夏科氏關(guān)節(jié)（Charcot 關(guān)節(jié)）病的診斷與治療-

1、文章編號(hào):1008-5572(200501-0049-04夏科氏關(guān)節(jié)(Charco t關(guān)節(jié)病的診斷與治療侯黎升,阮狄克,何京力(海軍總醫(yī)院骨科,北京100037中圖分類號(hào):R684文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A1868年法國(guó)醫(yī)生Charco t(18251893首次詳細(xì)描述了發(fā)生在脊髓癆患者中的一種關(guān)節(jié)病變,以關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重但活動(dòng)無(wú)明顯受限且無(wú)明顯疼痛為特點(diǎn),被稱為Charco t關(guān)節(jié)病1。該病實(shí)際是脊髓癆造成的感覺神經(jīng)病變引起的,以后有學(xué)者將各種感覺神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的關(guān)節(jié)病變統(tǒng)稱為Charco t關(guān)節(jié)病,也稱作神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病2。本文對(duì)Charco t關(guān)節(jié)病的診斷與治療進(jìn)展作一綜述。1Charco t關(guān)

2、節(jié)病的發(fā)病機(jī)理與原發(fā)疾病Charco t關(guān)節(jié)病是因中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去關(guān)節(jié)深部感覺,不能自覺調(diào)整肢體的位置,使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷引起的。同時(shí),由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,破損的軟骨面、骨端骨和韌帶不能有效修復(fù),導(dǎo)致新骨形成雜亂無(wú)章,有時(shí)反而骨端碎裂吸收、關(guān)節(jié)迅速破壞、出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛等,在感覺神經(jīng)損傷的同時(shí),有關(guān)交感神經(jīng)亦可喪失功能,引起其支配區(qū)域的血管擴(kuò)張、充血和破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),進(jìn)而導(dǎo)致骨吸收、融解和碎裂。上述因素聯(lián)合作用,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位,甚至整個(gè)關(guān)節(jié)完全破壞,不再具有原有功能3。Charco t關(guān)節(jié)病雖是在脊髓癆患者中首先發(fā)現(xiàn),但導(dǎo)致Ch

3、arco t關(guān)節(jié)病的首位原發(fā)疾病是糖尿病4,其他原發(fā)疾病包括脊髓空洞癥、脊柱脊髓損傷、脊髓脊膜膨出、先天性痛覺缺如、類固醇注射、麻風(fēng)病5、嗜酒、損傷6、脊柱裂7、來姆病8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡9和器官移植術(shù)后激素的應(yīng)用10等。手術(shù)創(chuàng)傷有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)生11。服用長(zhǎng)春新堿也可能致病12。個(gè)別病例找不到原始病因13。2臨床表現(xiàn)Charco t關(guān)節(jié)病患者多為成年人,以4060歲多見,男女比例約31。可以發(fā)生于任何關(guān)節(jié)和脊柱,發(fā)生于關(guān)節(jié)者常為單側(cè)受累。發(fā)病部位多和原發(fā)疾病密切相關(guān),頸脊髓空洞癥的發(fā)病關(guān)節(jié)多在上肢,肩、肘、頸椎和腕為多發(fā)部位14;脊髓癆常累及膝、髖、踝和腰椎1;脊髓脊膜膨出則踝和足小關(guān)節(jié)受

4、累多見5;糖尿病以足踝部發(fā)病最多,膝和上肢指間關(guān)節(jié)受累很少15。這主要是由原發(fā)疾病導(dǎo)致的中央和周圍神經(jīng)損傷部位決定的。Charco t關(guān)節(jié)病起病隱匿,主要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限很少而關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯,關(guān)節(jié)腫脹、畸形、不穩(wěn)定和活動(dòng)過度,捫之有囊性感,也可觸及活動(dòng)性硬塊,局部痛覺減退和喪失,深反射消失。根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同,可以分早期(急性期和晚期(慢性期。2.1發(fā)病早期(急性期在6個(gè)月至12a內(nèi),患側(cè)關(guān)節(jié)腫脹、積液和乏力,由于缺乏關(guān)節(jié)本體感覺神經(jīng),關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)如故,不伴疼痛或疼痛輕微。無(wú)發(fā)熱,局部皮溫稍升高。外傷骨折后,關(guān)節(jié)部紅腫加重,經(jīng)長(zhǎng)期外固定等治療后仍未骨性愈合時(shí),方引起注意。關(guān)節(jié)骨一般

5、僅輕度損害,或有半脫位,偶有完全性脫位。關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重時(shí),可發(fā)生病理性骨折。對(duì)受累關(guān)節(jié)觸診時(shí),可有觸及到一袋碎骨的感覺,為關(guān)節(jié)內(nèi)許多游離體和骨質(zhì)增生的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液黃色黏稠易凝固,細(xì)胞成分主要為淋巴細(xì)胞。逐漸的關(guān)節(jié)腫脹消退,但可反復(fù)發(fā)作,關(guān)節(jié)囊更加松弛,畸形加重。2.2慢性期患病2a以后,關(guān)節(jié)腫脹長(zhǎng)年不退,或在反復(fù)運(yùn)動(dòng)損傷后時(shí)輕時(shí)重,歷經(jīng)數(shù)年,以積液腫脹畸形逐漸演變?yōu)榧鎺Хe液的骨性畸形。關(guān)節(jié)不穩(wěn),常有異常運(yùn)動(dòng),幾乎都有脫位和半脫位16。骨摩擦音和骨摩擦感明顯。晚期由于韌帶松弛形成連枷膝,沒有支架幫助很難行走。局部皮膚的溫覺與痛覺缺失?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)部皮膚損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨折、出血等并發(fā)癥。Sel

6、la等17對(duì)糖尿病引起的足踝部Charco t關(guān)節(jié)病分為五期,0期表現(xiàn)為局部腫脹、發(fā)熱,足部有疼痛。拍片檢查陰性,锝99掃描明顯增強(qiáng)。銦和鎵掃描正常。 期關(guān)節(jié)周圍有囊腫形成,腐蝕,局部骨質(zhì)疏松,有時(shí)出現(xiàn)淀粉化。 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的半脫位,通常出現(xiàn)在第2楔狀骨和第2跖骨之間,并向外側(cè)擴(kuò)散。 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脫位和足弓塌陷。 期為病變的最終階段,病變開始愈合,進(jìn)入穩(wěn)定期,X線表現(xiàn)為骨小梁穿過關(guān)節(jié)提示成熟愈合。除了關(guān)節(jié)病變本身外,還有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。如脊髓空洞癥可有脊髓梅毒,單側(cè)或雙側(cè)溫度覺喪失,皮膚粗糙增厚,上肢皮膚可見燙傷瘢痕等;脊髓癆患者感覺、位置覺和94振動(dòng)覺均消失,膝、踝反射減弱或消失。出現(xiàn)阿

7、羅氏瞳孔,表現(xiàn)為對(duì)光反射消失,但調(diào)節(jié)反應(yīng)存在,瞳孔不正圓,兩側(cè)不對(duì)稱。共濟(jì)失調(diào),血清及腦脊液華康氏反應(yīng)為陽(yáng)性。可見運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、下肢深感覺障礙;脊髓脊膜膨出腰骶部見軟組織腫塊、皮膚凹陷或者多毛,足底有無(wú)痛性潰瘍。3病理Charco t關(guān)節(jié)病可分為肥大型和萎縮型兩型。二者主要區(qū)別在于新骨形成的多少,最常見的是以肥大型為主的混合型。在肩、踝和膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為萎縮型關(guān)節(jié)炎改變,在肘部則萎縮和增生性改變均能見到18。肉眼觀關(guān)節(jié)囊肥厚增生和大量積液而使關(guān)節(jié)腫脹、軟組織及骨的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性障礙可導(dǎo)致肌腱和韌帶松弛。軟骨變性剝脫露出軟骨下骨,還可發(fā)生壞死、骨折。松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松,也有反應(yīng)性骨硬化,出現(xiàn)骨質(zhì)致密逐

8、漸代替松質(zhì)骨。肉芽組織、血管翳擴(kuò)展到關(guān)節(jié)軟骨表面并可吸收新骨。由于軟骨內(nèi)骨化,形成大量骨贅?；ぶ泻完P(guān)節(jié)內(nèi)充滿成塊的壞死骨和軟骨碎屑?？衫^發(fā)關(guān)節(jié)半脫位和完全脫位。鏡下所見:早期滑膜組織和關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉充血、水腫,晚期則顯示玻璃樣變和纖維組織增生,血腫機(jī)化和轉(zhuǎn)化骨形成,滑膜組織內(nèi)可見軟骨化生和骨化。因關(guān)節(jié)囊撕裂,可見成纖維細(xì)胞增生、血腫機(jī)化。關(guān)節(jié)軟骨典型的退化性改變。骨內(nèi)可見多發(fā)性微骨折與骨壞死灶,有的可見壞死骨被破骨細(xì)胞吸收,附近可見新骨形成,以板狀骨代替了松質(zhì)骨。4影像學(xué)表現(xiàn)Charco t關(guān)節(jié)病是1868年描述的,而X線是1895年發(fā)現(xiàn)的。隨著X光機(jī)及CT、M R I等進(jìn)入臨床,學(xué)者們

9、開始通過影像學(xué)檢查來輔助Charco t關(guān)節(jié)病的診斷。普通X片是診斷Charco t關(guān)節(jié)病最常用的影像學(xué)方法。初期由于關(guān)節(jié)內(nèi)積液,軟組織腫脹,X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬、軟組織密度增加,關(guān)節(jié)面清晰。關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛時(shí),可發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)少量結(jié)構(gòu)不清、大小不一的游離鈣化碎片。關(guān)節(jié)軟骨破壞后關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)邊緣有小骨刺形成。病變進(jìn)展時(shí),關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯,繼而軟骨下骨密度增高、骨質(zhì)硬化,在關(guān)節(jié)面邊緣可形成不規(guī)則骨贅。關(guān)節(jié)邊緣的骨刺逐漸長(zhǎng)大,可碎裂而成為關(guān)節(jié)游離體。病變晚期,骨端明顯毀損,伴有多發(fā)性骨碎屑飄浮于關(guān)節(jié)間隙內(nèi),有明顯的骨硬化和脫位,骨旁和關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)廣泛的新骨和鈣化。對(duì)可疑患者

10、進(jìn)行定期拍片復(fù)查,能夠追蹤到Charco t關(guān)節(jié)病不同階段的變化19。在影像學(xué)上,肥大型主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化,大量骨膜新骨和骨贅、碎骨片形成,游離體多鈍圓。萎縮型以骨吸收為主,骨端輕度硬化,增生性改變少,碎片多少不一,游離骨片邊緣銳利20。發(fā)病部位不同,影像學(xué)表現(xiàn)上也有一些區(qū)別18,20,髖、肩部以萎縮型為主,長(zhǎng)骨頭頸部可迅速出現(xiàn)骨質(zhì)吸收,骨端密度可以不增高且無(wú)關(guān)節(jié)游離體。髖臼和肩胛盂可部分破壞,關(guān)節(jié)毀損。膝、踝受累時(shí)則以肥大型多見,常顯示骨端碎裂和毀傷,關(guān)節(jié)內(nèi)大量骨碎片,骨旁有明顯骨質(zhì)增生。指(趾間關(guān)節(jié)、掌(跖指(趾關(guān)節(jié)處病變,常表現(xiàn)為顯著的骨質(zhì)破壞,跖骨頭骨質(zhì)吸收,并伴有局部軟組織的炎性改變

11、。發(fā)生在脊椎者早期2個(gè)相鄰椎體的相對(duì)面骨質(zhì)密度增加,椎體邊緣有大的骨贅,最終整個(gè)椎體體積增大。少數(shù)椎間小關(guān)節(jié)面硬化、發(fā)生邊緣性骨贅。椎間隙可不規(guī)則或變窄,患處呈后凸、側(cè)凸或前凸。晚期椎體骨質(zhì)碎裂,大量新骨形成,骨質(zhì)硬化和有大的邊緣骨贅,出現(xiàn)骨旁和關(guān)節(jié)旁碎片。1975年第一臺(tái)全身CT機(jī)問世。20世紀(jì)80年代M R I應(yīng)用于臨床。CT、M R I和放射性骨掃描能夠輔助普通X線片進(jìn)行Charco t關(guān)節(jié)病的診斷,病變?cè)缙诘钠茐男愿淖?如有關(guān)節(jié)微骨折和軟組織反應(yīng),M R I?？娠@示。CT和M R I還有助于其同其他疾病如化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎的鑒別,更為局限性或局灶性的軟骨下或髓質(zhì)信號(hào)升高,提示可能伴有

12、骨髓炎20。5診斷和鑒別診斷根據(jù)關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重但活動(dòng)無(wú)明顯受限且無(wú)明顯疼痛,加上原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn),Charco t關(guān)節(jié)病到了晚期診斷比較容易,但早期和急性期往往誤診。即使考慮到了Charco t關(guān)節(jié)病,也會(huì)由于早期癥狀體征不典型,依據(jù)不足不能確診3,如按Charco t關(guān)節(jié)病進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)治療又會(huì)因病變發(fā)展停滯而無(wú)法確診。Charco t關(guān)節(jié)病需要同下列疾病鑒別。a梅毒性骨炎并發(fā)病理骨折。骨干部有廣泛的骨質(zhì)增生和骨膜增殖,伴有樹膠腫性骨質(zhì)破壞。b截癱性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病。傳入神經(jīng)和傳出神經(jīng)均受損傷所致,臨床上有截癱。c單純性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病。系傳出神經(jīng)損傷而引起的退行性關(guān)節(jié)病變,感覺神經(jīng)功能正常

13、,關(guān)節(jié)損傷可以引起疼痛。d其他。如退行性骨關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等,均不伴有骨關(guān)節(jié)面碎裂和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分解毀傷。痛風(fēng)在關(guān)節(jié)旁軟組織中可出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)等。結(jié)合相關(guān)輔助檢查均不難鑒別。6治療Charco t關(guān)節(jié)病早期治療(如糖尿病性Charco t關(guān)節(jié),往往可使病變停滯。但如發(fā)展到晚期,則嚴(yán)重影響生存和生5活質(zhì)量21,因此早診斷和進(jìn)行預(yù)防治療是關(guān)鍵。6.1原發(fā)病的治療在治療上,首先應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病,積極對(duì)原發(fā)病變進(jìn)行治療,如對(duì)脊髓癆和脊髓空洞癥治療。6.2病變關(guān)節(jié)的保守治療受累關(guān)節(jié)由于缺乏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支配,盡量不行手術(shù)治療,可采取如下措施:a減少關(guān)節(jié)面承重,如上肢避免用力工作,下肢盡量減輕負(fù)重

14、22;b早期利用支架保護(hù)病變關(guān)節(jié),能很大程度防止畸形發(fā)生2;c藥物和其他治療。有人3認(rèn)為二膦酸鹽能阻滯急性期Charco t關(guān)節(jié)病發(fā)展,電磁刺激能減少Charco t關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生等23,24;d其他,可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下行關(guān)節(jié)液抽吸術(shù)。6.3關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)Charco t關(guān)節(jié)病晚期長(zhǎng)期保守治療無(wú)效可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)。因感覺功能障礙,骨融合術(shù)成功率很低4。一旦決定實(shí)施,最好行加壓融合。6.4關(guān)節(jié)置換傳統(tǒng)認(rèn)為,關(guān)節(jié)置換對(duì)Charco t患者是禁忌證。近年來國(guó)內(nèi)外Charco t膝病行關(guān)節(jié)置換逐年增多25,26,為Charco t關(guān)節(jié)病帶來希望。但關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥較多,一定要慎重考慮。如P

15、arvizi報(bào)道29例患者行40側(cè)全膝置換平均臨床隨訪7.9a(215a,拍片復(fù)查6.4a(215 a,在膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和功能改善方面取得了明顯改進(jìn)。其中有13例患者的17側(cè)膝進(jìn)行了自體骨移植,2例患者的2側(cè)膝進(jìn)行了異體骨移植以彌補(bǔ)骨缺損,由于韌帶的不穩(wěn),有27側(cè)膝應(yīng)用了長(zhǎng)柄假體,5側(cè)膝應(yīng)用了旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。6例患者的6側(cè)膝由于各種原因(假體周圍骨折、無(wú)菌性松動(dòng)、失穩(wěn)、深部感染等進(jìn)行了二次手術(shù)。手術(shù)應(yīng)掌握的基本原則是,恢復(fù)肢體的力線,通過骨移植或者特制假體來修復(fù)骨缺損,注意調(diào)整好韌帶的平衡,選擇合適的限制型假體等,并要做好進(jìn)行翻修手術(shù)的準(zhǔn)備。參考文獻(xiàn):1Sanders L J.Jean2M a

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28、m en t of neu roarth ropatheCharco t j o in t:an expanded p ilo t studyJ.J Foo t A n2 k le Su rg,1998,37:5102515.25Parvizi J,M arrs J,M o rrey BF.To tal knee arth rop las2ty fo r neu ropath ic(Charco tj o in tsJ.C lin O rthop,2003,(416:1452150.26鄭秋堅(jiān),陳之白.夏科氏關(guān)節(jié)病行人工全膝關(guān)節(jié)置換的初步體會(huì)J.廣東醫(yī)學(xué),1997,18:6222623.收稿日

29、期:2004206218作者簡(jiǎn)介:侯黎升(1969-,男,主治醫(yī)師,海軍總醫(yī)院骨科,100037。(上接第44頁(yè)并與細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載有關(guān),當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離鈣超載時(shí),可激活鈣離子依賴的核酸內(nèi)切酶,從而導(dǎo)致雙鏈DNA在核小體聯(lián)結(jié)部位裂解,形成DNA片斷,并且鈣超載時(shí)可活化蛋白酶C,令其轉(zhuǎn)移至細(xì)胞膜,使G2蛋白磷酸化,而G2蛋白減少和細(xì)胞內(nèi)cAM P增加可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,T i26A124V顆?？赡芡ㄟ^上述機(jī)制引起成骨細(xì)胞發(fā)生凋亡。實(shí)驗(yàn)中T i26A124V顆粒使 型膠原合成受抑(免疫組化染色和上清液測(cè)定 型前膠原mRNA表達(dá)減少。上清液中僅高濃度的T i2100AL P活性降低較明顯,RT2PCR分析T

30、 i2 100幾乎無(wú)AL PmRNA表達(dá)。骨鈣素是成骨細(xì)胞特異性分泌的一種非膠原蛋白,與骨礦化有關(guān),在鈣化期含量最高,是成骨細(xì)胞最典型的成骨表型,常用來測(cè)成骨細(xì)胞的成骨活性, T i26A124V顆粒使培養(yǎng)成骨細(xì)胞上清液中OCN含量明顯減少,RT2PCR觀察發(fā)現(xiàn)T i26A124V顆粒處理的T i210,T i2100組成骨細(xì)胞OCNmRNA表達(dá)比不含鈦合金顆粒的T i20組低。成骨細(xì)胞特異性成骨表型標(biāo)志物 型膠原、堿性磷酸酶、骨鈣素的改變,說明T i26A124V顆粒刺激使成骨細(xì)胞的成骨表型表達(dá)受抑,成骨細(xì)胞處于低成骨分化表型狀態(tài),而免疫組化染色發(fā)現(xiàn)高濃度T i26A124V顆粒使少量成骨細(xì)

31、胞 型膠原陽(yáng)性染色,RT2PCR有 型前膠原mRNA說明有少量成骨細(xì)胞變性。實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)T i26A124V微粒可使成骨細(xì)胞TGF21合成減少,免疫組化染色TGF21陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)減低,TGF21減少可能引起骨形成減少,而且TGF21減少還可造成AL P 活性減低,使細(xì)胞合成的膠原種類發(fā)生 型膠原向 型膠原改變,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)為更典型的不成熟表型,從而使成骨受抑。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可吞噬大小的T i26A124V顆粒可抑制成骨細(xì)胞增殖,成骨表型的表達(dá),誘發(fā)成骨細(xì)胞凋亡和變性,逆向分化為成纖維性細(xì)胞。參考文獻(xiàn):1V an D er V is HM,M arti R K,T igchelaar W,et a

32、l.Be2 n ign cellu lar respon ses in rats to differen t w ear parti2cles in in tra2articu lar and in tram edu llary environ2m en tsJ.J Bone Jo in t Su rg(B r,1997,79:8372843. 2Parfitt AM,Si m on L S,W illaneuva A R,et a l.P roco l2 lagen type carboxy2term inal ex ten si on pep tide inserum as a m arker of co llagen b i o syn thesis in bone,co rrelati on w ith iliac bone fo rm ati on rates and com2parisi on w ith to tal alkaline pho sphataseJ.J BoneM iner R es,1987,2:4272436.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)臨床酶學(xué)組.關(guān)于乳酸脫氫酶,堿性磷酸酶,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶催化活性濃度測(cè)定推薦方法討論紀(jì)要J.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1997,2:1882190.4楊梅芳,李振甲,朱守榮.骨鈣素R I A試劑盒研制及其臨床應(yīng)用J.中華