HSE全部記錄表(健康安全與環(huán)境管理體系)

1、健康、安全與環(huán)境管理體系記錄清單及表樣XX有限公司HSE記錄清單編號(hào)：序程序文件記錄名稱編號(hào)1危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制程序作業(yè)活動(dòng)危害分析記錄表安全檢查表危險(xiǎn)源調(diào)查及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表中、高度危險(xiǎn)源及其控制措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0101QPCCCL/HSEJLCX0102QPCCCL/HSEJLCX0103QPCCCL/HSEJLCX01042環(huán)境因素識(shí)別、評(píng)價(jià)控制程序環(huán)境因素調(diào)查登記表環(huán)境因素匯總評(píng)價(jià)表重要環(huán)境因素及控制措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0201QPCCCL/HSEJLCX0202QPCCCL/HSEJLCX0203法律、法規(guī)和其他要求控制程序3法律法規(guī)和

2、其他要求獲取渠道一覽表適用的法律法規(guī)和其他要求清單重要環(huán)境因素法規(guī)對(duì)照表QPCCCL/HSEJLCX0301QPCCCL/HSEJLCX0302QPCCCL/HSEJLCX03034目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案控制程序年度目標(biāo)、指標(biāo)分解表年度目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案一覽表管理方案目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案實(shí)施情況檢查表（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX0401QPCCCL/HSEJLCX0402QPCCCL/HSEJLCX04035能力、培訓(xùn)和意識(shí)控制程序HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表HSE年度培訓(xùn)計(jì)劃QPCCCL/HSEJLCX0501QPCCCL/HSEJLCX0502職工HSE培訓(xùn)情況登記表QPCCCL

3、/HSEJLCX-05-03會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表QPCCCL/HSEJLCX-05-04HSE培訓(xùn)考核記錄表QPCCCL/HSEJLCX-05-05HSE培訓(xùn)后取得的資格證書的記錄（不定格式和編號(hào)）員工培訓(xùn)檔案（不定格式和編號(hào)）與HSE管理相關(guān)的關(guān)鍵性崗位工作能力（不定格式和編號(hào)）評(píng)價(jià)報(bào)告培訓(xùn)效果評(píng)估表QPCCCL/HSEJLCX-05-06新員工安全教育卡QPCCCL/HSEJLCX-05-076協(xié)商和溝通控制程序信息交流單QPCCCL/HSEJLCX0601重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認(rèn)QPCCCL/HSEJLCX0602表職工代表名單職工代表大會(huì)會(huì)議記錄材料7文件控制程序受控文件清單QP

4、CCCL/HSEJLCX-07-01殳控義件發(fā)放范圍清單QPCCCL/HSEJLCX-07-02文件發(fā)放/回收登記表QPCCCL/HSEJLCX-07-03文件銷毀申請(qǐng)單QPCCCL/HSEJLCX-0704文件/記錄借閱復(fù)制登記表QPCCCL/HSEJLCX-07-05文件修改申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX-07-068設(shè)施完整性控制程序檢維修計(jì)劃（不定格式和編號(hào)）9承包方和供應(yīng)商對(duì)相關(guān)方環(huán)境和職業(yè)健康安全的要求（不定格式和編號(hào)）控制程序承包（租賃）合同（不定格式和編號(hào)）10危險(xiǎn)作業(yè)許可控制程序動(dòng)土作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX-10-01高空作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX-10

5、-02設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX-10-03臨時(shí)用電作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX-10-04準(zhǔn)許用火票QPCCCL/HSEJLCX-10-05施工用火申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX-10-06節(jié)日加班施工用火申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX-10-07機(jī)動(dòng)車輛準(zhǔn)入生產(chǎn)區(qū)作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX-10-08裝置、罐區(qū)停檢用火確認(rèn)表QPCCCL/HSEJLCX-10-09有限空間作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX-10-1011員，職業(yè)健康控制程序作業(yè)場(chǎng)所安全衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄（外來）（不定格式和編號(hào)）員工健康監(jiān)護(hù)體檢表（外來）（不定格式和編號(hào)）勞保用品

6、發(fā)放記錄QPCCCL/HSEJLCX-11-0112安全運(yùn)行控制程序特種作業(yè)人員管理臺(tái)帳QPCCCL/HSEJLCX1201安全檢查記錄QPCCCL/HSEJLCX1202壓力容器檢定記錄（外來）（不定格式和編號(hào)）壓力容器檔案（外來）（不定格式和編號(hào)）安全技術(shù)裝備臺(tái)帳（不定格式和編號(hào)）防雷、防靜電設(shè)施檢測(cè)記錄（外來）（不定格式和編號(hào)）特種設(shè)備檢定記錄（外來）（不定格式和編號(hào)）13消防安全控制程序安全檢查記錄QPCCCL/HSEJLCX1202消防重點(diǎn)平囿圖（不定格式和編號(hào)）消防設(shè)施配置臺(tái)帳QPCCCL/HSEJLCX130114交通安全管理控制程序駕駛員檔案QPCCCL/HSEJLCX1401

7、車輛技術(shù)檔案QPCCCL/HSEJLCX1402派車單QPCCCL/HSEJLCX140315危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理危險(xiǎn)化學(xué)品清單QPCCCL/HSEJLCX1501控制程序MSDS清單（外來）（不定格式和編號(hào)）危險(xiǎn)化學(xué)品使用臺(tái)帳QPCCCL/HSEJLCX1502危險(xiǎn)化學(xué)品米購申請(qǐng)單QPCCCL/HSEJLCX1503危險(xiǎn)化學(xué)品銷毀申請(qǐng)表（不定格式和編號(hào)）16環(huán)境保護(hù)控制程序隱患整改通知單QPCCCL/HSEJLCX2201廢棄物收集臺(tái)帳（不定格式和編號(hào)）廢棄物處置記錄QPCCCL/HSEJLCX160117能源資源管理控制程序能源資源消耗統(tǒng)計(jì)報(bào)表QPCCCL/HSEJLCX170118變更管理

8、控制程序變更申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX1801設(shè)備（工藝）變更申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX1802新設(shè)備或變更設(shè)備HSE審核項(xiàng)目表QPCCCL/HSEJLCX1803變更驗(yàn)收表QPCCCL/HSEJLCX1804項(xiàng)目變更實(shí)施計(jì)劃（不定格式和編號(hào)）19應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)應(yīng)急演練記錄QPCCCL/HSEJLCX1901控制程序應(yīng)急演練總結(jié)和評(píng)價(jià)報(bào)告（不定格式和編號(hào)）20績效測(cè)量和監(jiān)視控制程HSE監(jiān)測(cè)與測(cè)量計(jì)劃表QPCCCL/HSEJLCX2001序員工健康體檢報(bào)告（外來）（不定格式和編號(hào)）安全檢查記錄QPCCCL/HSEJLCX1202環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告單（外來）（不定格式和編號(hào)）壓力容器檢驗(yàn)

9、報(bào)告（外來）（不定格式和編號(hào)）安全閥檢驗(yàn)報(bào)告（外來）（不定格式和編號(hào)）防雷監(jiān)測(cè)報(bào)告（外來）（不定格式和編號(hào)）21合規(guī)性評(píng)價(jià)控制程序合規(guī)性評(píng)價(jià)報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX210122不符合、糾正措施和預(yù)隱患整改通知單QPCCCL/HSEJLCX2201防措施控制程序不符合報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX220223事故、事件報(bào)告、調(diào)查事故快報(bào)表QPCCCL/HSEJLCX2301和處理控制程序事故調(diào)查報(bào)告（不定格式和編號(hào)）24記錄控制程序HSE記錄清單QPCCCL/HSEJLCX240125內(nèi)部審核控制程序年度內(nèi)部審核計(jì)劃審核實(shí)施計(jì)劃審核檢查表不符合報(bào)告單會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表審核報(bào)告QPCCC

10、L/HSEJLCX2501QPCCCL/HSEJLCX2502QPCCCL/HSEJLCX2503QPCCCL/HSEJLCX2202QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX250426管理評(píng)審控制程序管理評(píng)審計(jì)劃管理評(píng)審報(bào)告管理評(píng)審會(huì)議記錄會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表QPCCCL/HSEJLCX2601QPCCCL/HSEJLCX2602QPCCCL/HSEJLCX2603QPCCCL/HSEJLCX05043QPCCCL/HSEJLCXH0101作業(yè)活動(dòng)危害分析記錄表作業(yè)活動(dòng)：區(qū)域/部位/設(shè)備：分析人員：一審核人：日期：年月日序號(hào)作業(yè)步驟危險(xiǎn)源或潛在事件可能產(chǎn)生的后果(事故)

11、現(xiàn)有控制措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)建議改正/控制措施后果的嚴(yán)重性(S)可能性及頻率(L)風(fēng)險(xiǎn)度(D)1作業(yè)前準(zhǔn)備2345作業(yè)(按過程、流程列出并分段)678910作業(yè)后清理11121314應(yīng)急15QPCCCL/HSEJLCXH0102安全檢查表部門：設(shè)備設(shè)施：區(qū)域：交叉作業(yè)：安全資格證：檢查人處審核人:日期:檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容存在的危險(xiǎn)源/產(chǎn)生的偏差產(chǎn)生的后果現(xiàn)有控制措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)建議改正/后果的嚴(yán)重性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險(xiǎn)度（D）需增補(bǔ)措施QPCCCL/HSEJLCXH0103危險(xiǎn)源調(diào)查及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表填報(bào)單位：填報(bào)人：審核人：序號(hào)作業(yè)活動(dòng)區(qū)域/部位/設(shè)備作業(yè)步驟崗位危險(xiǎn)源可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)

12、有措施風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)矩陣風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)需增補(bǔ)措施后果的嚴(yán)重性(S)可能性及頻次(L)風(fēng)險(xiǎn)度(D)QPCCCL/HSEJLCXH0104中、高度危險(xiǎn)源及其控制措施匯總表序號(hào)作業(yè)活動(dòng)區(qū)域/部位/設(shè)備危險(xiǎn)源涉及部門風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施7QPCCCL/HSE JL CXH 02 01環(huán)境因素調(diào)查登記表填報(bào)部門：填報(bào)人：日期:活動(dòng)/廣品/服務(wù)序號(hào)環(huán)境因素環(huán)境影響時(shí)態(tài)狀態(tài)控制現(xiàn)狀建議改進(jìn)措施（明確污染因子/物質(zhì)/組分）水體大氣固廢噪聲能源資源其他過去現(xiàn)在將來正常異常緊急12345678910111213141516#QPCCCL/HSEJLCA0202環(huán)境因素匯總評(píng)價(jià)表序號(hào)環(huán)境因素環(huán)境影響時(shí)態(tài)狀態(tài)存在主要的區(qū)域、部門或活

13、動(dòng)環(huán)境因素評(píng)價(jià)是否為重要環(huán)境因素直接判斷打分判斷1234ABCDE總分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCXH0203重要環(huán)境因素及控制措施匯總表編號(hào):序號(hào)重要環(huán)境因素環(huán)境影響分布部門控制措施12345678910111213151617189QPCCCL/HSE JL CX0302法律法規(guī)和其他要求獲取渠道一覽表序號(hào)單位名稱聯(lián)系人地址郵編電話網(wǎng)站傳真12345678910適用的法律、法規(guī)和其他要求清單匯總部門:匯總/更新日期:序號(hào)法律法規(guī)名稱頒布部門頒布日期執(zhí)行日期修訂日期獲取渠道適用條款適用部門備注#QPCCCL/HSEJLC0303重要環(huán)境因素法規(guī)對(duì)照

14、表編號(hào)：填寫部門：填寫人：填寫日期:類別重要環(huán)境因素法律法規(guī)名稱條例說明應(yīng)用狀況13QPCCCL/HSE JL CXH 04 01年度目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案一覽表序號(hào)中高度危險(xiǎn)源（重要環(huán)境因素）目標(biāo)指標(biāo)方法、措施現(xiàn)場(chǎng)完成時(shí)間責(zé)任部門資金負(fù)責(zé)人123456789101112131415編制日期:批準(zhǔn)日期:#QPCCCL/HSEJL CXH 0402管理方案編號(hào):中高度風(fēng)險(xiǎn)（重要環(huán)境因素）：依據(jù)法規(guī)：項(xiàng)目：起止日期目標(biāo)：資金責(zé)任部門：相關(guān)部門措施：123實(shí)施計(jì)劃步驟工作計(jì)劃責(zé)任部門責(zé)任人相關(guān)責(zé)任部門/人員啟動(dòng)日期完成日期預(yù)計(jì)資金檢查部門123456789說明：編制：審核：批準(zhǔn)：年月日15QPCCCL

15、/HSEJL CXH 0403目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案實(shí)施情況檢查表序號(hào):序號(hào)中高度風(fēng)險(xiǎn)（重要環(huán)境因素）目標(biāo)指標(biāo)方法、措施實(shí)施情況檢查人/日期檢查人:17QPCCCL/HSE JL CX0502HSEg訓(xùn)需求調(diào)查表序號(hào)培訓(xùn)內(nèi)容參加人數(shù)培訓(xùn)時(shí)數(shù)培訓(xùn)形式（內(nèi)訓(xùn)/外訓(xùn)）考核方式（筆試/實(shí)際操作/心得報(bào)告）備注填寫部門部門負(fù)責(zé)人填寫日期批準(zhǔn)/日期:HSE年度培訓(xùn)計(jì)劃編號(hào):序號(hào)培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容、要求責(zé)任部門責(zé)任人要求完成時(shí)間學(xué)時(shí)考核方式編制/日期:19QPCCCL/HSEJL CXH 0505職工HSE培訓(xùn)情況登記表時(shí)間年月日地點(diǎn)主持人記錄人參加人員（人數(shù)）課題內(nèi)容摘要會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表序號(hào):會(huì)議（培訓(xùn)）類別

16、管理評(píng)審口內(nèi)部審核（首/末）口培訓(xùn)班口其他：會(huì)議（培訓(xùn)）名稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)人（教師）序號(hào)姓名單位（部門）序號(hào)姓名單位（部門）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040備注HSE培訓(xùn)考核記錄表編號(hào)：?jiǎn)挝唬禾顖?bào)單位（蓋章）姓名工種成績出勤情況備注遲到早退溜號(hào)缺勤培訓(xùn)效果評(píng)估表序號(hào):培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)教師培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)教材培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目設(shè)定分值評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)說明或不滿意之處培訓(xùn)準(zhǔn)備10培訓(xùn)時(shí)間的合理性10培訓(xùn)內(nèi)容和形式10培訓(xùn)設(shè)施10培訓(xùn)老師的素質(zhì)與教學(xué)能力10培訓(xùn)教材10培訓(xùn)后的考核成績2

17、0培訓(xùn)對(duì)員工工作的幫助20其他補(bǔ)充事宜：評(píng)價(jià)總分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)人員部門職務(wù)評(píng)價(jià)人員部門職務(wù)針對(duì)評(píng)價(jià)中的問題采取的相應(yīng)措施：（注：評(píng)價(jià)總分?jǐn)?shù)70時(shí)，綜合辦必須采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并將措施填寫在本欄目中）編制/日期批準(zhǔn)/日期新員工安全教育卡編號(hào):部門工種姓名年齡三級(jí)安全教育內(nèi)容公司級(jí)安全教育1、國家勞動(dòng)保護(hù)和環(huán)境保護(hù)相關(guān)的法律法規(guī)；2、公司HSE管理體系，包括手冊(cè)、程序文件和管理規(guī)定；3、常見事故和應(yīng)急處理；4、安全技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)、消防知識(shí)、職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)和石油方面基本知識(shí)。教育時(shí)間：年月日教育人：受教育人：部門（車間）級(jí)安全教育1、本部門（車間）的工作特點(diǎn)、應(yīng)注意事項(xiàng)；2、本部門（車間）的危險(xiǎn)因素和環(huán)境

18、因素、要害部位和設(shè)備設(shè)施情況；3、本部門（車間）安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)管理職責(zé)和要求；4、本部門（車間）安全規(guī)章制度；5、正確使用勞保用品；教育時(shí)間：年月日教育人：受教育人：工段（班組）級(jí)安全教育1、本工段（班組）的危險(xiǎn)因素、環(huán)境因素的控制和預(yù)防；2、本工段（班組）的危險(xiǎn)區(qū)域及事故的防護(hù)措施；3、本工段（班組）安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)職責(zé)和相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書（或操作規(guī)程）；4、本工段（班組）的安全技術(shù)操作規(guī)程、操作方法及崗位安全注意事項(xiàng)；教育時(shí)間：年月日教育人：受教育人：說明：1、公司級(jí)安全教育由安全環(huán)?？平M織并實(shí)施；部門（車間）級(jí)安全教育由各個(gè)部門（車間）實(shí)施;班組級(jí)安全教育由各部門組織實(shí)施。2、各級(jí)教育

19、完成后，必須由各級(jí)教育人簽字，受教育人理解后簽字。3、此卡由安全環(huán)?？票９?。23QPCCCL/HSEJL CXH 0601信息交流單相關(guān)方接待部門父流力式交流時(shí)間交流內(nèi)容：簽名：年月日被報(bào)送部門/人主管部門/人處理意見：簽名：年月日備注：編號(hào):編制:審核:批準(zhǔn):25QPCCCL/HSEJL CXH 0602重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認(rèn)表填寫部門：填寫人:序號(hào)重要環(huán)境因素信息交流的內(nèi)容與何相美方有美是否交流決定不交流的理由決定者決定交流后的交流力式實(shí)際交流時(shí)間具體的交流對(duì)象交流后的效果#QPCCCL/HSE JL CX 07 01受控文件清單序號(hào):序號(hào)文件名稱文件編號(hào)版本數(shù)量備注1.2.3.

20、4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.編制/日期:27QPCCCL/HSE JL CX0702文件發(fā)放范圍清單序號(hào)：1序號(hào)文件名稱文件編號(hào)發(fā)放號(hào)、發(fā)放部門及份數(shù)12345文件管理員:29QPCCCL/HSE JL CX0703文件發(fā)放/回收登記表部門:序號(hào)文件名稱發(fā)放號(hào)版本N犬態(tài)發(fā)放記錄回收記錄部門簽收日期簽回日期33編號(hào):文件名稱銷毀原因:所在部門意見:文件管理部門意見:管理者代表意見:文件銷毀申請(qǐng)單填報(bào)日期:編號(hào)版本/狀態(tài)申請(qǐng)人:簽名:簽名:簽名:份數(shù)日期:日期:日期:日期:文件/記錄借閱復(fù)制登記表編號(hào):序號(hào)文件名稱版本借閱/復(fù)制時(shí)間借閱、復(fù)制

21、份數(shù)借閱/復(fù)制人簽名歸還日期QPCCCL/HSE JL CX070635文件名稱文件修改申請(qǐng)表編號(hào):編號(hào)版本更改位置及原由:更改后內(nèi)容:受此影響引起的其他更改文件名稱:申請(qǐng)人：日期:所在部門意見:簽名：日期:審批領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：日期:QPCCCL/HSE JL CX10 0137動(dòng)土作業(yè)票提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎?編號(hào):工程名稱施工單位及作業(yè)看護(hù)人申作業(yè)內(nèi)容請(qǐng)欄施工地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間年月日起年月曰止安全措施：1()2()3()4()5()6()7()8()9()10()安全補(bǔ)充措施：措施欄施工單位負(fù)責(zé)人：現(xiàn)場(chǎng)施工員：破土作業(yè)安全措施1.保護(hù)地下電力和通訊電纜。2.保護(hù)地下工藝管線。3

22、.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要設(shè)置圍欄、警示牌、夜間燈。4.落實(shí)人員的進(jìn)出品和撤離保護(hù)措施。5.占用道路須辦理斷路手續(xù)。6.進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。7.備用可燃（有毒）氣體檢測(cè)儀。8.臨時(shí)用電線路、設(shè)備符合安全要求，裝漏電保護(hù)器。9.施工淤泥及時(shí)清走，恢復(fù)原貌，并以所轄區(qū)域生產(chǎn)單位驗(yàn)收。10.其它措施。作業(yè)位置平面坐標(biāo)圖審電氣部門：工2部門：消防部門：通訊部門：其它部門：核單位年月日年月日年月日年月日年月日審施工管理部門：動(dòng)土作業(yè)管理部門：安全管理部門：批單位年月日年月日年月日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分別由隱蔽設(shè)施主管部門留存、施工單位持執(zhí)動(dòng)土作業(yè)票填寫說明1、動(dòng)土作業(yè)實(shí)行工作票管理制度，動(dòng)土前應(yīng)辦理“動(dòng)土作業(yè)票

23、”；2、動(dòng)土作業(yè)要由施工單位填寫，送生產(chǎn)技術(shù)科審批。在裝置界區(qū)內(nèi)的動(dòng)土作業(yè)，動(dòng)土作業(yè)的周圍作業(yè)環(huán)境由裝置負(fù)責(zé)人確認(rèn)，并提出安全措施，報(bào)生產(chǎn)技術(shù)科審批；3、動(dòng)土作業(yè)票一式兩聯(lián)，第一聯(lián)生產(chǎn)技術(shù)科存留，第二聯(lián)交動(dòng)土作業(yè)施工單位執(zhí)行；4、填寫說明：（1）申請(qǐng)單位：需要?jiǎng)油磷鳂I(yè)的單位；（2）施工單位：承擔(dān)動(dòng)土作業(yè)的單位；（3）施工方法：在“人工”、“機(jī)械”兩項(xiàng)中進(jìn)行選擇，確定的劃“，”；（4）施工地點(diǎn)深度范圍：明確動(dòng)土作業(yè)地點(diǎn)的坐標(biāo)、長度、寬度、深度并附簡(jiǎn)圖；（5）安全措施：甲方安全要求：需要?jiǎng)油磷鳂I(yè)單位的安全要求；乙方安全要求：動(dòng)土作業(yè)施工方的安全要求；（6）審核意見：裝置負(fù)責(zé)人：動(dòng)土作業(yè)所在部門的負(fù)

24、責(zé)人；隱蔽設(shè)施管理部門：電氣、工藝、消防、通訊等部門分別對(duì)所管的隱蔽設(shè)施簽署意見；（7）審批意見：施工管理部門：生產(chǎn)技術(shù)科；動(dòng)土作業(yè)管理部門：生產(chǎn)技術(shù)科；安全管理部門：安全環(huán)?？?。作作業(yè)業(yè)單位地占八、QPCCCL/HSEJLCX1002高處作業(yè)票作業(yè)內(nèi)容作業(yè)級(jí)別f）（特殊）作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)起至年月日時(shí)止采取的安全措施要（，）否（X）作業(yè)人員情況姓名性別年齡身體狀況本人簽字監(jiān)護(hù)人意見（簽字）1、系安全帶2、帶安全帽補(bǔ)充安全措施3、工具袋14、設(shè)防護(hù)欄25、設(shè)防護(hù)網(wǎng)會(huì)簽意見：簽字：年月日6、配監(jiān)護(hù)人7、安全應(yīng)急通道8、通訊工具作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月

25、日作業(yè)所在單位負(fù)責(zé)人：簽字：年月日公司領(lǐng)導(dǎo)：簽字：年月日提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎？編號(hào)：注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分別由安全環(huán)?？?、作業(yè)單位留存、作業(yè)人持執(zhí)高處作業(yè)票填寫說明高處作業(yè)票填寫說明1、 高處作業(yè)票由作業(yè)單位（外來承包商及各分、子公司的維修等部門）現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人填寫，提出安全措施并組織落實(shí)，經(jīng)作業(yè)單位安全監(jiān)督（或安全負(fù)責(zé)人）現(xiàn)場(chǎng)檢查合格后，審批簽字后方可進(jìn)行高處作業(yè)。2、 高處作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)由安全環(huán)?？啤⒌诙?lián)由作業(yè)單位留存，第三聯(lián)由作業(yè)人持執(zhí)。3、填寫說明：（1）作業(yè)單位：實(shí)施高處作業(yè)的單位；（2）作業(yè)地點(diǎn)：指實(shí)施高處作業(yè)的具體部位；（3）作業(yè)內(nèi)容：高處作業(yè)的內(nèi)容；

26、（4）作業(yè)級(jí)別：在確認(rèn)的上面劃“，”；（5）作業(yè)時(shí)間：連續(xù)作業(yè)不超過24小時(shí)，間斷作業(yè)不超過3天；（6）采取的安全措施：確認(rèn)的劃未確認(rèn)的劃“X”，補(bǔ)充的填寫在補(bǔ)充安全措施欄中；（7）作業(yè)人員情況：有作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫，健康情況健康劃“，”，特殊高處作業(yè)要附作業(yè)人體檢報(bào)告，在簽字欄內(nèi)由作業(yè)人簽字；（8）會(huì)簽意見：進(jìn)行特殊高處作業(yè)，作業(yè)前施工單位要制成作業(yè)方案，辦理高處作業(yè)票，并經(jīng)施工地點(diǎn)所在公司主管領(lǐng)導(dǎo)會(huì)簽意見，由施工單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)；（9）作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見：由實(shí)施高處作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人填寫并簽字；（10）作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人意見：由實(shí)施高處作業(yè)的負(fù)責(zé)人（主任或隊(duì)長，或則作業(yè)單位的安全監(jiān)督）填寫并

27、簽字；（11）編號(hào)：由高處作業(yè)的單位編號(hào)。41QPCCCL/HSE JL CX 10 03設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、檢修記錄）編號(hào):提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎?委托車間:檢修單位檢修部位（位號(hào)）檢修。寸安全措施檢修工種修時(shí)間年月日時(shí)生產(chǎn)工藝安全措施（甲方提出措施并組織落實(shí)）提出確認(rèn)檢修安全措施（甲、乙方提出措施，乙方組織落實(shí)）出提認(rèn)確檢修主要內(nèi)容及技術(shù)要求委托人簽字：時(shí)間：1、物料用氮?dú)狻⒄羝?、水置換排凈1、搭架子、設(shè)置作業(yè)平臺(tái)2、壓力降至常壓或MPa以下2、作業(yè)面上下層之間隔離3、溫度降至40c以下3、作業(yè)部位局部屏蔽，與環(huán)境隔離4、電氣設(shè)備停電，有防誤送電措施4、

28、人員作業(yè)穿戴防護(hù)具5、設(shè)備管道連通閥關(guān)閉，檢測(cè)不漏5、人員高空作業(yè)系安全帶6、設(shè)備管道連通處共處隔斷6、作業(yè)區(qū)拉警繩、設(shè)置警示標(biāo)牌風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別7、檢修部位測(cè)爆分析合格7、作業(yè)處備水帶條，滅火器具物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙凍傷火災(zāi)高處墜落8、檢修處物料油污處理干凈8、現(xiàn)場(chǎng)增加照明處9、關(guān)閉射源9、作業(yè)部位通風(fēng)，增加空氣流通10、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)監(jiān)護(hù)人10、戴空氣呼吸器，長管過濾面具泄漏氣體爆炸鍋爐爆炸容器爆炸中毒窒息坍塌射線傷害其它傷害11、辦理用火、進(jìn)有限空間、臨時(shí)用電工作票11、補(bǔ)充條款：12、工藝危害評(píng)價(jià)欄事故或危害分析：補(bǔ)充條款：13、收見驗(yàn)意竣工時(shí)間年月日時(shí)原因分析：檢修記錄評(píng)

29、價(jià)人員簽字：月日作業(yè)危害評(píng)價(jià)欄事故或危害分析：原因分析：評(píng)價(jià)人員簽字：年月日裝置負(fù)責(zé)人簽字：年月日時(shí)檢修負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字：年月日時(shí)檢修人員簽字：年月日時(shí)裝置工藝、設(shè)備人員驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)機(jī)動(dòng)設(shè)備、工程部門驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)注：此作業(yè)票一式四聯(lián)，分別由生產(chǎn)設(shè)備部門持執(zhí)、安全環(huán)保部門持執(zhí)、委托車間、罐區(qū)持執(zhí)、施工檢修單位持執(zhí)43設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、檢修記錄）填寫說明1、設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)工作票一式四聯(lián)，第一聯(lián)由生產(chǎn)技術(shù)科持有，第二聯(lián)由安全環(huán)?？瞥钟?，第三聯(lián)由委托車間持有，第四聯(lián)由檢修單位持有。2、設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)工作票由委托車間負(fù)責(zé)人填寫。并對(duì)工藝過程可能產(chǎn)生危害進(jìn)行識(shí)別，針對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)提出相應(yīng)生產(chǎn)工藝削減風(fēng)險(xiǎn)措施并組織落實(shí)，分別在作業(yè)票的相應(yīng)欄內(nèi)簽字（欄內(nèi)提出措施不能滿足時(shí)可在空格內(nèi)補(bǔ)充）。3、檢修單位根據(jù)維修所在單位提出的維修內(nèi)容和要求及存在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)維修作業(yè)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，提出削減風(fēng)險(xiǎn)措施并組織落實(shí)（欄內(nèi)提出措施不能滿足時(shí)可在空格內(nèi)補(bǔ)充）4、安全措施欄提出的畫“，”，不提出的畫“X”，確認(rèn)欄落實(shí)的畫沒有落實(shí)的畫“X”。安全措施欄不能出現(xiàn)空格。5、檢修結(jié)束后由甲乙雙方有關(guān)人員共同對(duì)維修情況進(jìn)行驗(yàn)證，確認(rèn)無誤后進(jìn)行試驗(yàn)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，雙方共同在“驗(yàn)收意見”欄內(nèi)簽字。6、此票作為中、小修檢修記