2R增高的原因及意義        2.3.1  SIL-2R在患者血清中升高機(jī)制還不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)  （1）Marino等11認(rèn)為，惡性腫瘤患者血清中SIL-2R水平的增高，是由腫瘤誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)所致，不是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生12。T細(xì)胞激活、M

14、IL-2R高表達(dá)，同時(shí)釋放SIL-2R入血循環(huán)，此學(xué)說(shuō)得到眾多學(xué)者支持。（2）Berghell12則報(bào)道，腫瘤本身亦可以產(chǎn)生SIL-2R。（3）另有學(xué)者認(rèn)為，SIL-2R除小部分是從正常細(xì)胞表面脫落外，大部分是從惡性腫瘤細(xì)胞表面脫落而進(jìn)入血液循環(huán)的13。（4）SIL-2R廓清減少。（5）血清SIL-2R增高可能與腫瘤病灶內(nèi)浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞增加有關(guān)14。        2.3.2  血清SIL-2R水平增高，可能引起的結(jié)果15  （1）SIL-2R與IL-2結(jié)合加速I(mǎi)L-2廓清，使活化的T淋巴細(xì)胞靜息恢復(fù)成休止細(xì)胞。血

15、清SIL-2R水平增高，說(shuō)明大量IL-2從膜上脫落，使活化的淋巴細(xì)胞處于衰竭狀態(tài)。（2）SIL-2R作為一種封閉因子與MIL-2R競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合IL-2抑制T淋巴細(xì)胞的單克隆增殖，同時(shí)抑制淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤組織。（3）血清SIL-2R水平增高，常伴CD4/CD8比值下降及NK細(xì)胞活性降低，影響B(tài)淋巴細(xì)胞功能和血中IgE濃度，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能?chē)?yán)重降低，是腫瘤逃逸宿主的免疫反應(yīng)。        2.4  SIL-2R與腫瘤的臨床        2.4.1  療效判斷及

16、預(yù)后推測(cè)  人們發(fā)現(xiàn)SIL-2R水平與腫瘤的治療效果密切相關(guān)，很多學(xué)者已開(kāi)始將SIL-2R的檢測(cè)作為腫瘤治療療效指標(biāo)之一。腫瘤患者經(jīng)放療、化療或手術(shù)及摘除瘤體后，當(dāng)治療有效血清SIL-2R水平會(huì)明顯下降，有的恢復(fù)正常水平16。        2.4.2  SIL-2R與原發(fā)性肝癌的免疫治療  IL-2與高親和力IL-2受體結(jié)合，使T細(xì)胞釋放各種淋巴因子，同時(shí)活化TAC基因，表達(dá)更多PSS分子，次種低親和力受體與IL-2結(jié)合不能使T細(xì)胞活化，從而趨向靜止。從IL-2作用途徑看，如果抑制或阻斷低親和力受體的表

17、達(dá)，促使高親和力受體生成，延長(zhǎng)IL-2的生物半衰期，則有可能提高肝癌的繼續(xù)治療效果?，F(xiàn)在應(yīng)用于腫瘤治療的與IL-2相關(guān)的方法有以下幾種：（1）IL-2R抗體的治療：有學(xué)者使用TAC單抗治療T細(xì)胞白血病，待到部分緩解，推測(cè)抗TAC單抗的治療作用可能是其與低親和力的SIL-2R結(jié)合，使IL-2易于和高親和力的MIL-2R結(jié)合同時(shí)打破了IL-2正反饋活化TAC基因的作用，T細(xì)胞不斷活化并釋放細(xì)胞因子。（2）CD3AK細(xì)胞的治療：用抗CD3單抗與經(jīng)絲裂霉素滅活的腫瘤細(xì)胞及IL-2共同培養(yǎng)成CDAK細(xì)胞，具有良好的體內(nèi)體外抗腫瘤作用17。CDAK的高親和力IL-2R表達(dá)增強(qiáng)，對(duì)IL-2的反應(yīng)增加，誘導(dǎo)產(chǎn)

18、生輔助性T細(xì)胞并釋放許多淋巴因子從而殺傷腫瘤。（3）聯(lián)合細(xì)胞因子治療：IL-2與TNF-合用，可明顯提高抗腫瘤作用。（4）IL-2基因轉(zhuǎn)導(dǎo)治療。但I(xiàn)L-2、SIL-2R與腫瘤發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系，尚需進(jìn)一步深入研究。        3  VEGF        3.1  VEGF的生物學(xué)特性  血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是相對(duì)分子量為3545×103的同源二聚體糖蛋白，人體內(nèi)可形成多種異構(gòu)體，VEGF16S為主要存在形式，

19、是生物學(xué)的主要成分17，VEGF與其受體（FLT-1和KDR）特異性結(jié)合后，發(fā)揮各種生物學(xué)功能，如促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖18、增加血管通透性19、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡信號(hào)的傳導(dǎo)路徑、對(duì)抗其凋亡過(guò)程等20。        VEGF是一種典型的外分泌蛋白，正常人體液中也含有低量的VEGF，但表達(dá)水平很低，一般不參與新生血管合成，僅維持正常的血管密度和通透性，缺氧缺血是調(diào)節(jié)VEGF的主要因素之一。        3.2  VEGF與原發(fā)性肝癌  腫瘤在血管前期無(wú)血

20、管活性，腫瘤生長(zhǎng)限于很小的直徑，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨著腫瘤迅速長(zhǎng)到臨界的細(xì)胞數(shù)值（107個(gè)）時(shí)，則啟動(dòng)了血管形成表型，產(chǎn)生強(qiáng)力的血管形成活性，進(jìn)入血管化期21。        肝細(xì)胞性肝癌是典型的高血管腫瘤，有研究表現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF作用最強(qiáng)、特異性最高的血管形成因素之一。Li等22用ELISA檢測(cè)血清中VEGF（SVEGF）的濃度，發(fā)現(xiàn)其在HCC組織中顯著高于良性肝病變的組織，并且其濃度在伴有門(mén)靜脈栓塞及包膜情況較差的HCC組織中顯著高于沒(méi)有門(mén)靜脈栓塞及包膜較好的HCC組織。     &

21、#160;  另有研究報(bào)道，VEGF、VEGFR在肝細(xì)胞肝癌中均呈高表達(dá)，分別為74%和62%，與肝硬化及正常肝組織表達(dá)相比差異有非常顯著性（P0.01），且VEGF與VEGFR的表達(dá)強(qiáng)度和表達(dá)率與肝癌的轉(zhuǎn)移和門(mén)靜脈栓塞形成呈正相關(guān)，與患者生存率呈負(fù)相關(guān)。        所以高SVEGF是HCC靜脈侵襲的預(yù)見(jiàn)因素可作為腫瘤預(yù)后及轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。        3.3  原發(fā)性肝癌TACE后VEGF的水平  TACE是目前公認(rèn)為對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌的安

22、全、有效、可反復(fù)的首選常規(guī)治療方法，它近期療效顯著，可使腫瘤細(xì)胞壞死，腫瘤縮小，癥狀緩解，但遠(yuǎn)期療效并不理想，除腫瘤未能控制外，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是主要原因。影響介入治療的病理分析顯示腫瘤血管形成和側(cè)支循環(huán)建立是重要因素23。        TACE是通過(guò)化療藥物殺滅瘤細(xì)胞以及碘化油栓塞滋養(yǎng)血管，阻斷血供使腫瘤細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng)，缺氧未抑殺瘤組織，從理論上講，HCC患者尚高表達(dá)VEGF24，說(shuō)明VEGF的主要來(lái)源是肝癌細(xì)胞，TACE術(shù)后腫瘤內(nèi)缺氧上調(diào)VEGF的表達(dá)，而大量肝癌細(xì)胞被殺滅又可使VEGF分泌下降24，故TACE術(shù)后影響VE

23、GF含量變化的兩種因素中何者為主，其分泌曲線(xiàn)到底是什么，目前尚不明了，由于VEGF在循環(huán)中半衰期極短（6min），故血清VEGF可能靈敏地反映腫瘤VEGF的情況。        有研究表明25，TACE術(shù)后1天VEGF明顯升高達(dá)峰值，表明此時(shí)腫瘤微環(huán)境缺氧明顯，上調(diào)VEGF表達(dá)占主導(dǎo)地位，術(shù)后3天血清VEGF逐步下降，可能由于腫瘤壞死超過(guò)90%，隨腫瘤細(xì)胞大量壞死及側(cè)支循環(huán)形成閉合細(xì)小血管的再通，緩解缺氧，使肝癌細(xì)胞分泌VEGF下降，近期療效滿(mǎn)意，15天左右，血清VEGF含量逐漸增加，原因主要是化療藥物被逐漸代謝和缺氧的改善，殘存癌細(xì)

24、胞開(kāi)始增殖，分泌VEGF的量開(kāi)始增多，之后如不進(jìn)行治療，則VEGF將持續(xù)升高。        TACE術(shù)后，血清VEGF的含量的變化，可獨(dú)立反映組織的缺氧情況，間接反映出腫瘤血管逐漸生成及以后侵襲、轉(zhuǎn)移的變化趨勢(shì)，是一種簡(jiǎn)易有效的生物指標(biāo)。        在實(shí)際工作中，可以依VEGF的分泌規(guī)律，在TACE術(shù)后選擇合適時(shí)機(jī)行抗腫瘤血管的治療，有望提高TACE的療效。        4  展望 

25、60;      血清TNF-、SIL-2R、VEGF三者結(jié)合以期用于HCC的診斷及TACE的療效判斷，且有望找出它們之間相關(guān)的確切機(jī)制。目前對(duì)TACE術(shù)后肝癌殘存灶生物學(xué)行為影響方面的研究?jī)H僅是開(kāi)始涉及，尚有許多問(wèn)題沒(méi)有解決，介入基因治療還有待進(jìn)一步發(fā)展。 參考文獻(xiàn)     1  Barnert CC JR，Curley SA. Ablative techniques for hepatocelluar carcinoma. Semin Oncol，2001，28:487-496.  

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