新生兒腦室內(nèi)出血的腦血流動(dòng)力學(xué)研究

1、    新生兒腦室內(nèi)出血的腦血流動(dòng)力學(xué)研究        【摘要】目的探討新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)的發(fā)生機(jī)理及腦血流動(dòng)力學(xué)的變化與臨床的關(guān)系。方法用二聯(lián)超聲的方法測(cè)定22例新生兒(IVH組10例和非IVH組12例)在生后3日齡和7日齡雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果3日齡時(shí)IVH組腦血流速度較非IVH組普遍降低，以雙側(cè)ACA(P<0.05)和左側(cè)PCA(P<0.01)的降低最為明顯，7日齡時(shí)IVH組雙側(cè)A

2、CA流速恢復(fù)，僅左側(cè)PCA血流速度仍明顯低于非IVH組(P<0.05)。7例單側(cè)IVH患兒各血流參數(shù)的自身雙側(cè)比較差異無顯著意義，而非出血側(cè)ACA流速較非IVH組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論IVH后ACA、MCA和PCA的流速普遍降低，以ACA和PCA影響最甚。一側(cè)的IVH可能會(huì)影響到非出血側(cè)ACA的血流速度?！娟P(guān)鍵詞】腦出血血液動(dòng)力學(xué)嬰兒，新生 A study on cerebral hemodynamics in neonates with intraventricular hemorrhageLI Bin*, CHEN Huijin, CAI Wenjie. *Xinhua

3、 Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092【Abstract】ObjectiveTo investigate the etiopathology of intraventricular hemorrhage (IVH) and the relationship between cerebral blood flow changes and clinical findings. MethodsCerebral blood flow (CBF) dynamics was studied in 22 neonates

4、with IVH by using Cranial Duplex Sonography. The newborns were divided into IVH group (n=10) and non-IVH group (n=12) based on their results of cranial sonography. Parameters of CBF in anterior cerebral artery (ACA), middle cerebral artery (MCA) and posterior cerebral artery (PCA) of Willis Circle w

5、ere detected in all neonates at their third and seventh day after birth. ResultsBlood flow velocities of all three cerebral arteries in IVH group were significantly lower at the third day after birth than those in the non-IVH group, especially in both-side ACA (P<0.05) and left PCA (P<0.01). B

6、lood flow velocities of both-side ACA recovered at the seventh day except for left PCA (P<0.05). Furthermore, no significant differences of blood flow velocities between the left side and right side were noticed in 7 neonates with left IVH, but velocities of ACA in non-IVH side in these neonates

7、were significantly lower than those in the non-IVH group (P<0.05). ConclusionThere was a significant decrease in CBF velocities in both-side ACA and left PCA in neonates with IVH. The CBF velocities of ACA in the non-IVH side could be influenced by IVH in the neonates with left IVH.【Key words】Cer

8、ebral hemorrhageHemodynamicsInfant，newborn新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)在早產(chǎn)兒，尤其極低出生體重兒中具有較高的發(fā)病率，窒息足月兒亦不少見。Bada等1于1979年最早應(yīng)用5 mHz探頭經(jīng)前囟探測(cè)到大腦前動(dòng)脈(ACA)血流，并探討了早產(chǎn)兒ACA的多普勒血流形態(tài)與IVH的關(guān)系。其后有關(guān)IVH的腦血流動(dòng)力學(xué)研究也主要以ACA為主。國(guó)內(nèi)尚未見類似報(bào)道。本研究應(yīng)用二聯(lián)超聲的方法對(duì)新生兒IVH患兒進(jìn)行ACA、大腦中動(dòng)脈(MCA)與大腦后動(dòng)脈(PCA)的血流速度和阻力指數(shù)的測(cè)定，觀察新生兒IVH后的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，以進(jìn)一步探討新生兒IVH的發(fā)生機(jī)理和腦血流動(dòng)力學(xué)的變

9、化與臨床的關(guān)系。對(duì)象及方法一、對(duì)象于1997年11月1998年3月，對(duì)所有收住上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院新生兒病區(qū)的日齡3天的新生兒進(jìn)行頭顱B超檢查。根據(jù)B超結(jié)果，將患兒分為IVH組和非IVH組，其中IVH組共10例，非IVH組共12例。除外先天畸形以及其他顱內(nèi)病變(如腦水腫的患兒)。兩組一般資料比較：IVH組10例，其住院原因分別為新生兒窒息5例(其中重度窒息2例)，新生兒肺炎4例以及IVH 1例。非IVH組12例，包括在家中自娩2例，住院的新生兒重度窒息1例，新生兒肺炎7例，新生兒硬腫癥1例，抽搐待查1例，可疑IVH診斷而入院后頭顱B超檢查排除IVH者2例。本研究就兩組的胎齡、出生體重、

10、Apgar評(píng)分、性別等一般資料進(jìn)行了比較，結(jié)果見表1。表1顯示，盡管IVH組的Apgar評(píng)分較非IVH組有偏低趨勢(shì)，但兩組患兒在胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分，以及性別之間的差異均無顯著意義。此外，兩組患兒在進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)前所作血壓及血?dú)夥治鲋g的差異亦無顯著意義，提示兩組具有可比性。表1兩組一般資料(±s)組別例數(shù)Apgar評(píng)分血壓 (mmHg)血?dú)夥治? min5 min收縮壓舒張壓平均壓pH值PO2(mmHg)PCO2(mmHg)BEIVH組106.9±2.88.7±2.165±943±950±87.4±0.149

11、.5±10.542.0±7.50.4±1.9非IVH組128.8±2.2*9.6±0.7*67±1246±953±107.4±0.150.3±14.340.5±7.50.9±1.9注：1 mmHg=0.133 kPa，*n=10，*n=9，兩組比較經(jīng)t檢驗(yàn)P均>0.05二、方法應(yīng)用Sigma 210超聲診斷儀（瑞士Kontron公司產(chǎn)品），對(duì)兩組患兒分別于生后第3天、第7天在床邊進(jìn)行三對(duì)大腦大動(dòng)脈的各血流參數(shù)的測(cè)定，即收縮期內(nèi)最高血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、

12、舒張期末最高血流速度(Ved)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)(Vs-Ved)/Vm以及阻力指數(shù)(RI)(Vs-Ved)/Vs。檢查時(shí)，患兒取自然仰臥位，將5 mHz扇形機(jī)械探頭置于前囟，在獲得清晰的腦結(jié)構(gòu)像后，再進(jìn)行多普勒各血流參數(shù)的檢測(cè)，檢查全過程約需90分鐘。每次超聲檢查均在患兒喂奶后安靜狀態(tài)下進(jìn)行。在進(jìn)行初次超聲檢查前，應(yīng)用CIBA-Corning 248血?dú)夥治鰞x(美國(guó)Corning公司產(chǎn)品)，對(duì)兩組患兒進(jìn)行足跟毛細(xì)血管的血?dú)鉁y(cè)定。并應(yīng)用Hewlett Packard CMS 24監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)惠普公司產(chǎn)品)對(duì)患兒進(jìn)行自動(dòng)無創(chuàng)血壓測(cè)量。應(yīng)用Statistic統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。結(jié)

13、果一、兩組3日齡所測(cè)腦血流參數(shù)比較由表2可見：3日齡時(shí)，IVH組的雙側(cè)ACAVs和Ved均慢于非IVH組(P<0.05)；右側(cè)的Vm和Ved亦慢于非IVH組(P<0.01或0.05)；而MCV各血流速度差異均無顯著意義(P均>0.05)；各動(dòng)脈的PI和RI差異均無顯著意義。提示IVH患兒的雙側(cè)ACA和PCA，左側(cè)PCA的血流速度的降低最為明顯。表2各血流參數(shù)在3日和7日齡兩組患兒同側(cè)的比較(±s)血流參數(shù)和部位3日齡7日齡左腦右腦左腦右腦IVH非IVHt值IVH非IVHt值IVH非IVHt值IVH非IVHt值Vm(cm/s)ACA7.87±1.529.90

14、±2.272.38*8.32±2.0510.38±2.592.10*8.71±1.479.53±1.781.068.52±1.919.12±2.020.72MCA23.73±4.7625.59±7.020.7122.33±6.0225.05±6.301.05*28.41±4.4328.11±5.460.1126.25±5.6528.81±5.681.03PCA8.07±1.3010.53±2.213.05*9.07±

15、1.6010.08±2.421.138.96±1.5110.69±1.622.58*10.11±1.889.82±1.450.37Vm(cm/s)ACA13.96±3.4518.29±4.882.33*13.64±3.1819.20±6.182.57*16.68±3.0117.56±3.210.6716.02±3.0416.57±3.490.46MCA43.31±8.1744.52±8.210.3539.01±9.0044.52

16、7;10.071.3451.91±6.2849.82±8.060.6950.29±4.9550.22±9.610.05PCA15.09±4.2218.00±2.761.9116.10±3.8117.45±3.360.9216.31±3.7318.31±2.931.4417.69±2.8916.91±2.820.63Vm(cm/s)ACA5.13±0.796.05±1.432.12*4.78±1.196.13±1.452.26*5.07&

17、#177;0.845.38±1.220.684.91±1.015.54±1.221.12MCA13.46±2.5515.62±5.581.0713.08±3.5614.68±5.010.8415.51±3.5116.20±3.150.4314.71±4.6716.55±4.321.00PCA5.12±0.716.35±1.552.45*5.63±0.846.33±1.501.385.24±0.566.25±1.442.46*6

18、.14±1.085.93±0.890.53PIACA1.19±0.541.32±0.410.561.20±0.061.26±0.310.691.41±0.261.34±0.330.351.29±0.331.20±0.220.81MCA1.32±0.211.21±0.280.571.20±0.211.22±0.270.521.34±0.331.22±0.181.951.39±0.411.17±0.261.42PCA1.

19、21±0.381.10±0.280.611.15±0.221.11±0.240.231.22±0.291.12±0.240.941.18±0.261.13±0.240.42RIACA0.63±0.090.71±0.101.230.72±0.120.72±0.130.090.70±0.110.70±0.100.010.72±0.130.74±0.110.89MCA0.71±0.110.74±0.121.050.72&#

20、177;0.080.71±0.060.320.69±0.120.73±0.071.130.70±0.110.74±0.131.09CAP0.71±0.100.72±0.090.110.68±0.060.64±0.100.240.73±0.120.71±0.140.560.70±0.100.69±0.080.15注：IVH組：n=10，非IVH組：n=12，*P<0.05，*P<0.01二、兩組7日齡所測(cè)腦血流參數(shù)比較7日齡時(shí)，除左側(cè)PCA IVH組的Vm

21、和Ved仍低于非IVH組外，其余各動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)差異均無顯著意義，提示IVH患兒ACA的血流速度已基本恢復(fù)。三、單側(cè)IVH患兒的腦血流參數(shù)分析1. 單側(cè)IVH患兒腦血流參數(shù)的自身雙側(cè)比較：10例IVH患兒中，7例呈單側(cè)（左側(cè)）出血，對(duì)7例單側(cè)出血患兒作了ACA、MCA和PCA的各血流參數(shù)的自身雙側(cè)比較。統(tǒng)計(jì)顯示，出血側(cè)和非出血側(cè)腦血流參數(shù)之間的差異均無顯著意義，提示非出血側(cè)血流速度可能也受到了出血側(cè)血流速度改變的影響。2. 單側(cè)IVH患兒無出血側(cè)與非IVH患兒的同側(cè)比較：統(tǒng)計(jì)顯示兩組在右側(cè)ACA Vs、Vm和Ved之間的差異有顯著意義（1），提示單側(cè)IVH患兒非出血側(cè)的血流速度較非IVH患兒的同

22、側(cè)明顯減低。結(jié)合單側(cè)IVH患兒腦血流參數(shù)的自身雙側(cè)比較結(jié)果，進(jìn)一步提示一側(cè)IVH可能會(huì)影響到非出血側(cè)的腦血流速度。1IVH組的右側(cè)非出血側(cè)與非IVH組的右側(cè)腦血流參數(shù)比較討論新生兒IVH是新生兒期危害很大的一種常見病，已成為新生兒死亡和存活者預(yù)后不良的極其重要的原因。近年來，隨著新生兒出生后早期床邊頭顱超聲檢查的不斷普及，明顯提高了新生兒IVH的診斷率。但有關(guān)IVH的腦血流變化研究較少，有限的研究報(bào)道也主要局限于ACA的檢測(cè)，國(guó)內(nèi)尚未見類似研究。本研究旨在探討新生兒IVH后腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。IVH的發(fā)生主要與早產(chǎn)、窒息和產(chǎn)傷有關(guān)。早產(chǎn)兒由于存在著脆弱的室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)，極易受損導(dǎo)致腦室

23、內(nèi)出血。在窒息早期，因代償性的血液重新分布，血壓可突然升高；因顱骨受壓所致的產(chǎn)傷可引起顱內(nèi)靜脈壓升高2；而在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損的情況下，血壓的突然升高，常可導(dǎo)致腦血管破裂，引起IVH的發(fā)生。報(bào)道在嚴(yán)重的胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血的情況下，可出現(xiàn)CO2反應(yīng)性和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的受損，以及腦血流的降低3。有人認(rèn)為腦血流的降低可能有利于出血的終止4。本研究中10例IVH患兒均為足月兒。頭顱B超均提示為輕度IVH(不伴腦室擴(kuò)張)，其中7例為單側(cè)出血，均為左側(cè)。在生后3日齡的腦血流測(cè)定中，顯示有一個(gè)普遍的腦血流速度的降低，以雙側(cè)ACA以及左側(cè)PCA的影響最甚。其原因尚不清楚，可能與腦室周圍的血供主要由AC

24、A和PCA的供應(yīng)有關(guān)。此外，本研究IVH患兒均為足月兒，足月兒IVH多起源于脈絡(luò)膜叢，而形成脈絡(luò)膜叢的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈主要起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，與同樣起源于頸內(nèi)動(dòng)脈的ACA和后交通動(dòng)脈相鄰甚近，由于基底動(dòng)脈環(huán)具有潛在的側(cè)枝循環(huán)的調(diào)節(jié)作用，高血流處不斷向低血流處補(bǔ)充，可能引起相鄰腦動(dòng)脈的血流速度普遍降低。Volpe等5曾報(bào)道，對(duì)6例IVH患兒進(jìn)行正電子發(fā)射斷層顯像(PET)檢查，發(fā)現(xiàn)ACA和PCA的供血區(qū)域腦血流亦呈明顯降低。本組病例在生后7日齡的隨訪檢測(cè)中，各動(dòng)脈的血流參數(shù)普遍回升，除了左側(cè)PCA的血流速度尚未完全恢復(fù)之外，雙側(cè)ACA的血流速度已趨正常。提示IVH患兒經(jīng)治療后，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已有所

25、恢復(fù)，病情趨于穩(wěn)定，預(yù)示可能有一個(gè)較好的預(yù)后。通過對(duì)單側(cè)IVH患兒的分析比較，本研究注意到，單側(cè)IVH有可能會(huì)影響到對(duì)側(cè)ACA的血流速度?；讋?dòng)脈環(huán)的前交通動(dòng)脈可能在其中起了主要作用。當(dāng)出血側(cè)的ACA血流速度降低、灌注減少時(shí)，對(duì)側(cè)ACA的血流有可能通過前交通動(dòng)脈流向出血側(cè)，雙側(cè)平衡的結(jié)果，使無出血側(cè)ACA血流速亦呈不同程度的降低，這與基底動(dòng)脈環(huán)是腦部的一個(gè)潛在的側(cè)枝循環(huán)結(jié)構(gòu)，可對(duì)腦血流起著調(diào)節(jié)作用有關(guān)6。本研究結(jié)果顯示，IVH后大腦前、中、后動(dòng)脈的血流速度均呈普遍降低，以ACA、MCA、PCA的影響最甚。本研究證實(shí)二聯(lián)超聲能檢查顱內(nèi)病變，以及腦血流的相應(yīng)變化，為IVH的病因及病程研究提供了有效手段，尤其是對(duì)IVH的臨床診治和預(yù)后判斷具有十分重要的參考價(jià)值。作者單位：200092上海第二