鹽酸替羅非班對AMI行PCI后IRA灌注及心肌損傷的影響

1、鹽酸替羅非班對AMIAMI行PCIPCI后IRAIRA灌注及心肌損傷的影響【摘要】目的觀察使用鹽酸替羅非班對急性心肌梗死（AMI）患者行急診冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后梗死相關(guān)動脈（IRA）灌注及心肌損傷的影響。方法對AMI患者行急診PCI治療的83例 患 者，隨機(jī)分為對照組40例，觀察組43例。對照組術(shù)前給予常規(guī) 嚼服阿 司匹林和氯毗格雷，觀察組在此基礎(chǔ)上增加鹽酸替羅非班，觀 察兩組PCI術(shù)后15 min IRA校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)（CTFC）,并比 較PCI術(shù) 前術(shù)后6h、12h的cTnT、CKMB水平；記錄住院期間主 要心血管事 件（MACE）發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后觀察組的CTFC較對照組顯著

2、改善（PV 0,01）;術(shù)后6 h及12 h觀察組的cTnT水平均較對 照組明顯降低（PV0.01）;觀察組MACE發(fā)生率較對照組明顯降低（Pv 0.05）。結(jié)論在AMI行急診PCI治療時(shí)應(yīng)用替羅非班，可明顯改 善梗死相關(guān)動脈血液灌者M(jìn)ACE發(fā)生率。（作者:單位:郵編:流，減少心肌損傷的發(fā)生，降低PCI術(shù)后患【關(guān)鍵詞】鹽酸替羅非班；急性心肌梗死；冠狀動脈介入術(shù)；梗死13.7歲，其中合并高血壓17例，糖尿病15例，高脂血癥25例，梗死相關(guān)血管分別為LAD 20例，LCX7例，RCA13例，病變血管支數(shù)為單支21例，雙支12例，三支7例。兩 組一般資料比較無顯著性差異(P均0 05),具有可比性。

3、2.入選及排除標(biāo)準(zhǔn)3075歲,缺血性胸痛持續(xù)大于30 min;至少2個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0 1 mV ;3cTnT陽性00 03n g/ml):出現(xiàn)癥狀至入院時(shí)間w12ho主要排除標(biāo)準(zhǔn)： 有治療禁忌證或可能增加出血機(jī)會者：近一年內(nèi)岀血史或活動性出 血，明mmHg或舒張壓105 mmHg者或低血壓狀態(tài)收縮壓v 95mmHg ;主動脈夾層，出血性腦血管病變；近期長時(shí)間的心肺復(fù)蘇、外科手 術(shù)或外傷、活動性消化性潰瘍；嚴(yán)重的心、肝、腎、肺功能不全； 嚴(yán)重的心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、限制性心肌病及先天性心臟病，沒 有控制的嚴(yán)重心律失常；沒有控制的糖尿病或其他內(nèi)分泌疾?。粐?yán) 重的

4、實(shí)驗(yàn)室檢查異常：Cr 2,5 mg/dl, Hb v 11g/dl或血小板 計(jì)數(shù)v120000/mm3o3,方法(1) PCI及用藥：冠狀動脈造影用SIEMENS AXIOM Artis U X線血管造影機(jī)，采取2個(gè)以上投照體位，確定病變血管及部位，IRA前向血 流采用CTFC,PCI采用常規(guī)方法。兩組患者PCI術(shù)前均嚼服阿司 匹林確的凝血異常或血小板減少的病史；持續(xù)性收縮壓180300 mg和氯毗格雷300 mg,試驗(yàn)組于PCI術(shù)前30 min給予鹽 酸替羅 非班負(fù)荷量，10血/kg在3 min內(nèi)推注，并繼以0,15/(kg min )微量泵持續(xù)泵入36-48 ho兩組患者均于術(shù)后給予阿司

5、匹 林、氯毗格雷、他汀類藥物口服和低分子肝素鈣皮下注射，酌情使用硝 酸酯類、倍他受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物。(2)校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)(cirected TIMI frequency count CTFC )取成功PCI術(shù)后15 min為時(shí)間點(diǎn)。CTFC測定：應(yīng)用西門子血管造 影機(jī) 進(jìn)行冠狀動脈造影和介入治療，思創(chuàng)圖像處理工作站進(jìn)行CTFC測定, 回放速度為30幀/秒，由于和回旋支，右冠狀動脈相比前降支 較長，參考Gibson等的方法將前降支的幀數(shù)除以1 55,即為CTFCo測定時(shí)旋支通常選取左或右前斜向腳的投照體位，右冠狀動脈取左前斜向頭 位。CTFC是記錄第一幀和最末幀之間

6、的幀數(shù)，因此關(guān)鍵是準(zhǔn)確判定第幀和最末幀。第一幀需滿足：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起 始部并接觸到血管壁的兩側(cè)；能見到造影劑開始前向運(yùn)動。最末 幀定義為造影劑進(jìn)入到遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影,支標(biāo)志是遠(yuǎn)端心尖“八字胡”樣分叉；回旋支是包括病變部位在內(nèi)的 最遠(yuǎn)端鈍緣支分叉；右冠狀動脈解剖變異較大，一般選取第一后降支 發(fā) 岀后左心室后側(cè)支的第一個(gè)分支。測定最末幀時(shí)可先將電影序列放 到遠(yuǎn) 端血流完全顯影，然后逐幀回放直至遠(yuǎn)端顯影消失，其前一幀即 為最末 幀。冠狀動脈造影采錄速度為30幀/S。(3)血清肌鈣蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶(CKMB )測定：所 有入選 患者于PCI術(shù)前、P

7、CI術(shù)后6h、12 h共3次，各抽取肘靜脈 血4 ml送檢cTnT、CKMBo(4)觀察住院期間主要心血管事件(major adverse cardiac events般由兩位醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行計(jì)數(shù),取其均值。計(jì)數(shù)時(shí)前降支和回前降MACE )發(fā)生率：主要心血管事件包括：全因死亡;新發(fā)心肌梗死：定義為再發(fā)胸痛30 min,伴有新的STT改變，持續(xù)時(shí)間24h,或新的Q波淳個(gè)導(dǎo)聯(lián)，0 03s；血清CK正常值上限2倍;頑固 性 心肌缺血狀態(tài)：伴有STT缺血改變，ST段升高或下移0 1 mV, T波倒置。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理米用SPSS11.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(-5)表示,組間比較米用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料

8、米用X2檢驗(yàn)，PV 0.05為差異有顯著性。1 兩組TIMI血流及CTFC比較術(shù)后觀察組TIMI血流較對照組顯著改善(PV0,05) , CFTC值顯著低于對照組(P V0.01) O見表1。表1PCI術(shù)前術(shù)后IRATIMI jfn流及術(shù)后CTFC的比較(略)2.兩組心肌酶檢測值比較術(shù)后6h、12h觀察組的cTnT、CKMB均顯著低于對照組（P均V0.01） O見表2。表2兩組心肌酶檢測的值的比較（略）3.兩組MACE發(fā)生率的比較對照組全因死亡1例，新發(fā)心肌梗死2例，頑固性心肌缺血5例,MACE的發(fā)生率為20,0%;而觀察組僅發(fā)生頑固性心肌缺血 例，MACE發(fā)生率為2.3%:兩組發(fā)生率比較有顯

9、著性差異（奉=4 99,PV 0 05）,觀察組發(fā)生率較低。討論 快速、充分、持續(xù)開通IRA是急性心肌梗死的一項(xiàng)基本治療原則，急診冠狀動脈介入治療（PCI）是重建冠脈灌注最有效的方法，但 是，對富含血栓的冠狀動脈行介入操作必然會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循 環(huán)栓塞的可能性。另外還有冠脈支架植入術(shù)后急性與亞急性血栓形成可 能，故在PCI同時(shí)應(yīng)用有效的抗血小板藥物非常必要。替羅非班是一種特異性高的短效、快速、可逆的靜脈用非肽類血小板GPIIb/llla受體拮抗劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路：通過RGD序列（精氨酸一甘氨酸一門冬氨酸）占據(jù)血小板GPIIb/llla的交 連 位點(diǎn)，競爭性抑制纖維蛋

10、白原或vWF（血管假血友病相關(guān)因子）介導(dǎo) 的 血小板聚集，從而降低血栓負(fù)荷，同時(shí)還可抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎癥因子從而減輕對梗死相關(guān)血管灌流的影響。聚集一方面可作為血栓形成的核心，另一方面通過激活凝血系統(tǒng)促進(jìn) 血 栓形成的發(fā)生，因此在AMI冠狀動脈介入治療前早期預(yù)防性使用 替羅非 班效果較好。由于血小板聚集發(fā)生在血栓形成的早期,在此過程中血小板筆者認(rèn)為，對急性心肌梗死患者，急診PCI聯(lián)合應(yīng)用替羅非班存在以下優(yōu)點(diǎn)：可明顯提高梗死相關(guān)區(qū)域心肌再灌注，患者病情更穩(wěn) 定，遠(yuǎn)端血管顯示良好，手術(shù)操作成功率高 ：可明顯縮小心肌梗死 面積，顯著改善臨床預(yù)后；由于血栓負(fù)荷降低，PCI術(shù)后

11、再灌注心律 失常及再梗死的發(fā)生率低：PCI后IRA前向血流可明顯改善，并最終 獲得更好的CTFCo Lavi等3研究證實(shí)替羅非班可明顯提高AMI患者心肌細(xì)胞水平再灌注，減少心肌無復(fù)流區(qū)域壞死面積，挽救心功能。Kunichika等4應(yīng)用心肌聲學(xué)造影評價(jià)認(rèn)為血小板GPIIb/llla受體拮抗劑對冠狀動脈阻塞后再灌注有減小梗死面積和無現(xiàn)象發(fā)生的作用。本研究與以上系列研究具有較高的一致性,步證實(shí)了此方法的可靠性。因此在AMI行急診PCI治療時(shí)加用替非班可以更有效的抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，可明 顯改善IRA再灌注(P V0.05),減少心肌損傷的發(fā)生(P V 0.01),使AMI患者PCI

12、術(shù)后住院期間MACE發(fā)生率顯著下降(P V0.05),使急診PCI更安全。替羅非班最常見的臨床不良反應(yīng)有頭痛、 嘔吐、眩暈等，而最主要的不良反應(yīng)為岀血并發(fā)癥，多見為導(dǎo)管穿刺部位岀血和血腫以及皮膚 黏非班患者無一例岀現(xiàn)上述不良反應(yīng)我院使用的為國內(nèi)產(chǎn)品，價(jià)格相對 低廉，適合我國的國情，本研究結(jié)果表明在AMI行急診PCI治療時(shí)應(yīng)用該藥物，療效滿意，安全性尚好，但因樣本量小，其安全性和有 效性有待進(jìn)一步觀察。復(fù)流膜輕度岀血，大岀血及危及生命的岀血很少見。本研究中應(yīng)用替羅【參考文獻(xiàn)】1 Mon talescot G,Barraga n P,Witte nbery O,et al,For theADMIR

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