腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的研究進展(楊歡)

1、腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的研究進展楊歡 綜述 譚云波 審校摘要：本文介紹一期在腹腔鏡監(jiān)控下膽總管縫合術的適應證、縫合術式要點及優(yōu)缺點，以及膽總管切開與縫合技巧。關鍵詞：膽總管縫合術；特點；技巧膽總管結石的治療方法多種多樣，治療方式逐漸從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療過度與發(fā)展，隨著腹腔鏡和內鏡設備以及技術的不斷研發(fā)更新，微創(chuàng)治療正逐漸替代開腹治療成為膽總管結石的主導治療方式。目前，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為較成熟的外科技術。LCBDE具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、胃腸功能干擾少、康復快、住院時間短等優(yōu)點，是目前治

2、療膽石癥的主要方法。美國一項調查研究表明：大約45%的普通外科醫(yī)生在膽總管結石的手術治療上采用腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）治療。由于存在留置T管的相關并發(fā)癥的可能，許多學者開始探索能否于術后免除留置T管引流行一期縫合，近些年來取得可觀的進步，本文就LCBDE一期縫合的研究進展展開綜述。1 一期縫合術的適應證膽總管探查術后一期縫合術式的應用目前尚無統(tǒng)一標準，但是隨著目前微創(chuàng)技術的越來越成熟，越來越多的學者在條件適宜的情況下選擇一期縫合。國內學者田剛等4選擇的適應證為：具有腹腔鏡膽總管探查的手術指征；膽總管直徑一般應8mm；膽管結石主要位于肝外膽管，若同時伴有肝內膽管結石，應限于一、二級膽管內

3、數(shù)量少，無膽管狹窄者；膽總管下端Oddi擴約肌開合良好，通暢；沒有急性胰腺炎、急性膽管炎或黃疸，即使有也應相對較輕，或處于恢復期；能夠保證膽管結石的全部取凈。雖然標準尚有細微差別，但是膽總管結石取凈是重要的前提，同時為了避免因縫合膽總管時反復穿刺膽管壁，導致縫針處發(fā)生膽漏，要求在縫合是精確掌握好針距和邊距，需要術者必須具備熟練的腹腔鏡下操作技術。2 一期縫合術式要點及優(yōu)缺點術前嚴格把握手術適應癥，術中膽道鏡的應用，保證結石取凈、膽總管下端通暢，不致于影響一期縫合后膽總管的通暢，是保證手術安全的必要條件，因此在以上條件下膽道探查術后可直接一期縫合膽總管。但是為了擴展并且豐富膽管探查的價值，同時解

4、決膽總管下段的狹窄，進一步保證一期縫合的安全，目前腹腔鏡膽道探查一期縫合的新術式有：術前預置鼻膽管引流，術中膽總管切開一期縫合術；腹腔鏡膽總管探查膽道內支架引流一期縫合術，其中分為膽道支架內引流管引流及定期自行脫落J型膽道支架引流；負壓閉式引流，膽總管探查一期縫合術。以下對幾種術式進行分述。2.1術前鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術術式要點：術前一天行ERCP加ENBD術。應用十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性插管行膽道造影，證實結石無法取出或無法完全取出時，置入鼻膽管于右或左肝管，拔出內鏡再次經(jīng)鼻膽管造影檢查引流管的位置。次日手術打開膽總管前壁，并結合術中膽道鏡盡可能完全取出結石后，將鼻膽管位置

5、調整好后，直接采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。術式優(yōu)點：鼻膽管具有引流、支撐、降低膽道壓力的作用，并可彌補直接一期縫合的不足；保留了Oddi括約肌的功能；材料可靠并且容易獲得，技術要求不高；可顯著拓寬膽總管探查一期縫合的適應證。膽總管放置鼻膽管后，由于對Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁進入十二指腸，具有內引流的作用，減少了膽汁丟失所導致的電解質紊亂，有利于患者術后恢復。術后還可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，查看有無膽漏、殘余結石，根據(jù)病情拔除鼻膽管，無需行胃鏡拔除，住院時間縮短，痛苦較小。缺點：進行ERCP和留置鼻膽管的費用較高；鼻膽管的摩擦導致術后十二指腸乳頭水腫消失相對較慢，進食后，膽汁分泌

6、增加，膽管壓力升高，膽汁排泄相對受阻，造成腹部不適。鼻膽管較細，容易折疊，或被泥沙樣結石堵塞，術后應妥善護理、固定及沖洗；鼻膽管缺乏可靠的固定性，易發(fā)生移位和滑脫，不但會失去膽道減壓功能，還可能成為膽道異物而導致嚴重后果。2.2.1 腹腔鏡膽總管探查膽道內支架引流一期縫合術。術式要點：常規(guī)四孔法進腹后，解剖出膽囊管、膽總管及二者匯合部，夾閉膽囊管。經(jīng)細針穿刺證實后打開膽總管。膽總管內結石可經(jīng)擠、沖、鉗，或經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，所有結石均全部取出。取石結束，經(jīng)膽道鏡探查明確無殘留結石后，用膽道支架輸送器將膽道支架從膽總管切口置入膽總管下端，確認通過Oddi括約肌進入十二指腸后予以釋放。

7、4-0 Prolene線I期全層縫合膽總管切口后，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。術式優(yōu)點:膽道支架內引流管能有效的引流膽汁以及降低膽道壓力；代替膽總管T管引流，保持了膽道的完整性，更加符合人體正常的生理功能；防止T管引流帶來的電解質喪失，同時避免了膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥。內引流管可自行脫落，無需術后借助十二指腸鏡取出，釋放過程不需要導絲參與，有效防止腸道損傷。2.2.2 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術。術式要點：按膽囊切除3孔法或者4孔法進腹腔，于膽總管與膽囊管連接處縱行切開膽總管，經(jīng)劍突下10mm Trocar處置入膽道鏡，用取石籃取石。膽道鏡下明確結石已取凈

8、后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內插入導絲。由體外將支架的豬尾巴端套入導絲，用推送器向膽總管遠端推送，直到支架豬尾端進入十二指腸內，退出導絲和推送器?？晌站€從J型支架末端的可吸收線環(huán)穿過并與膽總管切口下角縫合打結固定，用吸收線連續(xù)或間斷縫合關閉膽總管切口。術式優(yōu)點:支架脫落時間比較固定，在保證膽總管縫合處基本愈合的情況下能盡早脫落排出體外，降低了支架在膽管內留存時間過長有致膽道感染及結石形成的風險；定期自行脫落J型膽道支架采用軟質富有彈性的醫(yī)用聚氨脂導管制成，組織相容性好且置入過程不會損傷膽道及腸管；自行脫落J形導管可在X線及B超下顯影，利于術中或術后了解導管位置及是否脫落排出。2.3 腹腔鏡膽

9、總管探查負壓閉式引流一期縫合術術式要點：同3孔法腹腔鏡膽囊切除術，先行LC術，之后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實后切開膽總管，于膽總管切開處垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纖維膽道鏡由此孔進入探查膽管，下段探至十二指腸，向上探查至肝內膽管，結石用取石籃取出。少數(shù)過大或嵌頓于膽管內較緊難于鏡下取出的結石，可降低腹壓，使膽總管盡量貼近腹壁，經(jīng)劍突下主操作孔用取石鉗或可旋性彎形鴨嘴鉗取石。取凈結石后利用膽道鏡沖洗膽道，觀察膽道有無狹窄及殘余結石、膽總管下段是否通暢。切開的膽總管用3-0無損傷縫線間斷縫合，針距2-3mm，術畢于Winslow孔處留置VSD。術式優(yōu)點：

10、引流管周圍為Vacuseal泡沫材料的包裹，擴大了引流面積及范圍。引流物經(jīng)泡沫材料的分割和塑形以后而被引出，不易堵塞引流管，同時因為采用硬質硅塑引流管，避免了高負壓吸引時導致引流管塌陷。VSD為主動引流，持續(xù)高負壓吸引為動力，負壓根據(jù)引流部位和引流目的的不同維持在60-80kPa，不僅可以提高引流效率，而且能加速組織消腫，更能有效地消滅死腔。由于薄膜粘貼密封，構成了細菌入侵的屏障，避免逆行感染。3 膽總管切開與縫合技巧膽總管探查一期縫合在對膽總管切口位置選擇及切口的縫合需要一定技巧。有研究資料統(tǒng)計，膽總管與膽囊管交界點上方約0.3cm、下方約0.8cm為無血管區(qū)，手術過程中盡量于此范圍內切開膽

11、總管，此法可減少出血，具體切開膽總管應根據(jù)膽管粗細、結石數(shù)量與位置靈活掌握。膽總管的切開長度約為1.0-1.5cm，平均切開長度為1.2cm。在決定切開膽總管時，向下用腹腔鏡尖刀鉤挑或電鉤輕靠膽總管凝開膽總管前壁，此法可避免損傷對側膽管壁，切口不要過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對狹窄?？p合膽總管采用4-0或5-0可吸收線，縫合膽總管壁時針距不應超過2mm，邊距為1-2mm，這樣可以使縫合更確切。有文獻顯示，連續(xù)鎖邊縫合可使縫合更確切。間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜使膽管漿膜化，可降低縫線反應導致的膽管狹窄、結石復發(fā)的風險。全層縫合膽管壁并使其漿膜化，能較好的減少術后膽漏的發(fā)生。4 結語膽

12、總管一期縫合術避免了留置T管的并發(fā)癥，同時保留了膽總管的完整性，實現(xiàn)了微創(chuàng)技術的真正意義與價值。為了能夠熟練、安全的完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術，必須要嚴格把握手術適應證，具備嫻熟的腹腔鏡操作技術。參考文獻1張楷，等.應用膽道內支架行腹腔鏡膽總管探查的可行性研究J.中華肝膽外科雜志，2006，12（1）：21-23.2霍景山，等.負壓閉式引流在腹腔鏡下膽道鏡膽管取石、膽總管一期縫合中的應用J.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9):863-864.3晁志濤，等.膽總管內置“支撐內引流管”一期縫合微創(chuàng)治療膽管結石J.中國普通外科雜志，2008，17(8):835-836.4蔣曉，等.腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術并膽道支架內引流的臨床體會J.腹腔鏡外科雜志，2009，14(2):126-129.5暨