慢性粒細(xì)胞白血病中醫(yī)證治研究進(jìn)展

1、慢性粒細(xì)胞白血病中醫(yī)證治研究進(jìn)展         慢性粒細(xì)胞白血病(以下簡稱“慢?！?是一種起源于骨髓多能造血干細(xì)胞水平的惡性克隆性增殖性疾病。中醫(yī)雖無“慢?！辈∶?，但據(jù)其在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的倦怠乏力、心悸氣短、自汗、盜汗、食納減少、消瘦、出血及肝脾腫大等臨床癥狀，可歸屬“虛勞”、“血證”、“癥積”等范疇，現(xiàn)根據(jù)近10年文獻(xiàn)資料，對本病中醫(yī)藥研究綜述如下。 1病因病機(jī) 1.1病因認(rèn)識 周氏等認(rèn)為慢粒成因有如下幾個方面：一是情志不調(diào)，氣滯血瘀；二是飲食不節(jié)，內(nèi)生痰瘀；三是起居失常，邪毒侵襲1。其他醫(yī)家對其病因也作了

2、多種論述，然歸納起來主要有如下幾個方面：先天之因。父母身體孱弱，精血不旺，根底不堅。酒色勞倦、七情、飲食所傷，精氣虧損，積久而成。邪毒（包括瘟毒）入血傷髓，正虛邪戀，氣弱陽衰，或外感纏綿不愈，正氣持久不復(fù)。境遇艱難，情志抑郁，氣血虧損，積漸成勞。藥誤、醫(yī)誤等。 1.2病機(jī)探討 2證候類型 周氏等根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢粒的臨床分期，從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，也將其分為：穩(wěn)定期：為邪盛正實期，此期邪氣盛，而正氣不虛，患者一般情況較好，治宜速攻；加速期：為毒邪壅盛期，此期正氣漸衰，而邪氣更甚，患者病情較重，治宜攻補(bǔ)兼施；急變期：為毒盛正衰期，此期正氣大虛，而邪氣實甚，病情嚴(yán)重，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪1。吳氏以癥

3、狀穩(wěn)定或變化進(jìn)行分證。穩(wěn)定期一般為正氣雖虛而邪趨平伏；急變或慢粒癥狀尚未得到有效控制期，一般與熱毒入侵營血有關(guān)；慢粒繼發(fā)感染或急變期以熱毒內(nèi)盛，氣營兩燔為主8。孫氏按病機(jī)變化，分氣血兩傷、氣衰精傷、氣衰痰火、肝風(fēng)熱毒4種證候類型18。司徒氏主張將慢粒分為“實證”與“虛證”兩類，實證多以火盛氣逆、血熱妄行為主；虛證則氣不統(tǒng)攝或虛火妄動為要19。亦有人將慢粒定為“本虛標(biāo)實證”，并認(rèn)為虛、毒、瘀交互作用決定其證候變化4，20。汪氏將其歸為“氣滯血瘀、氣虛血熱”二證13。陶氏據(jù)臨床表現(xiàn)，將其分為：癥瘕、肝腎陰虛、氣血雙虧三證9。吳氏從慢粒因腎臟虛衰，精髓內(nèi)虧，復(fù)感疫毒之邪所致的認(rèn)識出發(fā)，將其歸為“勞熱

4、證”8。張氏提出慢粒屬伏氣溫病范疇，并指出其特點(diǎn)有三：一是起病即見里證；二是伏氣溫病見效慢；三是伏氣溫病往往里虛證明顯12。趙氏認(rèn)為，慢粒證候在于骨髓熱毒，由骨髓延及血分而致血分熱毒，并主張只宜涼血解毒，大忌溫補(bǔ)17。馬氏認(rèn)為，慢粒屬腎中陰陽失調(diào)，相火妄動，而不應(yīng)拘于“虛”、“實”之爭7。在證候變化過程中，又可出現(xiàn)陰陽失衡、邪毒深伏；陽熱成邪、氣陰兩傷；邪正相搏、積于脅下；正虛邪進(jìn)、氣耗血虧；邪盛正衰，熱極動血等諸型20。 3施治研究 1辨證論治配合化療 吳氏等根據(jù)慢粒熱毒內(nèi)熾，正氣虛弱之病機(jī)，采用消補(bǔ)并進(jìn)治則，以補(bǔ)益氣血、清熱涼血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等法治療。對衄血及血色素偏低，主張治療的著

5、眼點(diǎn)應(yīng)放在祛邪，其次才是扶正。因為慢粒的病機(jī)主要是邪毒內(nèi)擾所致，非一般正氣虧虛，故用補(bǔ)血藥無濟(jì)于事。急變傾向或急變期應(yīng)加用化療。并認(rèn)為中醫(yī)藥治療與西藥比，雖然緩解較慢，但在整個治療過程中不會出現(xiàn)血象過低，白細(xì)胞能夠恢復(fù)至正常，骨髓緩解而無抑制。另則骨髓緩解后服用益氣養(yǎng)陰藥能延長緩解時間8。司徒氏主張應(yīng)用活血化瘀為主要治則，并進(jìn)行臨證辨證加減治療。認(rèn)為活血化瘀中草藥能改善臨床癥狀，減輕出血，糾正貧血，增強(qiáng)免疫力，控制感染，提高療效19。馬氏主張以瀉相火、調(diào)陰陽為治療根本，以慢粒不同發(fā)展階段病機(jī)演變情況，分以下五種情況：本病初始或亞臨床階段，因癥狀不著，不需辨證，可針對其發(fā)病機(jī)制予瀉相火、調(diào)陰陽，

6、以期盡早消除惡性克隆細(xì)胞或誘導(dǎo)其向正常分化；慢性期治以益氣養(yǎng)陰扶正、瀉火解毒祛邪為法；慢性期以巨脾為主，或經(jīng)治療后脾臟縮小不理想而易發(fā)生脾栓塞者，治宜活血散結(jié)、解毒消癥；加速         期有急變傾向宜益氣養(yǎng)血、祛邪抑癌；發(fā)生急變或轉(zhuǎn)為骨髓纖維化，易繼發(fā)感染、出血等致命性并發(fā)癥，治當(dāng)固護(hù)元?dú)?，清熱解毒，涼血止?0。鄧氏等治慢粒急變，誘導(dǎo)緩解期以解毒抗癌、攻邪為主，在化療間隙期及鞏固維持階段則以益氣補(bǔ)腎扶正為主，同時配合化療方案，與單純化療比較提高了臨床緩解率，并能明顯延長部分患者生存期16。麻氏提出白血病經(jīng)化

7、療達(dá)完全緩解后進(jìn)入微小殘留白血病（MRL）階段，以正虛為主，表現(xiàn)以“邪去正衰”、“氣陰兩虛”為特點(diǎn)，因而扶正培本，重建及恢復(fù)MRL患者免疫功能。以黃芪、黨參、女貞子、枸杞子等為主的中藥近期能增加放化療的敏感性，長期使用可提高機(jī)體免疫功能，提高巨噬細(xì)胞吞噬活性，提高T4(輔助性T)比值，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，延長患者生存期，提高生存質(zhì)量1。王氏等用扶正抑癌沖劑（炙黃芪、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、生地、何首烏等）取得較好療效。研究表明：該藥使DNA指數(shù)及非整倍體率顯著下降或恢復(fù)正常，消除或減少Ph陽性細(xì)胞克隆，并能使bcr/abl融合基因轉(zhuǎn)陰21。 2辨病論治配合化療 在辨證論治基礎(chǔ)上，在對有效方劑主要成

8、分或有效藥物的成分提取研究方面，取得了一些進(jìn)展。1977年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所成功地從中藥青黛中提取分離了化學(xué)結(jié)構(gòu)清楚的靛玉紅，隨后又人工合成了異靛甲。全國50多家醫(yī)院對314例慢粒患者用靛玉紅治療，緩解率為59.8%，有效率87.26%。此后，該單位又對其進(jìn)行了長達(dá)11年的系統(tǒng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)靛玉紅治慢粒生存期為31.5個月，完全緩解者平均生存期 已超過6年，最長達(dá)130個月。維持治療及長期服用未見骨髓受抑及全血細(xì)胞減少，皮膚色素沉著，女性停經(jīng)、不育等化療毒副作用，亦未見誘發(fā)第二腫瘤22。陶氏采用扶正與祛邪相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，在辨證論治基礎(chǔ)上加用抗癌中草藥，同時輔以化療。辨證論治

9、分為氣血兩虛型：補(bǔ)益氣血，佐清熱解毒；肝腎陰虛型：滋陰清熱解毒；癥瘕型：活血化瘀、清熱解毒。共治療80例，11例患者存活期均超過7年。其中7.5年1例，810年6例，11年2例，1112年3例，14年1例10。 3單方驗方治療 除辨證論治外，驗方或單味中草藥有效成分提取物（如青黛）與常用化療藥物交替或配合應(yīng)用，中西藥協(xié)同作用，序貫治療，減少了化療藥總量及給藥時間，從而降低了化療相關(guān)并發(fā)癥，毒副作用，降低了死亡率，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢。有人運(yùn)用清熱解毒、活血化瘀之梅花點(diǎn)舌丹治療慢粒，近期療效好，對初發(fā)及復(fù)發(fā)均有較好療效，有效率81%。治療期間副作用與感染少見，并對白血病浸潤癥狀及治療前合并感染亦

10、有明顯治療效果。陳氏用大黃蟲丸治療慢粒取得良好療效，16例病人50%達(dá)到完全緩解，部分緩解者37.5%，總緩解率87.5%，無論縮脾程度或速度，與單純化療相比，具有非常顯著差異。此外該藥對周圍血和骨髓中幼稚細(xì)胞似乎具有一定抑制作用23。趙氏選用升降散，隨證加入涼血化瘀，疏利三焦、清熱解毒之品，取得較好療效17。張氏主張治療慢粒當(dāng)從伏氣溫病論治，須先攻其邪，慎勿早用補(bǔ)劑。攻邪用清營泄熱、涼血解毒之犀角地黃湯12。唐氏等報道益氣養(yǎng)陰解毒方配合化療，能使患者生存期延長，6例生存期皆在7年以上，其中超過10年2例，超過16.5年1例?？梢?，益氣養(yǎng)陰解毒法是否與消滅白血病微小殘留病灶有關(guān)，值得探索24。

11、黃氏等以清熱解毒，扶正補(bǔ)虛，理氣導(dǎo)滯之碧玉柴胡湯配合化療治療慢粒加速期，緩解率100%，其中61%患者長期存活。此外，化療期的骨髓抑制可用中藥緩解25。汪氏以清熱祛瘀之清肝化瘀湯配合化療治療慢粒加速期，16例經(jīng)治療，10例進(jìn)入慢性期，2例部分緩解，2例無效，加速期完全緩解率80%11。 4中藥抗慢粒實驗研究 陳氏等以青黃散治療慢粒，并對患者骨髓細(xì)胞進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，在白細(xì)胞驟降時期，幼稚細(xì)胞發(fā)生大量變性壞死，主要以核溶解、核固縮、核破碎及混合性為特征，表明青黃散治療慢粒的療效與其能促使白血病細(xì)胞變性壞死的藥理作用有關(guān)26。近年研究表明，益氣藥能增強(qiáng)人體免疫力，清熱解毒藥及活血化瘀藥有一定抗

12、白血病細(xì)胞的作用2。因此，許多作者應(yīng)用近幾十年迅速發(fā)展起的體外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，開展對單味中草藥提取物或有效方劑抗白血病的藥敏試驗。肖氏從苦參中提取苦參堿，并經(jīng)實驗證實其對外周血多向造血祖細(xì)胞(CFU-MiX)集落產(chǎn)率有顯著抑制作用，抑制率達(dá)76%。并且發(fā)現(xiàn)苦參堿對不同證型慢粒抑制效果相一致27。陸氏等研究證實：半夏各炮制品總生物堿能破壞K562細(xì)胞，抑制其增殖，而對正常細(xì)胞則完全沒有抑制作用28。另有作者通過體外實驗證實，苦參煎液、茯苓素具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)白血病細(xì)胞向正常方向分化的作用29,30。近年來，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)，研究單味中草藥有效成分提取物或有效方劑，尤其是活血化瘀，清熱解毒藥物對白血病

13、細(xì)胞作用，取得了一些成效，是未來中藥抗白血病研究方向之一。 4存在問題與展望 1病因病機(jī)問題 慢粒病機(jī)轉(zhuǎn)化復(fù)雜多變。通過臨床實踐，我們認(rèn)為對于慢粒本質(zhì)的把握存在以下需要解決的問題：慢粒自發(fā)生至終末期，在整個病程中穩(wěn)定期、加速期、急變期各期病機(jī)實質(zhì)如何，有待進(jìn)一步進(jìn)行深入研究；正虛在3期之中屬氣、血、陰、陽等諸虛中何種類型，五臟中何臟虛損以及虛損性質(zhì)有待進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗證；慢粒由穩(wěn)定期向加速期、急變期進(jìn)展過程中，氣、血、陰、陽相互之間有何內(nèi)在聯(lián)系、或變化規(guī)律應(yīng)進(jìn)一步考察。 2證候類型問題 在慢粒辨證施治過程中，眾多作者根據(jù)各自觀察到的臨床證候，分別提出了證候類型，并用以指導(dǎo)臨床治療，但仍存在以下

14、問題需待解決：缺乏大宗臨床病例的系統(tǒng)總結(jié)、觀察與驗證；慢粒慢性期、加速期、急變期分別表現(xiàn)為何種證型目前尚無定論；慢粒由慢性期向加速期，進(jìn)而向急變期轉(zhuǎn)化過程中，其證型變化有何規(guī)律，有待研究；正因為慢粒是以虛、毒、 瘀3個病理環(huán)節(jié)為中心，其臨床表現(xiàn)變異性較大，往往在疾病轉(zhuǎn)化過程中，受多種因素影響，增加了病機(jī)演變的復(fù)雜性。因此，對于疾病內(nèi)在本質(zhì)以及必然證候規(guī)律必須通過大量臨床觀察總結(jié)才能證明。 3 臨床治療與實驗研究 臨床眾家根據(jù)各自辨證標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行分型論治，以單方驗方、中西醫(yī)結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合等治療方法。臨床實踐證明，對改善慢粒患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，提高緩解率起到了一定作用。但在延長慢

15、粒生存期，延緩或阻止急變的發(fā)生，消除Ph細(xì)胞克隆等方面尚未取得突破性進(jìn)展，這將是我們今后研究的重點(diǎn)。 參考文獻(xiàn) 1鄧成珊,周靄祥當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1997.38,164,415,425 2陳信義淺談血液病的辨病與辨證用藥中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1989,(6):4445 3焦中華實用中醫(yī)血液病學(xué)山東:青島出版社,1989.294 4何建平,嚴(yán)婉英碧玉柴胡湯治療慢性粒細(xì)胞性白血病37例報告貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,18(3)：2829 5尤建良中醫(yī)藥在白血病治療中的運(yùn)用江蘇中醫(yī),1992,(1):810 6盧傳堅,黎漢津沈炎南教授治療慢粒經(jīng)驗簡介新中醫(yī),1992,(4):1

16、315 7馬明試論白血病發(fā)病機(jī)制為相火妄動中醫(yī)藥信息,1993,(4):34 8吳頌康,史亦謙慢性粒細(xì)胞白血病的治療和體會浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,10(1):18 9陶淑春,王志恒,周連云中西醫(yī)結(jié)合治療慢性粒細(xì)胞性白血病存活七年以上四例 遼寧中醫(yī)雜志,1989,(3):2122 10陶淑春辨證治療         慢性粒細(xì)胞性白血病存活7年以上11例觀察中醫(yī)函授通訊,1997,(4):34 11陶淑春,王志恒,周連云中西醫(yī)結(jié)合治療慢性粒細(xì)胞性白血病40例遼寧中醫(yī)雜志,1992,(8):3435 12張家駿運(yùn)用犀

17、角地黃湯治愈疑難病舉隅實用中西醫(yī)結(jié)合雜志,1995,8(4):254255 13汪學(xué)友,吳正翔小劑量HA方案配合清肝化瘀湯治療慢性粒細(xì)胞性白血病加速期20例.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1996,16(11):685 14肖詩鷹祖國醫(yī)學(xué)對慢性粒細(xì)胞白血病的認(rèn)識及治療概況中國中醫(yī)藥學(xué)報,1990,(3):1213 15肖詩鷹中醫(yī)對慢性粒細(xì)胞白血病的認(rèn)識及治療概況江西中醫(yī)藥,1992,23(6):5556 16鄧成珊,周靄祥,彭登慧慢性粒細(xì)胞性白血病急性變14例治療小結(jié)成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1984,（4）:1617 17彭建中趙紹琴運(yùn)用升降散治療血液病的經(jīng)驗浙江中醫(yī)雜志,1994,（8）:338 18孫秉華

18、,孫昶孫秉華研究員對白血病的認(rèn)識和治療經(jīng)驗成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1990,13(2):910 19司徒志堅活血化瘀法在臨床的應(yīng)用新中醫(yī),1995,4:59 20馬明慢性粒細(xì)胞白血病證治探討浙江中醫(yī)雜志,1996,（3）:123124 21王乙忠,周靄祥,王志平,等扶正抑癌沖劑配合化療治療微小殘留白血病的臨床與實驗研究中醫(yī)雜志,1996,37(9):535 22錢林生靛玉紅治療57例慢性粒細(xì)胞白血病長期療效的觀察中華血液學(xué)雜志,1991,12(3):125126 23陳兆孝以大黃蟲丸為主治療慢性粒細(xì)胞性白血病中西醫(yī)結(jié)合雜志,1988,8(8):500 24唐由君,顧振東,李琰,等馬利蘭合中藥延長慢性粒細(xì)胞白血病患者生存期浙江中醫(yī)雜志，1989,(5):209210 25黃天福,張嶺,郭乃讓中西醫(yī)結(jié)合治療慢性粒細(xì)胞白血病中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1996,24(2):5253 26陳志偉,周靄祥,傅湘琦青黃散