腎臟內(nèi)科急性腎小球腎炎診療常規(guī)

1、急性腎小球腎炎診療常規(guī)急性腎小球腎炎（acute glomeruloneph ritis）即急性腎炎，是臨床常見的腎臟疾病。 “以急性起病，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為特征。該病在小兒和青少年中發(fā)病較多，也偶見于老年人，男性發(fā)病率高于女性，為23: 1?！静∫颉? . B溶血性鏈球菌 其A組1、4、12、29型等“致 腎炎菌類”所致的上呼吸道感染（ 扁桃體炎） 或皮膚感染（ 膿皰瘡） 。2 .其他細(xì)菌肺炎鏈球菌。腦膜炎蔡瑟菌。 淋球菌。傷寒桿菌等。3 .病毒水痘病毒。腮腺炎病毒。EB病毒等。4 . 其他支原體、原蟲及寄生蟲等感染后亦可發(fā)生 本病?！驹\斷】（ 一 ） 臨床表現(xiàn)本病在感染13周后起

2、病，可輕可重，輕者呈亞 臨床型（僅尿常規(guī)及血清C3異常），重者呈現(xiàn)急性腎功 能衰竭。本病有自愈傾向，常在數(shù)月內(nèi)臨床痊愈。1. 少尿、血尿大部分患者起病時(shí)尿量減少，少數(shù)為少尿（400ml/d）。多在12周后尿量逐漸增多，幾乎全部患者均有肉眼血尿或鏡下血尿。2. 高血壓約80的患者在病初水、鈉潴留時(shí)，出現(xiàn)輕、中度高血壓，利尿后血壓逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、高血壓腦病、急性左心衰竭。3. 水腫約90的患者出現(xiàn)水腫，典型者為晨起眼瞼水腫，一般不重。水腫嚴(yán)重者可表現(xiàn)為全身凹陷性水腫。4. 腎功能為一過性腎功能異常，極少數(shù)呈現(xiàn)急性腎功能衰竭。（ 二 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿液化驗(yàn)?zāi)I小球源性紅細(xì)胞

3、尿。蛋白尿一般不重，但有大約不到20%的病例可出現(xiàn)大量蛋白尿（3.5g d）。 尿沉渣可見白細(xì)胞，亦可見各種管型（顆粒狀管型、紅細(xì)胞管型及白細(xì)胞管型） 。2. 血生化檢查（1）血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體在起病時(shí)下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常。（2）血清抗鏈球菌溶血素O抗體升高。3. ） 循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。（ 三 ） 診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .起病前13周有鏈球菌(其他細(xì)菌)感染的證據(jù)。2 . 有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥。3 .血清C3下降并于8周內(nèi)恢復(fù)正常。( 四 ) 鑒別診斷非典型病例或病情于12個(gè)月不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)行腎活檢除外下列疾病。1. 新月體腎小球腎炎(1) 有

4、急性腎炎的臨床表現(xiàn)。(2) 短期內(nèi) ( 數(shù)周至數(shù)月) 進(jìn)入尿毒癥。2. 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(1) 有急性腎炎的臨床表現(xiàn)。(2) 病情持續(xù)進(jìn)展無自愈傾向。(3)血清C3持續(xù)降低，在8周內(nèi)不能恢復(fù)正常。3. 系膜增生性腎小球腎炎包括IgA 腎病及非IgA腎病。(1) 具有急性腎炎的臨床表現(xiàn)。(2) 血清C3正常。(3)IgA 腎病者潛伏期短(多于感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿) ，部分病例血清IgA 升高。4. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎(1) 可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定。(2) 病情持續(xù)進(jìn)展，病變累及全身多系統(tǒng)。(3) 抗核抗體、抗雙鏈DN啦體和抗Sm抗體陽性。5. 過敏性紫癜。腎炎(1) 可有

5、前驅(qū)感染，潛伏期不定。(2) 反復(fù)發(fā)作，有自限性。(3) 病變可累及皮膚、胃腸及關(guān)節(jié)。(4) 無低補(bǔ)體血癥?！局委煛勘静∈亲韵扌约膊?，因此常以對癥處理為主。( 一 ) 休息必須臥床休息，直至肉眼血尿及水腫消失，血壓恢復(fù)正常。血肌酐恢復(fù)正常后可逐步增加活動(dòng)。( 二 ) 飲食飲食中注意食用富含維生素的低鹽飲食，腎功能正常者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保持正常，約1.0g/(kg?d)。有腎功能不全者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白( 富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白) 。水腫重且尿少者，應(yīng)控制入水量。( 三 ) 對癥治療1. 感染病灶的治療當(dāng)病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)，應(yīng)使用青霉素(過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)1014天。對扁

6、桃體病灶明顯者，可考慮扁桃體切除。手術(shù)時(shí)機(jī)為腎炎病情穩(wěn)定(尿蛋白 +,尿沉渣紅細(xì)胞 10個(gè)/ HP)， 且扁桃體無急性炎癥為宜。手術(shù)前、 后應(yīng)用青霉素兩周。2. 利尿通常使用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25mg，每 日 3次 ， 必 要 時(shí) 用 袢 利 尿 藥 ， 如 呋 塞 米 (furosemide)20 60m"d。3. 降壓利尿后血壓控制仍不理想者，可選用降壓 藥。4. 糾正心力衰竭在利尿、降壓治療效果欠佳時(shí)可考慮：(1) 硝酸甘油(nitroglycerin)5mg 加入5葡萄糖溶液100150ml緩慢靜脈滴注。(2) 硝普鈉 (sodium nitroptusside)25mg 加入5葡萄糖溶液中靜脈滴注，初起劑量為0.5也g/(kg ?min),最大劑量為8 g/(kg ?min),治療不應(yīng)超過3 天。(3) 酚妥拉明(phentolamine)10mg 加入5葡萄糖溶液100150ml中靜脈滴注，以減輕心臟前后負(fù) 荷，控制心力衰竭。上述藥物均需依患者的血壓調(diào)整滴速。(4) 必要時(shí)可用洋地黃制劑。5. 透析 急性腎功能衰竭有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析。【預(yù)后】大多數(shù)患者可在12周內(nèi)消腫，血壓恢復(fù)正常， 尿常規(guī)隨之好轉(zhuǎn)。血清 C3在48周內(nèi)可恢復(fù)正常。 鏡下血尿及微量蛋白尿有時(shí)可遷延半年至1 年。