腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡迷你微創(chuàng)保膽取石68例報道

1、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡迷你微創(chuàng)保膽取石68例報道胡海* 所廣軍* 黃安華* 王維東* 忻穎*同濟大學附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科【摘要】目的: 探討聯(lián)合應用腹腔鏡與膽道鏡技術(shù)行迷你微創(chuàng)保留膽囊治療膽囊結(jié)石的可行性及臨床應用價值。方法:總結(jié)68例采用迷你微創(chuàng)腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合技術(shù)保膽手術(shù)的臨床資料。結(jié)果: 手術(shù)時間平均65min (45-90mm), 術(shù)后只有3例感到臍部戳孔疼痛使用止痛劑。病人當天均可下床，次日進食流質(zhì)，1-3天出院。無術(shù)后出血、膽漏、切口感染及其他并發(fā)癥。門診隨訪1-19個月，尚未見結(jié)石復發(fā)。結(jié)論: 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)是一種安全可行的膽囊結(jié)石治療方法，具有對人體創(chuàng)傷小和美容效

2、果好等優(yōu)點?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡; 膽道鏡; 膽囊取石Laparoscope and choledochoscope in combination for removal of gallbladder stones Hai H, Guang-Jun Suo, An-Hua Huang, et al. Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai, China【Abstr act】Objective To investigate the feasibility and safety of removing gallb

3、ladder stones by laparoscope and choledochoscope in combination. Methods 68 cases of gallstone patients who were treated by removing gallbladder stones using laparoscope and choledochoscope in combination were retrospectively analyzed. Results All the patients experienced successful cholecystolithot

4、omy without any peri-operative complicatons. The operation time was 65 min ( 45-90 min ). Only 3 patients asked for painkiller due to intolerable pain in the umbilicus. Follow-up for 1-19 months, no stone recurrence was found. Conclusions The combination of laparoscope with choledochoscope for chole

5、cystolithotmy is a safe and feasible method of gallbladder stone treatment with merits of less trauma to the patients and good cosmetic result to patients satisfactory. 【Key words】Laparoscope; Choledochoscope; cholecystolithotomy多年來膽囊切除一直被人們尊為治療膽囊結(jié)石的“金標準” 1 。然而基于對膽囊功能認識的深入，人們也不斷在挑戰(zhàn)這一理論，采用多種方法在去除膽囊結(jié)石

6、時嘗試保留膽囊功能，包括有口服溶石、中藥排石、體外沖擊波碎石及膽囊取石等，但多數(shù)都因結(jié)石高復發(fā)率而失敗，這也為膽囊切除的盛行提供了佐證。然而隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的進步，促使人們再一次聚焦保膽手術(shù)。不多文獻的報道結(jié)果使我們看到了其潛在的臨床價值2，并鼓舞我們探討更佳的手術(shù)術(shù)式。以下是我們應用新式術(shù)式行保膽手術(shù)的資料及經(jīng)驗總結(jié)。病人與方法自2007年3月至2008年11月共收治68例膽囊結(jié)石病人，其中女55例，男13例，平均年齡47（35-56歲）。經(jīng)術(shù)前B超和口服膽囊造影示膽囊收縮和濃縮功能良好。單枚結(jié)石49例，2枚12例，3枚7例。結(jié)石平均直徑12mm（8-17mm）。全身麻醉，取

7、頭高足低左側(cè)斜位。先在臍孔右緣置入內(nèi)徑mm Trocar一個，供外徑mm的腹腔鏡（度）進出，建立氣腹后在電視系統(tǒng)的觀察下依次置入個rocar：mm個位于臍孔左緣，供手術(shù)器械和膽道鏡使用；個mm的分別位于右肋緣下近膽囊底和劍突下，供器械使用。經(jīng)膽囊底部穿刺吸去膽汁后，在膽囊底部切開10mm，然后插入膽道鏡在電視觀察下用網(wǎng)籃取石。取出的結(jié)石裝入套內(nèi)（有一末端經(jīng)Trocar露在體外的牽引線與之相連）。觀察膽囊內(nèi)沒有結(jié)石殘留后，用可吸收細線縫合膽囊切口。清洗并洗吸凈腹腔內(nèi)液體后，在臍部將兩個5mmTrocar孔之間的皮膚橋和腹白線劃開，抓住牽引線拉出結(jié)石套。拔除各戳孔并用可吸收細線作皮內(nèi)縫合。外敷創(chuàng)可

8、貼。見附圖。結(jié)果手術(shù)全部成功，手術(shù)時間平均65min (45-90mm)。術(shù)后只有3例感到臍部戳孔疼痛使用止痛劑。病人當天均可下床，次日進食流質(zhì)，1-3天出院。無術(shù)后出血、膽漏、切口感染及其他并發(fā)癥。門診隨訪1-19個月，尚未見結(jié)石復發(fā)。討論1. 保留膽囊的必要性Langenbuch的“溫床學說”使外科醫(yī)生在行膽囊切除時麻木而自信，其不知100多年前產(chǎn)生的學說由于受當時科技條件的限制，人們的認知有一定的局限性。按辯證唯物主義的觀點對事物的認識要采取辯證的觀點，任何絕對、片面的結(jié)論均不可取。對膽囊的功能的認識同樣經(jīng)歷這樣的過程，通過長期臨床實踐人們認識到膽囊是人體重要的消化器官, 除具有濃縮膽汁

9、、排出膽汁參與消化和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力的作用外,還具有重要的免疫功能, 膽囊黏膜能分泌IgA 抗體, 此抗體作為膽道及腸道IgA抗體的主要來源, 對于膽道系統(tǒng)以及大小腸的免疫防御功能發(fā)揮重要作用 3 。膽囊切除術(shù)后可產(chǎn)生遠期的并發(fā)癥包括：1.消化不良, 腹脹腹瀉：膽囊的生理功能在消化吸收中有重要作用，膽囊切除后, 因無法達到與進食同步的膽汁排泄高峰, 故有些患者術(shù)后有腹脹腹瀉等消化不良的表現(xiàn)。2.十二指腸液胃反流及胃液食管反流：膽囊切除術(shù)后膽汁貯備功能喪失, 導致膽汁由歇性及與進食有關(guān)的排泄變成了持續(xù)進入十二指腸的過程, 故反流入胃的機會增多, 使胃和食管黏膜受損而發(fā)炎、潰瘍、狹窄穿孔及息肉樣變

10、等, 給患者帶來巨大痛苦。3.有引起結(jié)腸癌的潛在因素：膽囊切除術(shù)后膽汁酸的腸肝循環(huán)加快, 糞中次級膽酸含量增加; 次級膽酸對結(jié)腸上皮起細胞毒作用, 致腸上皮細胞不典型增生, 導致大腸癌的患病率增高。4.膽管損傷：腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起的膽管損傷明顯多于開腹膽囊切除術(shù), 其發(fā)生率為0 1%或2%主要由于局部炎癥水腫、組織增厚廣泛粘連導致膽囊三角解剖不清所致。5.膽囊切除術(shù)后綜合征：指患者在術(shù)后早期或幾個月, 甚至幾年后出現(xiàn)右上腹絞痛、飽脹不適、惡心嘔吐、膽道感染等臨床癥狀, 發(fā)生率約為10% 30% 4 。2. 保留膽囊的可行性老式膽囊造瘺取石術(shù)因有較高的復發(fā)率而使臨床醫(yī)師對保膽手術(shù)心有余悸。隨著

11、內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展, 結(jié)石容易復發(fā)的原因終于被揭示，老式膽囊造瘺取石術(shù)中術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部真實情況, 是盲目取石。取石過程中又盲目使用鉗子夾, 刮匙刮, 難免將結(jié)石夾碎, 遺漏碎屑; 而其判斷結(jié)石取凈標準是靠手去觸摸, 不是通過直視, 難免將結(jié)石殘留; 待到細碎結(jié)石慢慢長大,即誤認為結(jié)石復發(fā), 實為醫(yī)生“術(shù)中遺漏”和“殘留”所致 2 。現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使保膽取石能在直視下操作,避免了結(jié)石殘留和損傷膽囊黏膜, 克服上述缺點，使得保膽變的可行。另外對1520例保膽手術(shù)病人隨訪，術(shù)后5年膽囊結(jié)石復發(fā)率為2% 6%, 10 年后復發(fā)率為2% 7%,遠遠低于人們想像的80% 5 。目前有關(guān)結(jié)石復發(fā)的

12、長期打樣本隨訪資料不多，我們所用方法的隨訪時間也太短，所以無法對復發(fā)的規(guī)律已經(jīng)如何防止復發(fā)的問題作出判斷，本文只是一個技術(shù)性的探討。3.本術(shù)式的優(yōu)點及技術(shù)要點早期保膽取石術(shù)經(jīng)歷了膽囊造瘺取石術(shù)、經(jīng)皮膽道鏡碎石清除術(shù)( PCCL ) 和纖維膽道鏡保膽取石術(shù)3個階段。這些術(shù)式均需將膽囊拖出腹壁操作，在腹壁留下至少的創(chuàng)口 6 。近期有應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽手術(shù)的報道 3, 7 。但在保膽同時，兼顧減少創(chuàng)傷方面仍顯不足。 本法具有以下優(yōu)點：（1）無術(shù)前膽囊定位之必要，減少了流程；（2）顯露和操作的空間很大；無需考慮膽囊底與有肋緣的空間關(guān)系，操作中也不用對膽囊施加較大的張力；（3）僅右側(cè)肋緣下2mm

13、 Trocar 穿過肌肉層，其余三個均能不穿過，所以術(shù)后疼痛非常能輕。（4）完全腹腔內(nèi)操作，不需將膽囊底拖出腹壁，因此在同樣取得保膽目的前提下，充分滿足美觀微創(chuàng)要求，達到我們以往報道的迷你、隱形膽囊切除術(shù)術(shù)式的美學效果。對于初學者來說，本法的技術(shù)難點有三：一是安全地建立氣腹，這對于沒有經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)訓練的醫(yī)生來說有一定的困難；二是膽囊底的切開與縫閉，這方面的要求更高，如果不熟練，則容易引起術(shù)中出血、術(shù)后膽汁漏等并發(fā)癥；三是膽囊結(jié)石的取出，由于膽道鏡需經(jīng)臍部插入，其操作與直接從肋緣下切口插入的操作有較大的差別，我們感到難度大一些。我們覺得經(jīng)臍膽囊取石是保膽取石在方法上的改進，是微創(chuàng)技術(shù)應用的推廣

14、，對于部分膽囊功能良好又有強烈保膽意愿的患者，不失為一種人性化的治療手段。一方面這一方法的最終應用前景取決于膽囊成因研究進展，另一方面，保膽治療過程中發(fā)現(xiàn)的問題也將對膽石成因的研究提供十分有價值的信息反饋。因此微創(chuàng)時代保膽治療研究正處起步，值得深入探索。參考文獻 1 冉瑞圖, 王訓穎. 膽道疾病外科治療的發(fā)展A . 黃志強. 當代膽道外科學M . 上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社, 1998. 5 - 8. 2 陳波, 王可新. 纖維膽道鏡保膽取石術(shù) J . 中華普通外科雜志, 2007 , 16( 2 ): 167 - 169. 3 盧海，武薛平，鄭強，等. 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應用價值. 現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13( 2 ): 87 - 89. 4 張寶善. 關(guān)于膽囊結(jié)