患者病情評(píng)估制度

1、患者評(píng)估管理制度為保障醫(yī)療質(zhì)量， 使患者得到客觀科學(xué)的評(píng)估及合理、 有效的治 療， 特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。一、目的 :保障患者從入院到出院全程診療中， 能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀、 科學(xué) 的 病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)做出科學(xué)的診療和護(hù) 理計(jì) 劃。二、評(píng)估人資質(zhì)、評(píng)估對(duì)象及時(shí)限 :對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。醫(yī)師對(duì)接診的每位患者均須進(jìn)行病情評(píng)估，一般患者入院 24 小時(shí)內(nèi) 進(jìn) 行評(píng)估，急危重患者立即評(píng)估。醫(yī)師在入院記錄、首次病程中記錄，護(hù)士在患者入院護(hù)理評(píng)估報(bào)中記錄。病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、 體格檢查、 輔助檢查結(jié)果等途徑， 根 據(jù) 疾病的診療標(biāo)

2、準(zhǔn)，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情 嚴(yán)重 程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評(píng)估用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。三、對(duì)患者者的評(píng)估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個(gè)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中， 患者評(píng) 估 的重點(diǎn)范圍包括但不限于 : 門診評(píng)估、住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng) 估、 手術(shù)后評(píng)估、麻醉前評(píng)估、麻醉后評(píng)估、疑難危重病人評(píng)估、 住院患 者再評(píng)估，病情變化時(shí)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、出院前評(píng)估。四、患者病情評(píng)估的操作規(guī)程與程序-醫(yī)師對(duì)門診患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)， 嚴(yán)格按照評(píng)估結(jié)果擬定全面的診 療 方案，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的患者安排在 門診 治療。假設(shè)患者拒絕住院治療，醫(yī)師必須做好必要的知情告 知，詳細(xì) 告知患者可能

3、面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并由患者或其近親屬簽字。入院患者初評(píng)估 : 對(duì)于新入院患者，值班或經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)對(duì) 患 者病情進(jìn)行首次準(zhǔn)確全面的評(píng)估， 做出正確的診斯， 并依據(jù)疾病 診治、 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)制定出合理、有效的診療方案、護(hù)理方案， 并告知患 者或者其委托人，并按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求，在規(guī)定的時(shí) 展內(nèi)完成首 次病程記錄、入院記錄的書寫，新入院患者在首次病程 中進(jìn)行首次病 情評(píng)估及在入院記錄中進(jìn)行病例分型并記錄。人院后 首次主治醫(yī)師查 房和 72 小時(shí)內(nèi)副主任 主任 醫(yī)師查房時(shí)要對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并對(duì)診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)， 將病情評(píng)估結(jié)果記 錄于病程記錄中。 首程書寫要求 : 患者評(píng)估的結(jié)果需有“病

4、情評(píng)估 四個(gè)字明確表達(dá)， 急危重癥患者：要有病情評(píng)估量化表重點(diǎn)科室:ICU、新生兒科、 產(chǎn)科 。住院患者再評(píng)估 : 對(duì)入院后發(fā)生病重、 病情變化等特殊情況的患 者， 主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示， 與上級(jí)醫(yī)師或科主任共同再 次評(píng)估，必要時(shí)申請(qǐng)會(huì)診、病例討論，再集體評(píng)估。對(duì)本院不能治 療或治療效果不能肯定的、對(duì)應(yīng)用新的診療效果不能肯定的，均應(yīng)及時(shí)與家屬溝通、協(xié)商確定治療方案，并做好必要的知情告知。住院超過(guò) 30 天的患者， 15 天或 31 天再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情再評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次住院的原因、再次手術(shù)的原因及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)科

5、病歷必須在轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入記錄記錄中對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng) 估， 轉(zhuǎn)入后上級(jí)醫(yī)師需進(jìn)行再次評(píng)估并記錄在病程記錄中。手術(shù)前 麻醉科、手術(shù)科室 對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求在 術(shù) 前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉前訪視記錄中表達(dá)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，填 寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同道照 “手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度規(guī)定的流程。實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口 清潔程 度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)前一天 由主管醫(yī) 師根器患者病情及輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估， 并將評(píng)估結(jié) 果記載在術(shù)前小節(jié)中。手術(shù)后第一日要對(duì)患者進(jìn)行病情 評(píng)估，并在病 程記錄中完整記錄，麻醉前、麻醉后麻醉師均需對(duì)病 人進(jìn)行評(píng)

6、估，并 按要求書寫麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄。對(duì)于急、 危重癥患者實(shí)行病情危重程度評(píng)估， 根據(jù)患者病情變化 及 時(shí)評(píng)估，調(diào)整治療方案，組織會(huì)診、搶救等。出院前評(píng)估。 一般患者出院前一天、 自動(dòng)出院當(dāng)天， 上級(jí)醫(yī)師對(duì) 患 者病情恢復(fù)情況進(jìn)行全面評(píng)估。患者出院時(shí)，主管醫(yī)師、護(hù)士應(yīng) 對(duì)患 者全面評(píng)估，提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)。五、實(shí)行入院患者病情評(píng)估分級(jí)管理，具體標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容如下 :A 型:一般病例 凡病種單純，病情穩(wěn)定 包括診斷明確，病情 穩(wěn) 定的腫瘤患者 、無(wú)其他合并癥的一般住院病例。B 型 : 普通急癥病例 凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn) 定、 無(wú)其他合并癥的病例。C 型 :復(fù)雜疑難重癥病例 凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥 ; 病 情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。D 型 : 危重病例 凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中 樞神 經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者， 往往期間隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 的病例。六、醫(yī)務(wù)人員除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確確科學(xué)的評(píng)估， 還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況、 經(jīng)濟(jì)支付能力進(jìn)行客觀 評(píng) 估，全面了解患者的心理、經(jīng)濟(jì)狀況