急性腎功能衰竭

1、急性腎功能衰竭一、臨床表現(xiàn) (一)急性腎小管壞死有腎缺血和中毒的病因，如消化道、第三腔隙、腎臟；皮膚等部位大量失液，大量出血，重度心力衰竭，嚴(yán)重肝??；敗血癥；使用腎毒性抗生素和中草藥、造影劑，腫瘤化療藥，重金屬、有機(jī)溶劑、生物毒素中毒以及微生物感染等。腎后性常有突然無尿或間歇性無尿、腎絞痛和腎區(qū)叩痛；其它病因引起的急性腎功能衰竭可有相應(yīng)基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)和病史。 (二 )臨床分期 起始期數(shù)小時(shí)至數(shù)天，尿量開始減少，尿濃縮功能開始下降；少尿期可出現(xiàn)少尿或無尿(非少尿型患者可無少尿)，一般持續(xù)12周，嚴(yán)重者可達(dá)3月以上；多尿期尿量逐漸增多，可達(dá)30005000mld，約持續(xù)13周或更長(zhǎng)。以后進(jìn)入恢復(fù)期

2、，腎功能完全恢復(fù)約須半年至1年，如持續(xù)不恢復(fù)，提示腎臟有永久性損害。 少尿期可有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥、水鈉潴留及其臨床表現(xiàn)、高磷和低鈣血癥，嚴(yán)重出現(xiàn)尿毒癥癥狀。二、檢查 (一)尿液檢查 腎前性少尿尿滲透壓常>500mOsmkg，比重>1030，尿鈉<20mmolL，尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)<1(未用利尿劑時(shí))；腎性少尿可有蛋白尿、血尿、顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型、尿比重降低(常<1018，尿滲透壓<400mOsmkg(尿滲透壓血滲透壓為115)，尿鈉>30mmol，F(xiàn)ENa>l。腎衰指數(shù)>2；腎后性少尿尿液分析通常正常。

3、細(xì)菌尿和白細(xì)胞尿提示尿路感染，血尿見于尿石癥或腎乳頭壞死。 (二)血液檢查 腎前性少尿可有BUN和Cr輕至中度升高，血液濃縮(Hct、白蛋白升高)，急性腎小管壞死BUN和Cr進(jìn)行性升高(多尿期L周后血BUN和Cr開始下降，恢復(fù)扔接近正常)，常見水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，如高鉀血癥、高磷、高鎂、低鈣、稀釋性低鈉血癥和代謝性酸中毒等。 (三)影像學(xué)檢查 疑為腎后性少尿時(shí)可做B型超聲波、腹部平片、靜脈腎盂造影(需慎重，以免發(fā)生引發(fā)或加重急性腎功能衰竭)及CT可發(fā)現(xiàn)尿路梗阻或結(jié)石。尿少、尿閉及腰痛時(shí)，可做數(shù)字減影(DSA)以排除雙側(cè)腎靜脈或腎動(dòng)脈栓塞病變。 (四)腎活檢 在排除了腎前性和腎后性因素后，對(duì)

4、病因不明的急性腎功能衰竭患者，腎活檢病理檢查對(duì)診斷和治療均有很大價(jià)值。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腎衰竭的診斷依據(jù)： (一)既往無腎臟病史，發(fā)病前有明確病因(如腎缺血或腎中毒)；(二)短期內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降進(jìn)行性下降，血清肌酐和尿素氮迅速明顯上升，升幅為每日44.288.4umolL(0.51.0mgd1)和3.67.lmmolL(1020mgd1)，高分解代謝病者，血肌酐和尿素氮的升幅更高。(三)補(bǔ)液擴(kuò)容或控制心衰、糾正心律彥亂后，尿量仍不增多；(四)尿比重低而固定，等滲尿，：尿鈉>30mm01L，F(xiàn)ENa>196。，腎衰指數(shù)>2；(五)排除腎前性、腎后性因素。 治療一、 去除病因

5、，控制原發(fā)病停用腎毒性和影響腎灌注的藥物，補(bǔ)充血容量，保持血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。腎后性急性腎衰竭，應(yīng)盡早解除梗阻因素。早期可使用速尿210mgkg或甘露醇0.51.0g/Kg(尿量較少的病人應(yīng)慎用甘露醇)。也可用小劑量多巴胺13ug(kg·min)增加尿量。 二、少尿期的治療 (一)臥床休息，密切監(jiān)護(hù)，早期優(yōu)質(zhì)低蛋白(0.6gkg)、高熱量(3035kcalkg)飲食，必要時(shí)可補(bǔ)充白蛋白。(二)監(jiān)測(cè)出入量，限制每日入液量前一天液體排出量(包括尿量、大便量、嘔吐量和創(chuàng)面滲出量等)+500ml。監(jiān)測(cè)每日體重，體重減輕0.3kgd為宜。(三)糾正水、電解質(zhì)紊亂1防治高鉀血癥，具體措施如下：

6、 (1)嚴(yán)格限制高鉀食物、藥物和庫(kù)存血的使用，積極控制感染，糾正酸中毒。(2)胰島素加人高滲葡萄糖液中靜脈滴注；胰島素與葡萄糖比例為lu：3-5g。(3)靜脈推注或滴注5NaHC03 60100ml。(4)靜脈推注10葡萄糖酸鈣1020ml。(5)靜脈推注或滴注速尿等排鉀利尿劑。嚴(yán)重高鉀血癥或上述治療無效時(shí)，應(yīng)立即透析治療。2低鈉血癥(1)稀釋性低鈉血癥則予限制水的攝人和排出過量水分，必要時(shí)予透析治療糾正。(2)缺鈉性低鈉血癥則根據(jù)情況補(bǔ)充氯化鈉溶液或碳酸氫鈉液，。 。 i3高磷血癥和低鈣血癥：忌食高磷食物，口服磷結(jié)合劑(氫氧化鋁凝膠40-80mld，分4次口服；或碳酸鈣36gd，分3次口服)

7、，低鈣時(shí)則補(bǔ)鈣劑。 4高鎂血癥：緊急時(shí)可用10葡萄糖酸鈣1020mi靜脈推注。(四)糾正酸中毒，孫足熱量，減少組織分解，積極防治感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。?dāng)血漿碳酸氫根<15mmolL時(shí)，可予5碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注，嚴(yán)重酸中毒或上述治療無效時(shí)立即透析治療。 (五)選用無腎毒性抗生素積極治療感染。(六)透析治療：凡保守治療無效，出現(xiàn)下列情況者應(yīng)進(jìn)行透析治療：1急性肺水腫；2高鉀血癥，血鉀65mmolL；3高分解代謝狀態(tài)，血BUN每天升高101179mmolL(3050mgd1)，Cr每日升高1768umolL(2mgd1)以上。4無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上。5二氧

8、化碳結(jié)合力<13mnlLo。 6血·BUN>214mmolL或血Cr>442umolL。7少尿2天，并伴有體液過多(球結(jié)膜水腫、胸腔積液，心音呈奔馬律或中心靜脈壓高于正常)、持續(xù)嘔吐、煩躁或嗜睡、血鉀6mmolL)、心電圖疑有高鉀表現(xiàn)等任何一種情況者。三、多尿期治療 (一)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加飲食蛋白質(zhì)，逐漸減少透析次數(shù)至停透。積極防治感染。 (二)維持水電解質(zhì)平衡：一般人液量為尿量的25，半量為生理鹽水，半量用5或10的葡萄糖。每日尿量超過2000mi時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、二氧化碳結(jié)合力、血BUN和Cr等，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。四、恢復(fù)期治療 盡量避免一切對(duì)腎臟有害的因素(如妊娠、手術(shù)、外傷和