呼氣末二氧化碳PETCO2監(jiān)測(cè)意義

1、【轉(zhuǎn)】呼氣末二氧化碳(PETC02 )監(jiān)測(cè)意義2011-05-01 11:52:42呼氣末二氧化碳(PETCO2 )監(jiān)測(cè)意義呼氣末二氧化碳(PETCO2 )作為一種較新的無(wú)創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)技術(shù)，已越來(lái)越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉的 監(jiān)護(hù)中，它具有高度的靈敏性，不僅可以監(jiān)測(cè)通氣也能反映循環(huán)功能和肺血流情況，目前已成為麻醉 監(jiān)測(cè)不可缺少的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。一、PETCO2 監(jiān)測(cè)的原理組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒?，在呼氣時(shí)排岀體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn) 量(VCO2 )和肺通氣量(VA )決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓(PETCO2 )即 PETCO2=VCO2X0.863/VA,0.863 是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓

2、力的常數(shù)。CO2 彌散能力很強(qiáng)，極易從肺毛細(xì) 血管進(jìn)入肺泡內(nèi)。肺泡和動(dòng)脈 CO2 完全平衡，最后呼岀的氣體應(yīng)為肺泡氣，正常人 PETCO2 PACO2 paCO2，但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣/肺血流(V/Q )及交流(Qs/Qt )的變化， PETCO2 就不能代表 paCO2。呼氣末二氧化碳的測(cè)定有紅外線(xiàn)法，質(zhì)譜儀法和比色法三種，臨床常 用的紅外線(xiàn)法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類(lèi)。二、PETCO2 波形及意義正常的 CO 2 波形一般可分四相四段：(1)1相：吸氣基線(xiàn)，應(yīng)處于零位，是呼氣的開(kāi)始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。(2 )相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無(wú)效腔的

3、混合氣。(3)皿相：二氧化碳曲線(xiàn)是水平或微向上傾斜，稱(chēng)呼氣平臺(tái)，為混合肺泡氣，平臺(tái)終點(diǎn)為呼氣末氣流，為 PETCO2 值。(4 )切相：吸氣下降支，二氧化碳曲線(xiàn)迅速而陡直下降至基線(xiàn)新鮮氣體進(jìn)入氣道。2、 呼氣末 CO2 的波形應(yīng)觀(guān)察以下 5 個(gè)方面：(1 )基線(xiàn)：吸入氣的 CO2 濃度，一般應(yīng)等于零。(2)高度：代表 PETCO2 濃度。(3)形態(tài)：正常 CO2 的波形與異常波形。(4 )頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率(5 )節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能3、 正常二氧化碳波形的定性指標(biāo)和定量指標(biāo)：(1)呼氣中出現(xiàn)二氧化碳：表示代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)循環(huán)后從肺排出。(2 )吸氣中無(wú)二氧

4、化碳：表示通氣環(huán)路功能正常，無(wú)重吸入。(3 )呼氣時(shí)二氧化碳上升和平臺(tái)波：快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足，而接近水平的 平臺(tái)波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。(4)PETCO2 為定量指標(biāo)，正常情況下應(yīng)稍低于 PETCO2 。4、 異常的 PETCO2 波形(1)呼氣中 CO2 消失說(shuō)明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏，麻醉時(shí)常由于技術(shù)性原因造成，如 氣管插管誤入食管，通氣環(huán)路接頭脫落，或因通氣障礙所致如呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ?，也可以見(jiàn)于心 跳停止。(2)吸氣中岀現(xiàn) CO2 有意識(shí)地進(jìn)行重吸入時(shí)， 吸入氣岀現(xiàn)CO2­是正?，F(xiàn)象(如 MaplesonD型裝置的 B

5、ain 環(huán)路），異常的或大量的岀現(xiàn)說(shuō)明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣關(guān)閉失靈。C02 吸收劑失效MaplesonD 系統(tǒng)新鮮氣流不足。（3）呼岀氣 PETCO2 波形異常：上升段延長(zhǎng)提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，肺泡平臺(tái)傾斜度增加，說(shuō)明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均。某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象，如潮氣量不足時(shí)，使用面罩，可看到不規(guī)則的或截錐形的波形；側(cè)臥位機(jī)械通氣時(shí)，肺泡 平臺(tái)呈駝峰狀，Bain 環(huán)路時(shí)可見(jiàn)慢頻率呼吸心源性起伏和“Bain 隆凸”波形。（4） PETCO2 偏差:當(dāng) PETCO2 接近 PACO2 逐漸升高，說(shuō)明肺泡通氣不足或進(jìn)入肺泡的CO2 增加，如

6、惡性高熱；PETCO2 逐漸下降，說(shuō)明存在過(guò)度通氣或循環(huán)系統(tǒng)的低排綜合征。PETCO2 逐漸下降，說(shuō)明因肺栓塞造成 CO2 輸送突然中斷。周健等5認(rèn)為：PETCO2 驟降是空氣栓塞的早期表現(xiàn)，可以 在循環(huán)系統(tǒng)岀現(xiàn)癥狀之前診斷空氣栓塞，在多普列超聲儀未能廣泛應(yīng)用的情況下，應(yīng)常規(guī)持續(xù)PETCO2 監(jiān)測(cè)。三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義（一）監(jiān)測(cè)通氣功能無(wú)明顯心肺疾病的患者 V/Q 比值正常。 一定程度上 PETCO2 可以反映 PaCO2。 正常 PETCO2 為 5%， 而 1%CO2約等于 11Kpa （ 7.5mmHg ），因此，PETCO2 為 5Kpa （38mmHg ）通氣功能有

7、改變 時(shí)，PETCO2 接近 PACO2和 PaCO2，故 PETCO2 逐漸增高是反映通氣不足，是非常迅速、敏感的 指標(biāo)，而特異性一般。當(dāng) PETCO2 與 PaCO2存在差值時(shí)，其敏感性和特異性下降，由于通氣不足的 臨床表現(xiàn)不敏感，也無(wú)特異性，故 PETCO2 波形的輔助診斷價(jià)值較高3。其多數(shù)由于 VT 設(shè)置偏小。 也可能是回路漏氣等原因。（二）維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機(jī)時(shí)，可根據(jù)PETCO2 來(lái)調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過(guò)度，造成高或低碳酸血癥。（三）確定氣管的位置目前公認(rèn)證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法有三種：1、肯定看到導(dǎo)管在聲門(mén)內(nèi)，2、看到 PETCO2的圖形

8、。臨床利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但使用不便，PETCO2 對(duì)于判斷導(dǎo)管位置迅速，直觀(guān)，非常敏感，特別是口腔手術(shù)經(jīng)鼻插管，冉啟華等利用PETCO2 波形導(dǎo)引指導(dǎo)，當(dāng)導(dǎo)管越接近聲門(mén)口時(shí)，波形會(huì)越明顯，以此來(lái)指導(dǎo)將導(dǎo)管插入聲門(mén)，如果導(dǎo)管插入食道，則不能觀(guān) 察到 PETCO2 波形， 所以 PETCO2 對(duì)導(dǎo)管誤入食管有較高的輔助診斷價(jià)值， 是證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)的 方法之一， 邢峰等 7 利用 PETCO2判斷氣管位置進(jìn)一步作了改進(jìn)，他們根據(jù)PETCO2 特異性不高，容易面罩下操作過(guò)度通氣致胃充氣膨脹，飲過(guò)含CO2 的飲料，服用抗酸藥等原因?qū)绗F(xiàn)假陽(yáng)性波形，因而采用按胸 PETCO2

9、 判斷導(dǎo)管位置，其價(jià)值在于：（1 ）波形直觀(guān)，有特征性、數(shù)值高，較手控通 氣后 PETCO2 更有助于迅速準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)管位置，（2）有助于判斷無(wú)通氣期間體內(nèi) CO2 蓄積情況， 尤其在插管時(shí)間較長(zhǎng)情況下，機(jī)體尚未缺氧，但已岀現(xiàn)CO2 蓄積，因此，在無(wú)通氣時(shí)間超過(guò) 90 秒后,應(yīng)終止插管操作，重新面罩給 02 通氣，所以 PETCO2 波形圖是指導(dǎo)經(jīng)鼻插管的基本原則。3、看到正常的順應(yīng)性環(huán)（PV 環(huán)），由此可以避免發(fā)生氣管導(dǎo)管誤入食管內(nèi)的錯(cuò)誤判斷。（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障如接頭脫落，回路漏氣，導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機(jī)械故障等，PETCO2 圖形在臨床上可以發(fā)生變化，呼吸環(huán)路接

10、頭脫落、回路漏氣常見(jiàn)于氣管導(dǎo)管與螺紋管之間的脫落，螺紋管與 麻醉機(jī)之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落，頭面部手術(shù)的操作容易造成接頭處脫落而觀(guān)察者往往由遮擋而難以發(fā)現(xiàn)，如作了 PETC02 監(jiān)測(cè)時(shí)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)二氧化碳波形消失，同時(shí)伴有氣管壓力驟然下 降。導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會(huì)發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時(shí)也會(huì)發(fā) 現(xiàn)氣道壓力猛增，這時(shí)只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安。如導(dǎo)管為部分梗阻表現(xiàn)為 PETCO2增高，同時(shí)伴有氣道壓力增高，壓力波形變尖，平臺(tái)降低，應(yīng)及時(shí)解除梗阻。吳衛(wèi)平等9認(rèn)為在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù) PETCO2 監(jiān)測(cè)優(yōu)于 SpO2，呼岀潮氣量等其他監(jiān)測(cè)方法，具有發(fā)

11、現(xiàn)氣管導(dǎo)管扭曲、 堵塞、脫管、導(dǎo)管移位、呼吸環(huán)路脫開(kāi)等呼吸道不暢更加及時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，因而對(duì)氣管插管全麻， 尤其是術(shù)中無(wú)呼岀氣潮氣量監(jiān)測(cè)；麻醉者遠(yuǎn)離病人頭部，氣管全麻術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理呼吸道不暢，維持病人呼吸道通暢、保障病人供 02 具有重要意義。（五）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除：（1 調(diào)節(jié)通氣量；（2）選擇最佳 PEEP 值，一般來(lái)說(shuō)最小 PETC02 值的 PEEP 為最佳 PEEP 值；（3） PETC02 為連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫 時(shí)停用，當(dāng)自主呼吸時(shí) Sp02 和 PETC02 保持正常，可以撤除呼吸機(jī)；應(yīng)注意異常的PETC02 存在,必要時(shí)應(yīng)用血?dú)鈱?duì)照。（六）監(jiān)測(cè)

12、體內(nèi) C02 產(chǎn)量的變化 靜脈注入大量 NaHCO2,PETCO2 顯著增高，是反映心輸岀量的指標(biāo)之一；重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使C02 產(chǎn)量增多；而且，PETC02迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標(biāo)。（七）了解肺泡無(wú)效腔量及肺血流量變化PaC02 為有血液灌注的肺泡的 PAC02、PETC02 為有通氣的 PaC02，若 PETC02 低于 PaC02， PETC02 增加或C02 波形上升呈斜形，說(shuō)明肺泡無(wú)效腔量增加及肺血流量減少，方偉武等11 報(bào)道側(cè)臥位時(shí)，不管是控制呼吸或自主呼吸都會(huì)發(fā)生無(wú)效腔的改變，此時(shí)上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足

13、，可增加無(wú)效腔。（八）監(jiān)測(cè)循環(huán)功能休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，C02 濃度迅速為零，C02 波形消失，PETC02消失和 PETC02 迅速下降持續(xù) 30 秒以上，表示心跳驟停，PETC02 作為復(fù)蘇急救時(shí)心前區(qū)擠壓是否 有效的重要的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而且判斷其預(yù)后價(jià)值更大，此時(shí)，PETC02 水平與心輸岀量為相應(yīng)變化。四、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)與不足臨床研究證實(shí)，PETC02 監(jiān)測(cè)是目前有重要價(jià)值的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)判斷病情的發(fā)展有現(xiàn)實(shí)意義。有 報(bào)道經(jīng)鼻氧管采樣測(cè)定的 PETC02 與 PaC02，呈正 相關(guān)關(guān)系，且該方法有許多的優(yōu)點(diǎn)：監(jiān)測(cè)清醒 病人自主呼吸時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管采樣測(cè) 定的 PE

14、TC02，并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結(jié)果，在 非封閉條件下 PETC02 亦能準(zhǔn)確評(píng)價(jià) PaC02，達(dá)到無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)肺功能通氣、換氣的目的?？捎?于非氣管插管的病人，特別是小兒，能連續(xù)監(jiān)測(cè)危重病人的 PETC02，可減少抽取動(dòng)脈 血的次數(shù)，減少病人的痛苦。不僅可以連續(xù)監(jiān)測(cè)肺通氣、換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。簡(jiǎn) 單易學(xué)，不需要特殊的技術(shù)。不足之處：嚴(yán)重心肺疾病、采樣管堵塞及呼吸頻率等均可影響PETC02 的測(cè)定。心肺嚴(yán)重疾病患者 V/Q 比例失調(diào)，Pa-ETC02 差值增大，經(jīng)鼻氧管采樣測(cè)定的 PETC02 不能作為通氣功能的判 斷指標(biāo)，需同時(shí)測(cè)定PaC02 作為參考。采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響 PETC02 的監(jiān)測(cè)結(jié)果。 若呼吸頻率太快，呼岀氣體不能在呼氣期完全排岀，同時(shí)C02 監(jiān)測(cè)儀來(lái)不及反應(yīng)，均可產(chǎn)生PETC02 的監(jiān)測(cè)誤差。