食品委托加工備案登記表范本

1、食品委托加工備案登記表（范本）筑質(zhì)技監(jiān)食委備字 2011 ××號(hào)產(chǎn)品類別： 飲料桶裝飲用水類（其他飲用水） 委托加工產(chǎn)品名稱： “×××” 牌桶裝飲用水 委托方企業(yè)名稱： 貴州×××有限公司 （蓋章） 委托方聯(lián)系電話： 0851-××× 委托方聯(lián)系人： ××× 被委托方企業(yè)名稱： 貴陽云巖 ××× 水廠 （蓋章） 被委托方聯(lián)系電話： ××× 被委托方聯(lián)系人： ×××

2、申請(qǐng)日期： ×× 年 × 月 × 日 貴陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制填表說明1填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁。3企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4產(chǎn)品名稱按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的名稱填寫。5年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填寫。6登記表封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。7企業(yè)提交登記表時(shí)，應(yīng)按一式三份（委托雙方不同在本市的按一式四份，公章復(fù)印無效），同時(shí)提交以下材料： （一）委托方和被委托方的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

3、； （二）委托加工已實(shí)行生產(chǎn)許可證制度管理的食品的，需提供被委托方的生產(chǎn)許可證復(fù)印件；銷售方是流通環(huán)節(jié)的需提供流通許可證。 （三）委托加工食品的合同（協(xié)議）復(fù)印件（委托的產(chǎn)品應(yīng)明確到產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)等）； （四）委托加工產(chǎn)品的食品標(biāo)簽樣式原件。 （五）企業(yè)申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)攜帶所有復(fù)印件的原件以便確認(rèn)，同時(shí)復(fù)印件應(yīng)加蓋單位公章，提交的材料均應(yīng)使用A4紙。8本登記表用于委托加工備案登記。一、委托方企業(yè)基本情況企業(yè)名稱貴州×××有限公司住 所貴州省×××生產(chǎn)地址 貴州省 貴陽市 ×××（鎮(zhèn)) ××

4、;×路（街道） ××號(hào)郵政編碼550000電 話0851-××× 傳 真×××電子郵箱×××××組織機(jī)構(gòu)代 碼×××經(jīng)濟(jì)類型×××工商登記機(jī) 構(gòu)×××工商局營業(yè)執(zhí)照注 冊 號(hào)×××成立日期××年 × 月 × 日 經(jīng)營期限××年固定資產(chǎn)××萬元 注冊資

5、金××萬元  年總產(chǎn)值××萬元 年銷售額××萬元 年 繳 稅金 額××萬元 年 利 潤××萬元 法 定代 表 人××企 業(yè)負(fù) 責(zé) 人××質(zhì)量保證負(fù) 責(zé) 人 ××聯(lián) 系 人 ×× 從業(yè)人員總 數(shù)×個(gè)專業(yè)技術(shù)人 員 數(shù)×個(gè)生產(chǎn)許可證 編 號(hào)QS××生產(chǎn)許可證有效期×年×月 日獲證產(chǎn)品名 稱飲料

6、桶裝飲用水類（其他飲用水）二、被委托方企業(yè)基本情況企業(yè)名稱貴陽云巖 ××× 水廠住 所貴陽市云巖區(qū)×××生產(chǎn)地址 貴州省 貴陽市 ×××（區(qū)) ×××路（街道） ××號(hào)郵政編碼550000電 話0851-××× 傳 真×××電子郵箱×××組織機(jī)構(gòu)代 碼×××經(jīng)濟(jì)類型×××工商登記機(jī) 構(gòu)××

7、×工商局營業(yè)執(zhí)照注 冊 號(hào)×××成立日期××年 × 月 × 日 經(jīng)營期限××年固定資產(chǎn)×萬元 注冊資金×萬元  年總產(chǎn)值×萬元 年銷售額×萬元 年 繳 稅金 額×萬元 年 利 潤×萬元 法 定代 表 人××企 業(yè)負(fù) 責(zé) 人××質(zhì)量保證負(fù) 責(zé) 人 ××聯(lián) 系 人 ×× 從業(yè)人員總

8、數(shù)×個(gè)專業(yè)技術(shù)人 員 數(shù)×個(gè)生產(chǎn)許可證 編 號(hào)QS××生產(chǎn)許可證有效期×年×月 日獲證產(chǎn)品名 稱飲料桶裝飲用水類（其他飲用水）三、委托合同情況委托合同編號(hào)××合同期限××合同總產(chǎn)量××桶合同總產(chǎn)值××合同簽訂日期××合同生效日期××委托加工產(chǎn)品類別單元委托加工產(chǎn)品名稱及規(guī)格型號(hào)桶裝水“×××” 牌桶裝飲用水 18.9L（DB/434）本頁不夠填寫可另行附頁。四、委托加工產(chǎn)品的食品標(biāo)簽樣式標(biāo)簽粘貼在此處，并蓋騎縫章五、提交的文件資料目錄序號(hào)文件資料名稱頁數(shù)1營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件12生產(chǎn)許可證復(fù)印件13