質(zhì)控辦制度匯編

1、質(zhì)控辦工作人員職責 質(zhì)控辦工作職責 質(zhì)控辦主任職責科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責質(zhì)控員職責病案室工作職責病案管理員工作職責 病歷回收制度 病歷借閱制度 病歷復印制度 病歷封存制度 病例討論制度病歷書寫管理制度病案傳遞安全制度病案院內(nèi)流動制度病案院內(nèi)流動程序病案質(zhì)量管理委員會工作制度病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度運行病歷實時質(zhì)量監(jiān)控制度關(guān)于保護病人隱私的規(guī)定住院病歷綜合質(zhì)量評價標準中醫(yī)病案終末質(zhì)量評分表西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標準（評分表）運行病歷質(zhì)量檢查評分表運行病歷質(zhì)量控制程序住院病案終末質(zhì)量控制程序病案室工作流程圖病歷書寫質(zhì)控管理目標病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施醫(yī)療質(zhì)量管理制

2、度質(zhì)控辦工作職責一、在院長和主管院長領(lǐng)導下，負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門 定期開展質(zhì)量管理教育， 組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、 操作規(guī)程， 提高 質(zhì)量意識， 樹立“質(zhì)量第一”觀點。二、負責制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標、計劃、措施、效果、評價 及信息反饋）及質(zhì)量控制實施細則。以內(nèi)蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標 準為依據(jù)，建立院科兩級質(zhì)控組織，認真開展質(zhì)量管理工作。三、負責對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控 制、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責及醫(yī)療質(zhì)量考核標準情況，每月 必須進行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋、匯總，提

3、出整改意見，與相關(guān)職能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告 單不達標科室，按照考核標準給予扣分扣獎處罰。四、每月檢查指導科室質(zhì)控小組工作， 指導科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控 紀錄。質(zhì)控辦主任職責一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責全院醫(yī)療、醫(yī)技方面 質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量考核標準、考核辦法、質(zhì)量 指標等，有效果評價及信息反饋。三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。指導和檢查科室質(zhì)量控制小組的

4、工作。四、帶領(lǐng)全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 病案質(zhì)量管理委員會匯報工作。六、與醫(yī)務(wù)科、感控科、護理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團結(jié)協(xié)作，把 醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實處。七、團結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責一、在科主任的領(lǐng)導和院質(zhì)控辦的指導下負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工 作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報 告單、護理等），并做好

5、質(zhì)量檢查記錄。三、對執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。七、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。質(zhì)控員職責一、在科主任、護士長的領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的 合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案， 督促做好醫(yī)療

6、活動 環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理 各階段存在的主要問題，并提出整改意見。、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性， 報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查 建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進 醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整 改意見的落實情況。五、向院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、感控科等職能科室匯報科室質(zhì)量管理運 行情況及質(zhì)控工作改進建議。負責全院住病案的日常基礎(chǔ)工作，包括住院病

7、案的回收、整理、歸檔、負責各類檢查、科研、教學、臨床總結(jié)等的病案提取工作。 負責對住院病案按規(guī)定執(zhí)行復制復印工作。完成各類臨時與病案相關(guān)的工作。查詢等。四、五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全。病案管理員工作職責一、負責病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復印工作。二、負責對質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。三、負責各類檢查、科研、教學、臨床總結(jié)等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清潔、干燥、通風，做好防火、 防霉、防蟲工作，對潛在危險因素及時匯報處理，保證病案的絕對安全。病歷回收制度1 1、所有病歷執(zhí)行 3 3 日內(nèi)內(nèi)歸檔制，即病人出院后

8、 3 3 日內(nèi)住院病歷應(yīng)回收至病案 室。2 2、部分病歷病理報告、化驗檢驗報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔, 并在病歷中做好明顯標記，待結(jié)果匯報后送往病案室將病歷補充完整。3 3、病案室工作人員每日 8:308:30 至各病區(qū)進行病歷回收工作。4 4、各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護士長，在規(guī)定時限內(nèi)將所有病歷質(zhì)控完畢放置 在指定地點，以便病案室工作人員回收，病案室工作人員不再進行催討， 病歷歸 檔時間以收取病歷時間為準。5 5、所有歸檔病歷要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 質(zhì)控醫(yī)師簽字齊全。6 6 超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總 評內(nèi)實施病

9、歷終末質(zhì)量評價。、科主任及赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷借閱制度一、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。二、法律部門需借閱或復印病歷，必須出具本人身份證明、法律部門相關(guān)證 明以及所需要復印的病歷患者本人或代理人、 委托人的委托書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理手 續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復印。、患者本人或代理人需借閱或復印病歷的， 必須出具患者本人或連同其代理人的有效身份證明，并寫出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定 復印。四、病歷借閱者對所借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁或 丟失，借閱病歷不得復印外傳。五、病歷借閱者應(yīng)遵守保護性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。六

10、、臨床診斷治療需要的單份病歷可隨時借閱。 因科研、教學需借出數(shù)量較 多的病歷時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按時提供，借出時 間一般不超過二周。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要， 病案室可隨時通知調(diào)回。對違反本規(guī) 定的各種要求及借口借閱病歷，病案管理人員可給予拒絕。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷復印制度為了認真貫徹醫(yī)療事故處理條例、 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，保護患 者的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療機構(gòu)信譽，患方有權(quán)按照規(guī)定復印住院 病歷。特制定此管理制度。一、住院病歷復印申請人資格1.1.患者本人或其人2.2.死亡患者近親屬或其代理人 3.3.機構(gòu)二、申請人應(yīng)提交院方的證明材料1.1.

11、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其身份證。2.2.申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的身份證、申請人與患 者代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。3.3.申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）。4.4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近 親屬及其代理人的身份證、 死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料 （戶口本或街 道、 派出所證明） 、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。5.5.申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件、承辦人員的身份證、患 者本人或

12、者其代理人同意的法定證明材料（委托書）；患者死亡的，應(yīng)當提供保險 合同復印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材 料（委托書）。6.6.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，公安、司法機關(guān)應(yīng)當出具采集證據(jù)的法定證明（單位介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的身份證。、住院病歷可以復印的法定范圍入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特 殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及記錄單、報告、護理記錄、出院記 錄。四、住院病歷復印流程1.1.在院病歷:患方提出申請f在住院病區(qū)填寫申請表f科主任審核簽字（正主任不在由副 主任簽，副主任不在由其

13、他副高以上醫(yī)師簽）f醫(yī)務(wù)科審核申請人資格與復印內(nèi) 容并蓋公章f病區(qū)醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷與申請人一同到病案室f病案室憑醫(yī)務(wù)科 公章按申請范圍復印f申請人依據(jù)復印紙張數(shù)量繳納復印費（A4A4 每張 0.50.5 元）f病案室在復印件上加蓋復印專用章f病歷由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員帶回注意：受理復印住院病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病 歷后（如搶救記錄應(yīng)在搶救后 6 6 小時內(nèi)據(jù)實補記）再予以提供。2.2.出院病歷:患方提出申請f到住院病區(qū)填寫申請表f科主任審核簽字（正主任不在由副 主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽）f醫(yī)務(wù)處審核申請人資格與復印內(nèi) 容并蓋公章f病區(qū)醫(yī)務(wù)人員與申請人一同到病案室f病

14、案室找到出院病歷，憑醫(yī) 務(wù)處公章按申請范圍復印f申請人依據(jù)復印紙張數(shù)量繳納復印費（A4A4 每張 0.50.5 元）f病案室在復印件上加蓋復印專用章f病歷由病案室歸檔。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷封存制度一、為應(yīng)對當前日益規(guī)范化、法制化的醫(yī)療現(xiàn)狀，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全內(nèi)涵，在具體處理醫(yī)療事故爭議時有章可循，加強我院住院病歷封存的管 理，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例和衛(wèi)生部、國家中藥管理局醫(yī)療機構(gòu)病 歷管理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。、本制度適用于我院各臨床科室。、患者住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛時，當患方提出封存病歷申請后，醫(yī)院不得 以各種理由推諉拒絕，主管醫(yī)師應(yīng)及時向診療小組長或科主任匯報， 并通知醫(yī)

15、務(wù) 科和信息科。四、患者住院期間，在醫(yī)療活動尚未結(jié)束而提出封存病歷， 封存的病歷應(yīng)為 復印件。復印件包括：患者入院第一天至封存當日的有關(guān)病歷資料。五、封存原件時醫(yī)院留存病歷復印件一份，以供分析、討論使用。六、上班期間封存病歷，應(yīng)當在患者或代理人以及病房診療小組長或科主任 或醫(yī)務(wù)科人員在場的情況下進行， 封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保存。下班和節(jié)、假日期 間封存病歷，病房工作人員應(yīng)通知科主任和醫(yī)院總值班， 在醫(yī)院總值班室封存病 歷，封存的病歷暫由醫(yī)院總值班保管，總值班于第二天交醫(yī)務(wù)科。七、病歷封存套采用醫(yī)院的大號牛皮信封裝封。 封存時，封套口用白紙密封, 白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內(nèi)容物，醫(yī)患

16、雙方人員共同簽名和填 寫封存日期和時間。八、病歷封存后，嚴禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務(wù)科人員 在場的情況下進行。啟封時，應(yīng)注意審核患方身份。病例討論制度一、各臨床科室應(yīng)選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨床病例討論， 進行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。三、 病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低三人既可 以組成討論。四、病例討論分以下三種情況：1 1、 疑難危重病例討論：（1 1）、入院后疑似診斷、待查診斷、入出院不符診斷、更正診斷超出一周者。（2 2）、患者入院后一周以上治療效果不佳或病情惡化者。（3 3

17、） 、病種或病情復雜、或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度， 預(yù)后差， 需慎重研究處理的急慢性患者。（4 4）、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術(shù)或教學意義的病例。2 2、 術(shù)前討論制度（1 1） 、對重大、疑難、新開展的手術(shù)病必須進行術(shù)前討論，可以邀請相關(guān)科室參加， 如: 手術(shù)室、麻醉科。（2 2）、討論的主要內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問 題、并發(fā)癥及應(yīng)急措施、麻醉方式、術(shù)前準備、術(shù)后觀察護理要點、手術(shù)人員安排等。應(yīng)充 分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。3 3、 死亡病例討論制度：（1 1）、死亡病例必須討論;242

18、4 小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進行，不遲于二周內(nèi)進行討論。（3 3）、對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病例，或未明確診斷，死 因不明等情況，應(yīng)由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)科人員參加。（4 4） 、死亡病例討論必須明確以下問題：死亡原因、死亡診斷、治療護理是否恰當及時、 從中汲取經(jīng)驗教訓、努力方向等。（5 5）、死亡病例討論應(yīng)簽字后納入病歷保存。五、 病例討論記錄的格式：討論時間、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及職業(yè)技術(shù)職務(wù)；經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見； 參加人員發(fā)言記錄 主持人對討論病例的總結(jié)；記錄醫(yī)師簽名。六、 病例討論應(yīng)有記

19、錄， 疑難病例討論記錄可內(nèi)容病歷,論記錄本中。七、 每月有醫(yī)院質(zhì)量檢查組織對科室執(zhí)行病例討論制度情況進行抽查。應(yīng)保證至少每月（2 2）、死亡病例討論一般應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、并有專門記錄于科室病例討病歷書寫管理制度病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案在醫(yī)院管理 中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學、科研等方面的保障，而且還涉 及醫(yī)療管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多個方面， 為了進一步提高赤峰 市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院的病案質(zhì)量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理制定如下制度：第一條各級醫(yī)師應(yīng)明確病歷書寫的重要

20、意義以及基本要求。第二條各級醫(yī)師應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和病 歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（20102010 年版）書寫病歷。第三條醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時限內(nèi)完成1 1、 入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當于患者入院后2424 小時內(nèi)完成。2 2、 2424 小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當于患者出院后 2424 小時內(nèi)完成。3 3、 首次病程記錄：應(yīng)當在患者入院 8 8 小時內(nèi)完成。4 4、主治醫(yī)師首次查房記錄：病危者入院當天，病重者入院次日，一般患者 入院后 4 48 8小時內(nèi)完成。5 5、 科主任或副主任醫(yī)師以上的首次查房記錄： 危重患者 4848 小時內(nèi)，一般患

21、 者 7 72 2小時內(nèi)完成。6 6、病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天至少 1 1 次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 2 天記錄一次病程記錄。對病 情穩(wěn)定的患者，至少 3 3 天記錄一次病程記錄。7 7、 入院頭三天有連續(xù)病程記錄。8 8、 各種檢查結(jié)果的記錄分析應(yīng)在檢查報告單回來后及時進行，報告單應(yīng)及 時標記。9 9、 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 6 小時內(nèi)完成。1010、住院時間超過一個月的病歷每月一次階段小結(jié)。1111、 手術(shù)病人要有術(shù)前小結(jié) （術(shù)前 2424 小時內(nèi)完成）； 術(shù)前討論；手術(shù)記錄（術(shù)后 2424 小時內(nèi)完成） 后連續(xù) 3 3 天

22、書寫病程記錄。1212、 特殊檢查、治療、有創(chuàng)檢查（操作）棄檢查、治療、搶救、使用自費藥品要有病人 情同意書、申請書、溝通記錄等。1313、 交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師 于接班后 2424 小時內(nèi)完成。1414、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 2424 小時內(nèi)完成。1515、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 2424 小時內(nèi)完成, 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 1010 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻 完成會診記錄。1616、疑難、危

23、重、死亡病例要有討論記錄。1717、 出院記錄應(yīng)當在患者出院后 2424 小時內(nèi)完成。1818、死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后 2424 小時內(nèi)完成。1919、每發(fā)現(xiàn)以上各條不符合要求一次， 扣責任醫(yī)師 2020 元。2020、病歷首頁：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后 2424 小時內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要 全面，不得遺漏。書寫標準按：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（20112011） 8484 號及國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（20112011） 5454 號文件書、四級手術(shù)病人要有；麻醉記錄（手術(shù)時即時完成）；術(shù)、 輸血、 手術(shù)病人、 自動出院、 放（或其家屬）及談話醫(yī)師簽字的知寫。填寫不合格者按終末病歷評審標準要求處罰。第四條上級醫(yī)師有審

24、查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任與義務(wù)，并及 時簽字。所有無證人員或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件均需由帶教醫(yī)師簽字，每份病歷出現(xiàn) 3 3 處及以上未簽字者，扣責任醫(yī)師 2020 元（帶教者）。第五條 科主任應(yīng)認真履行職責，按病歷書寫基本規(guī)范及中醫(yī)病歷 書寫基本規(guī)范（20102010 年版）對病歷質(zhì)量進行審核與控制。第六條住院病歷一經(jīng)科主任簽字并交到病案室（我院由質(zhì)控辦代管），即被認定為已通過科室質(zhì)控。科室質(zhì)控小組，負責運行病歷、終末病歷的二級質(zhì)控 工作。第七條 出院病歷或死亡病歷 3 3 個工作日內(nèi)，上交病案室。每份病歷超過期 限 1 1 日扣科室 5 5 元，依此累計到病區(qū)人員將病歷送至病案室

25、為止。第八條已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為丙級病案1 1、 每份給予直接責任人 5050 元罰款，其責任人必須在 7272 小時內(nèi)重寫該病歷 并上交，應(yīng)達到甲級病案標準（已復印的無須重寫）。2 2、 出現(xiàn)丙級病案的 科主任罰款 2020 元。3 3、 科室每累計丙級病案 2 2 份/ /月，扣除當月科室獎金的 10%10%第九條已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為乙級病案1 1、 每份給予責任人罰款 2020 元處理，其責任人必須在 7272 小時內(nèi)重寫該病歷 并上交，應(yīng)達到甲級病案標準（已復印的無須重寫）。2 2、 科室每累計乙級病案 5 5 份/ /月，扣除當月科室獎金的 5%5%第十條 需返修

26、的病歷自發(fā)出通知 3 3 個工作日內(nèi)未能完善者：對責任人處以 2020 元/ /份罰款；超過期限一日罰款 5 5 元，依此累計到病歷 完善上交為止。質(zhì)控辦負責住院病案的運行及終末質(zhì)量控制與質(zhì)評工作。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案傳遞安全制度一、患者入院除所在科室認真填寫入院登記外，要求接診人要詳細了解患者 家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護患者隱私權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。三、經(jīng)治醫(yī)師要嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫， 患者出院一日內(nèi)必須整理完交 與質(zhì)控醫(yī)師。四、質(zhì)控醫(yī)師審閱病案要認真負責，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，令其及時修改，并 上交科主任、護士長進行二級質(zhì)控，三

27、日內(nèi)歸檔至病案室。五、質(zhì)控辦對所有終末病歷進行質(zhì)量控制評審，缺陷病歷退回科室完善修改（已復印者無需修改），三日內(nèi)交回質(zhì)控辦。五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時，患者需要復印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后， 親自交送病案室復印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動制度、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后 7272 小時內(nèi)全部歸檔至病案室。、病案室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗收簽字。三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。四、送（轉(zhuǎn)）交病案的科室或個人，無病案室人員簽字，如果發(fā)生病案缺號、

28、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案的部門或個人負責；已簽字的，由病案室負責。五、凡丟失 1 1 份病案者，當事人賠償人民幣 100100 元，丟失重要病歷者，除罰 款外同時給予紀律處分。六、病案歸檔率要達到 100%100% 7272 小時歸檔率要達到 90%90%以上。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動程序根據(jù)我院的病案管理制度，為了保證病案在院內(nèi)流動的安全性，制定以 下流動程序：一、各臨床科室必須在患者出院 7272 小時內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室 專人負責去科室回收。二、沒有進入病案室的病案需要復印時，由科室指定專人攜帶病案到病案室 復印。二、科室需要借閱病案時，由科室指定專人到病案室借閱， 并在病

29、案借閱登 記本上簽字登記。借閱病案應(yīng)及時歸還，借閱時間最長不超過一周。四、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù) 科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室 續(xù)期，但不得超過一個月。六、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主 任批準，但不得借出病案室。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病案。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科 簽字。八、復印歸檔病案時，病案室工作人員按規(guī)定復印相關(guān)內(nèi)容， 其他任何機構(gòu) 和個人不得擅自查閱和復印病歷。九、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案

30、必須辦理手續(xù)。十、病人及其陪護人員不得翻閱病案。 病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有 關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作制度病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。 客觀、真實、完整的病案資 料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動的體現(xiàn)，同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫(yī)療 糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學化和制度化，以 保障醫(yī)療、護理質(zhì)量達到三級中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會，根據(jù)醫(yī) 療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求特制定其工作制度如下:1 1、在主管院長的領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。2 2、 定期對病案管理工作

31、進行督促、檢查和指導，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對病 案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況 的匯報。3 3、制定病案書寫標準，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng) 一命名，促進本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合4 4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進相互 間的交流與協(xié)作，促進病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。5 5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng) 驗。6 6 制定病案質(zhì)量評價標準及病案管理規(guī)章制度， 審定各種醫(yī)用表格的式樣, 并監(jiān)督實施。7 7、委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化

32、, 如病案展覽會、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會議、總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情 況，參觀和經(jīng)驗交流會等。ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容， 是醫(yī)院質(zhì)量管理評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；重 視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全 面提高病案書寫質(zhì)量和病案管理水平的關(guān)鍵所在。為此，特制定病案質(zhì)量管理的 三級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：一、三級監(jiān)控體系（一） 一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士 組成的科室質(zhì)控小組。職責：負責對本科運行病歷和出院病

33、歷的全面質(zhì)量檢查。（二） 二級監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護理部等職能科室組成考核 小組。職責：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科負責對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及 核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實情況的檢查；院感科負責醫(yī)院內(nèi)感染、傳 染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、 規(guī)范性和內(nèi)涵 質(zhì)量的檢查。（三） 三級監(jiān)控：由病案管理委員會委員組成，具體工作由質(zhì)控辦負責。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名 稱符合ICDICD1010、ICDICD 9 9-CM3CM3 要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療 信息有無漏填、錯填等情況），出院病歷書寫規(guī)

34、范性、完整性、合法性、邏輯性、 排序等進行審查，對單項否決的項目進行檢查，每年對運行病歷和出院病歷進行 隨機檢查。二、質(zhì)控方法（一） 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中， 狠抓病案形成 的各個環(huán)節(jié)。1 1、 臨床各科：建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。（1 1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記 錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。（2 2）各科質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面 檢查，嚴格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為 100%100%嚴禁不合格病歷出科。（3 3）科室質(zhì)控小組每月進行一次病

35、歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進行 分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工 作的一項重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2 2、 質(zhì)控辦每月抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、 手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。3 3、 護理文書質(zhì)控（1 1）臨床各科建立護理文件書寫質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護士對每份出 院病歷進行質(zhì)控。（2 2）護士長每周進行一次抽查。（二） 終末質(zhì)量控制1 1、終末質(zhì)控人員：負責對出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為 100%100%對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對入

36、病案室之前已被復印的病歷即使 查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2 2、終末質(zhì)控護士：對每份出院病案進行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷 及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋給各臨床科室。3 3、醫(yī)院病案管理委員會：每年根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，所列內(nèi) 容逐項評審，求出科室及各人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。三、病案質(zhì)量評價依據(jù)以衛(wèi)生部 20102010 年 3 3 月 1 1 日要求執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)， 制定赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷考核標準。四、反饋：對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋1 1、終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改， 不便修改的必須告誡本人， 使其引以為戒，

37、避免類似的問題再次出現(xiàn)。2 2、每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在質(zhì)控簡報上反饋給各科室，并在科主 任例會上進行講評。3 3、病案管理委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情 況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后形成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4 4、考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實 醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做得好的進行通報表揚， 不好 的進行處罰。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷實時質(zhì)量監(jiān)控制度運行病歷的實時監(jiān)控作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分， 要兼顧公平性、均衡性， 提高管理效能，我院從推出運行病歷的實時監(jiān)控這一舉措開始，即將危重病人、 重大手術(shù)術(shù)后

38、病人、 首次實施新技術(shù)新療法的病人以及存在醫(yī)療糾紛的病人作為 重點對象實施重點監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的角度入手，嚴格落實十四項核心制度。一、準入制度審核：通過對運行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操 作者、值班人員等是否具備相應(yīng)的權(quán)限和資格， 同時可以及時了解臨床所開展的 診療項目是否規(guī)范，新項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進一步做好依法執(zhí) 業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。二、病歷書寫時效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前 討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會診記錄等是否規(guī)范、及時、全面、準確、客 觀。是否符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。上級

39、醫(yī)師是否及時審核修改下級醫(yī) 師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認，確保病歷書寫的客觀性和有效性。三、醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨，醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對應(yīng)， 比如通過對臨 時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。四、知情同意制度是否落實到位：主要檢查在 7272 小時內(nèi)知情告知書、手術(shù) 知情同意書、麻醉知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話； 穿刺以及其他諸 如病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學治療等，必須有患者及其家屬或患者委 托人和告知醫(yī)師共同簽署的告知同意書。各類告知同意書填寫是否規(guī)范、及 時，如診斷

40、、治療指征和措施、風險和預(yù)后、植入材料的廠家和價格等，告知的 內(nèi)容是否詳盡，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。五、輔助檢查的合理性：主要對各種輔助檢查結(jié)果的及時粘貼標注、及時記 錄、及時分析、及時告知、及時處理進行五個及時的監(jiān)控，以促進各種輔助檢查 項目合理性、及時性。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查， 檢查病程記錄中有 無說明；檢查報告，特別是陽性結(jié)果是否及時記錄分析，及時進行處置。六、三級醫(yī)師查房制度：各級醫(yī)師是否在規(guī)定時間內(nèi)進行查房， 查房記錄書 寫是否完整等，著重加強對雙休日、節(jié)假日期間查房情況進行檢查，保證節(jié)假日 期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。七、加強對重點病人的管理：加強對

41、急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及 二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對重點病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴格按醫(yī)院有關(guān)制度及時上報科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班，并認真做好交接班工作；上級醫(yī) 師或科主任應(yīng)做到及時查房，積極組織會診及病例討論。對危重病人、高危手術(shù) 病人是否能及時轉(zhuǎn)入 ICUICU 進行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風險。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于保護病人隱私的規(guī)定為嚴格病案管理，保護病人隱私，特作如下規(guī)定：一、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。二、因醫(yī)療、教學、科研需要查閱病歷的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，在病案室查閱，不得泄露患

42、者隱私。三、患者出院后 7272 小時內(nèi)將病案收回，整理后妥善保存在病案室。四、患者或家屬、 保險機構(gòu)、 公安司法機關(guān)查閱、 復印病歷的需提供相應(yīng)的 證明材料。住院病歷綜合質(zhì)量評價標準、住院病歷綜合質(zhì)量評價每月進行一次。二、住院病歷綜合質(zhì)量評價實行百分制， 評分由終末質(zhì)量一次合格率、甲級 病案率、運行病歷質(zhì)量及 7272 小時病案歸檔率四項內(nèi)容組成。三、終末質(zhì)量一次合格率、甲級病案率、運行病歷質(zhì)量評分、病案歸檔率質(zhì) 控部門負責。四、病歷終末質(zhì)量占總分權(quán)重 0.60.6 :其中病案一次合格率、甲級率涉及病歷 書寫基本規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，各占總分權(quán)重的0.30.3 ;運行病歷質(zhì)量反

43、映病歷的完成時限、知情同意、醫(yī)師簽字等，占總分權(quán)重的0.2.0.2.五、住院病歷質(zhì)量評價標準依據(jù)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、病歷書寫基本 規(guī)范 、內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評價標準，結(jié)合我院實際情況制定。標 準有“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案終末質(zhì)量評分表”、“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病 歷質(zhì)量檢查評分表”。六、終末質(zhì)量檢查為百分制，病歷米用普查方式檢查，如有特殊任務(wù)或出院 病歷大于900900 份時，可以采用抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的 80%80%原則 上抽取前段時期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。七、運行病歷檢查按住院患者人數(shù)的15-20%15-20%抽檢。八、病案 7272 小時回收

44、率占總分權(quán)重的 0.20.2，病歷回收執(zhí)行病歷回收制度， 未能及時歸檔病歷數(shù)占出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。九、由質(zhì)控辦將四項評分匯總填寫住院病案綜合質(zhì)量評價表，并公布于 質(zhì)控簡報。修訂說明：因各科室病歷甲級率均已達到管理目標，故無必要再作為其中一項指 標，因此將終末病歷得分作為指標之一，以期達到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進之目的。(2014.052014.05)病案首頁重大缺陷一般項目主訴現(xiàn)病史20既往史等中醫(yī)四診體格檢查輔助檢查初步診斷赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病案終末質(zhì)量評分表評分標準扣分原因空項或填寫錯誤，一處扣 0.5 分院內(nèi)感染未記錄的，扣 2 分過敏藥物、手術(shù)操作欄漏填一處扣2 分漏簽

45、字一處扣 1 分缺入院記錄或?qū)嵙曖t(yī)師代簽字缺一項、前后矛盾、書寫缺陷扣1 分內(nèi)容描述錯誤或與現(xiàn)病史不符，扣 3 分 主訴不完整描述欠準確；不簡明，扣 1 分主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過程層次不清，扣3 分順序顛倒，屬拷貝錯誤，扣 3 分癥狀描述無重點，或要素不全扣 1 分/處 有鑒別意義的陰性癥狀未記錄扣 2 分伴隨癥狀、檢查治療情況未記錄，扣2 分其他一般缺陷，每項扣1 分缺既往史、個人史、傳染病史等扣2 分/項；缺月經(jīng)史、婚育史扣 1 分；既往史、個人史、家族史、傳染病史、婚育史等內(nèi)容有缺陷, 每項扣 1 分無中醫(yī)望聞問切項目扣 3 分無神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等每項扣體格檢查不系統(tǒng)

46、、順序顛倒扣2 分遺漏主要陽性體征扣 2 分遺漏與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，每項扣 遺漏與本病有關(guān)的?？茩z查扣 2 分 體格檢查情況與患者實際情況不符或與現(xiàn)病史情況不符，每 處扣 1 分缺輔助檢查扣 1 分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣主要診斷不確切，扣 2 分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣 1 分首頁治療類別填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診 斷每項扣 1 分補充、修正、明確診斷未書寫，每項扣1 分單項否決病例特點病例特點未能反映出本病例特點，扣2 分病歷無提煉過程，照搬入院記錄扣1 分擬 診中討 辨論 辨13分分西首診次依病鑒程診記錄初23診證析醫(yī)斷斷分步斷據(jù)別醫(yī)病缺中醫(yī)辨病

47、內(nèi)容扣 3 分缺中醫(yī)類證鑒別內(nèi)容扣 2 分類證鑒別有缺陷每項扣 1 分辨病辨證依據(jù)不足、條理不清扣 1-5 分辨病辨證未結(jié)合患者實際情況，缺少針對性，或完全模板化 粘貼扣 1-5 分診斷依據(jù)不充分，難以推出主要診斷扣4 分應(yīng)有的診斷依據(jù)未記錄，每缺一項扣 其他缺陷，每項扣 1 分沒有實際鑒別內(nèi)容，單純照搬教材中相關(guān)鑒別，未結(jié)合患者 病情進行鑒別扣 3 分其他缺陷每項扣 1 分診療計劃時限要求程記錄30分日常病程記錄病主要診斷不確切，扣 2 分 其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣診療計劃不符合病情扣 4 分缺中醫(yī)治則治法扣 2 分中醫(yī)的治則治法方藥有缺陷，每項扣1 分西醫(yī)治療原則錯誤扣 2 分 藥物使用

48、有缺陷，每項扣 1 分 未按時限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天 記錄一次病程記錄等） ，缺一病程扣 2 分（按并病歷書寫管理 制度罰款）。上級8應(yīng)查房未按時查，扣 4 分醫(yī)師首次查房或病情變化時上級醫(yī)師查房的指導作用（是否有中查房醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補充、對診斷的意見、對治療方案的記錄調(diào)整）不明顯，扣 4 分未能修正病歷中的重大錯誤，扣4 分20*缺首次病程、出院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術(shù) 記錄、缺整頁病程記錄造成病歷不完整，每項扣 10 分;*中醫(yī)主病主證辨證論治不準確，理法方藥不一致，扣*模仿他人代簽字，扣 10 分；缺操作記錄扣 3 分*有證據(jù)證明病程記錄系拷貝行

49、為導致的原則性錯誤，*治療過程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯誤， 后矛盾、病位不一致等扣 5 分；缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交接班記錄、階段小結(jié)每項扣10 分;扣 5 分;如病情前次；缺輸血記錄扣 3 分/次；缺會診記錄扣 2 分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣 1 分單項否決（6 項）單項否決單項否決單項否決單項否決3、對各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對?？?、專病領(lǐng)域疑難雜癥的科學探索精 神，加 2 分；4、 內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2 分說明：1、本評分表根據(jù) 2010 年版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范及我院具體情況，參照內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標準制

50、定。2、總分為 100 分，甲級90 分，89 分乙級80 分；丙級 W 79 分.3、為病歷質(zhì)量考評中的單項否決項丙級（1 項）；病歷評審表中帶“ *”號者，為單項否決項目乙級（14 項），病歷中存在 1 條“ * ”者為乙級病歷；存在 2 條“ *”者為丙級病歷；存在 3 條“ * ”者，不再 進行病歷評審。單項否決為乙級如無其他缺陷病歷得89 分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79 分。4、對每一書寫項目內(nèi)的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。項目分 值評分標準得分扣分原因日常病程記錄中醫(yī)內(nèi)容理法方藥缺乏一致性，一次扣5 分；治法、方藥變化時無分析，一次扣2 分；一方到底，未隨證變

51、化，扣 2 分；主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2 分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣 1 分病情演變及處理不詳細或未記錄，一次扣2 分；檢查結(jié)果未記錄或缺少陽性結(jié)果分析，一次扣1 分；原診斷的修改、新診斷的確定未說明理由扣2 分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其原因，一次扣1 分；醫(yī)囑與病程內(nèi)容不符一次扣 2 分缺術(shù)前小結(jié)扣 3 分；缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當天病程扣3 分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項扣3 分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無醫(yī)師簽字扣1 分/項；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄扣2 分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9 分；*缺手術(shù)

52、、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9 分；知情同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2 分；缺輸血同意書扣 2 分單項否決單項否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認簽字扣 1 分，*代簽字扣 5 分（視為乙級病歷） 有治療無醫(yī)囑扣3 分；缺執(zhí)行時間扣 1 分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項扣 1 分單項否決輔助檢查報告單3輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標注（檢查時間、陽 性結(jié)果等），每項扣 1 分及時性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣 2 分；缺醫(yī)師手簽字，扣 1 分/處； 病歷不整潔，視嚴重程度扣 1-5 分；非醫(yī)學術(shù)語或有錯別字，扣 1 分/處；重復拷貝、字號字體不一致、排版錯誤，扣1 分/處；單項否決4

53、分;1、整份病歷內(nèi)容完整、結(jié)構(gòu)合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣怀觯?、 采用多元化手段（圖文并茂）書寫手術(shù)記錄等加2 分；1020基本要求準確填寫各頁各項,不能空項赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標準（評分表）1、要求入院 24 小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、 主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+（時間）；能導出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、 演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生缺陷內(nèi)容扣分標準得分首頁醫(yī)療信息未填寫*單項否決首頁醫(yī)療信息填寫不全0.5/ 項傳染病漏報*單

54、項否決血型書寫錯誤*單項否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.5入院病情欄未填寫或填寫缺陷0.5/ 項離院方式未填寫或錯誤2手術(shù)名稱欄未填寫2手術(shù)名稱填寫有缺陷0.5/ 項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/ 項缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級未在患者入院 24 小時內(nèi)完成入院記錄3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填

55、寫不全0.2/ 項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述欠清楚1育史、家族史齊全。6、體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。7、有專科或重點檢查。1、首次病程記錄應(yīng)當在患者40入院 8 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括 病例特點、初步診斷、擬診討論 （診斷依據(jù)及鑒別診斷）診療計劃三個部分。2、日常病程記錄要求：對病危患者每天至少記錄 1 次；對病重患者至少 2 天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要及 時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果

56、觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢 查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者（家 屬）交代的病情和診治情況及 他們的意愿。要有出院前一天病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個人史2個人史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/ 項需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/ 項輔助

57、檢查缺項（無標題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/ 項缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依 據(jù)及鑒別診斷與診療計劃*單項否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認的診療方 案（或手術(shù)方案）*單項否決首次病程記錄未在患者入院 8 小時內(nèi)完成3首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定時間書寫日常病程記錄1/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次病程記錄中未對治療中藥物、治療方式的改變 進行說明3/次病情變化時無分析、判斷、處理的記錄3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次對異常檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄

58、3病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄3未在 6 小時內(nèi)補記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、 參加搶救者的姓名職稱1/部分對危重癥者不按規(guī)定記錄病程2醫(yī)師未在接班 24 小時內(nèi)完成交（接）班記 錄1/次3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 48 小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。4、上級醫(yī)師日常查房要求:病?；颊呙刻?、病重患者 3 天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者 5 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 對診斷 不清、治療效果不佳的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手

59、術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病 人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；3 級以上的手 術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當由術(shù)者書寫，特殊情況下由 第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者 簽名，應(yīng)于術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時 完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要手術(shù)者或 主治醫(yī)師的查房記錄。6、每月小結(jié)一次。內(nèi)容包括：主訴、入院情無交（接）班記錄2/處交（接）班記錄有缺陷1/處24 小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次死亡病歷缺死亡前的搶救記錄*單項否決缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2缺會診記錄單2/次會診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1特殊檢查、操作無記錄2/次特殊檢查、操作記錄

60、有缺陷1/次治療、檢查不當或不合理2/次缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1無上級醫(yī)師首次查房記錄2首次查房記錄未在患者入院后48 小時內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查 房記錄*單項否決疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查 房記錄3住院 1 周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員 查房記錄5日常查房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2缺出院前一天記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無 科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字*單項否決缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻