黃芪在《金匱要略》中的方證與運(yùn)用

1、黃英在金匱要略中的方證與運(yùn)用沖逆、頭項(xiàng)強(qiáng)急，胸前缺盆處亦有凝結(jié)者，水氣從胸上 聚于頭項(xiàng)，肌膚不潤而失于淖澤，甚則肌膚甲錯(cuò)，月奏理不 固 此乃陽氣未盛，正氣未達(dá)皮膚，升降失司，表虛下衰，屬桂 枝加黃英湯證。此證宜用循（捫）診法，以審肌膚。然肌膚之診非文辭所能 盡言，只以手捫之，便可了然于心中。古云：“循尺膚之滑澀，審肌肉之堅(jiān)脆?！奔创酥^也。簡而言之，以手掌平按于肌膚，從胸至腹，輕循數(shù)遍，便可察肌 膚正氣之興衰。肌膚濕潤充實(shí)者，則為正氣旺盛，肌膚干澀 粗糙者， 則為月奏理不固。尤以胸肺間隱隱有水氣者，則有 脹滿之證，水氣由此上犯，從肩背頸項(xiàng)至頭部受邪，或在肩 背發(fā)為酒刺樣細(xì)疹。大凡用心診察此類病

2、證，驗(yàn)之?dāng)?shù)人，便可斷判正氣盛衰虛實(shí)矣。而參以脈診，察衛(wèi)氣之強(qiáng)弱，益且詳盡。丹溪所謂：“肥白而多汗者，宜黃英，黑瘦者慎用”之說；為其一偏之得，不可盡信之。黑瘦肥白皆應(yīng)據(jù)皮膚有無水氣。且自汗，盜汗皆由正氣勞傷而致，雖皆可以黃英治療，然非 僅去其水氣，但以助正氣補(bǔ)勞損，使其旺于肌表為主。故表 氣和而汗自止，肌膚實(shí)而水自去。何以只去皮膚之水而主以 黃英乎？金匱要略云：“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)”。黃汗之病，因于表虛。兩脛冷，為陽虛于下。大凡表虛者， 則沖氣上逆，氣逆則下部自冷，此為內(nèi)因。即令發(fā)熱，并非 外因之邪，此病以汗從歷節(jié)出，故屬歷節(jié)病。屬者，屬下之 意，以示并非正證。歷節(jié)乃歷節(jié)疼痛

3、而黃汗出之病名，其詳 論略。“食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。”“又”即“再”。食事已而汗出，又常常入暮而煩躁，寐中 盜汗出。此乃勞氣使然。盜汗即睡眠中出汗。勞氣與前述榮 衛(wèi)俱勞之“勞”意同。正氣者，衛(wèi)外固護(hù)肌膚，氣血津液迥流行于體內(nèi)，而不外泄 于腠理。勞者，即正氣疲勞，失其守護(hù)之功。不可誤認(rèn)為心 氣之勞。暮而汗出者，蓋由熱所致，虛熱之汗，多出于午后至日暮。且盜汗乃寐中出汗，故放于暮字下?！叭艉钩鲆眩窗l(fā)熱，久久其身必甲錯(cuò)，發(fā)熱不已者，必生 惡瘡?！狈舶l(fā)熱汗出而解者，為其常，今汗已出，反發(fā)熱者為其變， 故曰“反”。然則發(fā)熱并非表證，因氣血郁滯所致。氣血郁 則正氣受損。此熱，此汗久不止者，

4、津液枯竭，其身必甲錯(cuò)， 甲錯(cuò)即肌膚如鮫皮狀。發(fā)熱不止乃氣血郁而不得散，故必發(fā) 惡瘡癰膿?！叭羯碇?，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛。 若未汗前身重，汗出已輒輕者，其身重乃因肌表水郁所致。 此證久久不止，必身瞤動(dòng)，瞤即肌膚跳動(dòng)，此乃水氣入經(jīng)、 沖逆之候； 若身瞤動(dòng)時(shí)， 每發(fā)胸痛者， 其瞤為水氣沖逆所致， 故同時(shí)氣上沖胸。身瞤動(dòng)之下以“即”字銜接，乃瞤與痛間 緊接之謂也。此句稍見虛候，較前句所述，加重一等。 又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀。 劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加 黃芪湯主之。 ”此段為承前四段， 為論又重一等之劇證， 故上接以 “又” 宇。

5、“腰以上必汗出，下身無汗。 ”與前述“兩脛自冷”相對， 無下部冷而汗出之象，足見比腰以脛冷更深一層。馳者，松 馳也。腰髖者，樞機(jī)也。如馳而痛，此因瘀水兼郁熱所致。 “如有物在皮中狀”為麻痹之狀。循按肌膚，皮中似有物相 隔，非自身感覺。此乃瘀水聚于腰部，下部陽氣虛少之故。 “劇者不能食”乃因沖逆勢劇，胸中窒塞，故不能食。所謂 “不能”，即欲食不能，并非 無食欲。金匱要略曰： “身腫而冷，如固痹狀，胸中窒，不能食， 反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。 ”此與前述“胸中痛” 相 較， 其證又重一層。身疼重亦因瘀水及郁熱所致， 與前述“身重” 對應(yīng)，煩躁者， 與前述“暮盜汗”相應(yīng)，例所謂“暮躁”是也。盜汗

6、乃眠中 汗出，尚未至煩躁。 可知今之煩躁， 亦更深一層。 例所謂 “暮 躁不得眠”即此之謂也。小便不利為氣不下降所致。 上述兼有表證，且汗出者，名為真黃汗病。而其治法，調(diào)和 營衛(wèi)， 散郁行滯、 疏達(dá)氣血， 沖氣自平， 故施以桂枝湯原方。 更加黃芪以固表氣，實(shí)腠理。陽氣旺于肌膚，則沖氣自降， 腠理固密，則瘀水暢流，小便通利，諸證悉愈。案：黃芪二 兩，外臺(tái) 作五兩為是，今從而改之。 案：原文謂胸中痛，劇者不能食，為黃汗。此與胸中窒而不 能食，食則聚痛，暮躁不得眠相同。與傷寒論梔子豉湯 證 “發(fā)汗吐下后， ”虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心 中懊儂?！?及“煩熱而胸中窒” 、“心中結(jié)痛”證相同。

7、黃汗因其汗而致煩熱、 胸中窒及胸中痛， 隱含梔子鼓湯之證。 且后世醫(yī)家有云： “若與黃芪令人胸滿。如丹溪曰：黃芪補(bǔ) 氣，若面黑形實(shí)者服之，令人胸滿。黃芪質(zhì)地輕浮，雖能助 正氣以達(dá)肌表，若胸中之郁不解，則其氣升騰，留聚胸中， 蘊(yùn)積不散， 是以致胸滿或納呆， 故此醫(yī)者不唯知其補(bǔ)氣之功， 且須能避其害而用之。隨其見證 ,于黃芪方中合梔子豉湯與之，縱令黑瘦多氣之人， 亦無妨礙，此系友人延生堂發(fā)明，余屢用屢驗(yàn)。因不敢獨(dú)擅 其美，故并記于此，以饗同道，以欲叨延生堂之嘉貺云爾。 黃芪桂枝五物湯 黃芪桂枝五物湯，治血痹身體麻木不仁。其方乃桂枝加黃芪 湯中去甘草增生姜而成。 余就其加減考其方意，所謂血痹不仁，勞

8、氣使然。與桂枝加 黃芪湯相較，無全身急迫癥狀，如發(fā)熱煩躁、汗出身痛等急 迫之證，故去甘草，因其陰陽微而抑遏于內(nèi)，其抑遏者，不 在下焦， 而在中上二焦之間。胃內(nèi)寒飲，故加生姜。生姜 能祛寒散水，以開胃口而升騰陽氣，助桂枝黃芪白芍之力、 通達(dá)周身、宣暢腠理，血脈因之活潑流動(dòng)則麻痹不仁之證， 隨之而愈。此乃桂枝黃芪之力，不可不知。方極云： “桂枝加黃芪湯證，不急迫兩嘔者竊， ”竊以為 僅就此方，并非從其主證所論。此證雖有桂枝，但無沖逆之 證，麻痹不仁屬外證，當(dāng)無發(fā)嘔，所以加生姜者，并非以嘔 為據(jù)。金匱要略曰： “血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小 緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。 ”

9、 血痹者，血脈澀滯而麻痹也。此所以血脈澀，乃陽氣不得宣 暢。若陽氣不暢，則陰氣乘虛而犯，故見身冷、手足厥逆等 證。 今雖血痹，然陰氣亦微，故曰陰陽俱微。 或曰：“此句是舉脈證。 ”然依傍例證之，則非為特舉脈證。 若是言脈證，必冠以“脈”字 ,則“陰陽”之上脫“脈”字可 知。 但以陰陽二氣俱微解，其意尤為明了。 又案：“寸口關(guān)上微， 、尺中小緊”九字，并非正文，乃注文 誤入正文， 若不然則屬叔和所加。 古人舉脈， 但為辨其疑似， 皆概而言之，不細(xì)辨寸、關(guān)、尺。依他例可知。風(fēng)痹以正氣虛弱，邪氣侵入，麻痹不仁而得名。血痹，非外 來邪氣所干，但因正氣疲勞而血脈不行，故曰“如風(fēng)痹狀” 此其二者所不同也。

10、金匱要略本證與虛勞并論，推知?jiǎng)?氣便為此意。黃芪桂枝苦酒湯黃芪桂枝苦酒湯治黃汗、身腫、發(fā)熱汗出之證。此方以黃芪為主，佐以桂芍，并以苦酒煮之。與相黃芪桂枝 五物湯相較，去生姜、大棗而加苦酒。證見身腫汗出，以其 水盛于肌表，正氣不足，故以黃芪為主。發(fā)熱汗出雖同于桂 枝加黃芪湯證，其所不同者，黃汗猶如黃柏汁，可資鑒別。 此蓋血脈郁結(jié)，熱氣內(nèi)蒸而成黃汗。案：黃汗、黃疸其病各異，黃汗之汗色黃而染衣，黃疸乃一 身面目悉黃，故曰發(fā)黃。黃汗因表虛郁熱，黃疸因飲食、女 勞，其因各不相同，詳見金匱要略。金匱要略曰：“黃汗之為病，身體腫、發(fā)熱、汗出而渴。 狀如風(fēng)水，汗粘衣，色正黃如柏汁，脈自沉，宜黃罠桂枝苦酒湯主之

11、”。身體腫者，因于肌表瘀水多而正氣衰，故本方重用黃芪。 發(fā)熱者，血?dú)庥魷?。因發(fā)熱故汗出，因汗出而致渴。故 曰：“發(fā)熱汗出而渴”。風(fēng)水者，身腫、脈浮、汗出，其狀相似，故曰“狀如風(fēng)水” 然風(fēng)水其汗不黃， 其脈不沉。 風(fēng)水乃感外邪而發(fā)， 故脈偏浮 因舉汗色、脈象以辨其疑似。 此證因陽氣不暢，故雖發(fā)熱但見脈沉，所謂“自沉”為自身 之脈證，并非別因所致。案：前后問答之文，系后人補(bǔ)入，故刪之。以上二方， 皆源于桂枝加黃芪湯， 一者有汗出， 一者無汗出 然而皆以勞氣為病因，故無須假汗出與否而別之。其肌膚診 法，當(dāng)依照前例。防己黃芪湯 防己黃芪湯治水在皮膚如腫，或身盡腫之證。 此方雖以防己為君，黃芪、白術(shù)

12、為臣，然其伍黃芩，至關(guān)緊 要。蓋黃芪能補(bǔ)氣行水故也，以其無須解郁滯、和氣血，故 不伍桂芍。診表虛水氣之法， 病家肌膚肥白， 捫之其肉虛軟， 松馳無力 此屬肌膚之表正氣不足，水濕泛濫之候。雖非水腫，以其表 虛，當(dāng)有水氣。此證，不拘男女老幼皆可患之，但多發(fā)于室女待字之年（二 十歲前后 ）。卒然肥胖，沖逆氣盛，兩頰潮紅、經(jīng)水短少，情 志郁悶，發(fā)于此病。此肥胖之病，雖似發(fā)育所致，然其實(shí)屬于表虛，不可以為佳 象。醫(yī)者若見經(jīng)水不利，而誤投通經(jīng)破血之劑，非但無功， 反招禍至。又，曾記一男子患痼冷數(shù)年，夏月亦身著厚衣，遍服溫?zé)嶂?劑，略無療效。迄京師，雖延名醫(yī)診治，然亦無效。一醫(yī)深 思之 后而投此方，一月許，

13、宿疾豁然痊愈。金匱要略曰： “風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪 湯主之?！?脈浮、汗出、惡風(fēng)，此系外感之證。身重乃肌表有濕之候。 此方非發(fā)散風(fēng)邪之劑，專實(shí)肌表，利水氣，自小便而出，則 與濕氣相挾之風(fēng)邪，不治自去。又案 :此證汗出，因風(fēng)而致，故汗之有無，非屬必然。 又，此方亦可治風(fēng)水。然治濕之意為多，風(fēng)濕與水濕之辨， 已如前述。防己茯苓湯 防己茯苓湯治皮水，病四肢腫而沖逆肉瞤之證。 此亦屬正氣不達(dá)肌表而腫滿，加之水氣沖逆而肉瞤，茯苓為 方中之主藥，故為君。防己、黃芪、桂枝、甘草相伍為佐， 以宣正氣，降沖氣，而利水氣。或曰：“腫滿堅(jiān)硬而循之不潤澤，猶革囊盛水，扎緊口、外 而干燥堅(jiān)滿， 此屬陽氣脫

14、。 或體內(nèi)雖水分充足， 但不達(dá)肌表， 皮膚干皺，亦屬陽氣脫， 多至不治。用此方，或加附子云云。金匱要略曰： “皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四 肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。 ”聶聶： 微動(dòng)之貌， 蠕蠕跳動(dòng)， 即肉瞤之狀。 此正氣不達(dá)肌膚，則水氣泛濫于肌表，故名皮水。聶聶而動(dòng)，水氣入經(jīng)沖逆所 致。皆為表虛水盛之候。以上二方，黃芪雖非主藥，但去表 水之功皆在于黃芪，是以列于黃芪諸劑之下，隸屬于前述諸 證，讀者遍覽之，可得其旨。 附： 桂枝加黃芪湯（依金匱補(bǔ)入。 ）桂枝（三兩）芍藥（三兩）甘草（二兩）生姜（三兩）大棗 （十二枚）黃芪（二兩）上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾，飲熱粥一 升余，以助藥力，溫復(fù)服微汗，若不汗更服。 黃芪桂枝五物湯（依金匱補(bǔ)入）黃芪（三兩）芍藥（三兩）桂枝（三兩）生姜（六兩）大棗 （十二枚）上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。一方有 人參。黃芪芍藥桂枝苦酒湯（依金匱補(bǔ)入） 黃芪（五兩）芍藥（三兩）桂枝（三兩） 上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，溫服一升， 當(dāng)心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。 方以美酒醯