外科闌尾炎病歷

1、首次病程記錄2016-11-03 15 ：20陶繼龍，男， 20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天入院。該患于 1 天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛， 伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹 部，今日上午靜點“阿奇霉素”治療，病情未見好轉(zhuǎn)。自覺疼痛較前加重，伴有 發(fā)熱，為求徹底治療前來我院門診就診，經(jīng)門診檢查后，以“腸癰”收入我病區(qū) 住院治療。入院癥見：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇， 伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚調(diào)。既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、 高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。體 格 檢 查T : 39.2 r P ： 88 次/ 分R

2、 : 18 次/分Bp : 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，自動體位，查體合作，神志清醒，呼吸平 穩(wěn)，語言流利，語聲無力。全身皮膚及粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭 顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。 齒列整齊，扁桃體未見腫大，咽無充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。 胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及 干濕性羅音。心率 88次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮 期雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性， 右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（ +），反跳痛（ +

3、），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)； 沿雙側(cè)輸尿管走行無壓痛， 雙腎區(qū)無叩擊痛。 肛門及外生殖器未見異常。 脊柱呈 生理彎曲，四肢活動度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.83 X 1O9/L，中性粒細(xì)胞88.11%。（本院門診 2016年11月03日）初步診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎中醫(yī)辨病辨證依據(jù) ：綜合四診分析，本病屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬“濕 熱內(nèi)蘊(yùn)”型?；颊咭蚱谶^度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運化，濕熱內(nèi)生，藴 于腸間，發(fā)為本病。 脾胃氣機(jī)阻滯， 濕熱瘀滯不通故見疼痛。 脾主

4、健運功能失司。 胃氣上逆，故見惡心、納差。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。西醫(yī)診斷依據(jù)： 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波， 肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（ +），反跳痛（ +）， 輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83 X 1O9/L,中性粒細(xì)胞 88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)鑒別診斷：1、與腹痛鑒別：腹部疼痛可見于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固 定，可伴有鼓脹，嘔吐，大便有里急后重感，可伴有膿血便。與腸癰可鑒別。2、與胃脘痛鑒別：疼痛部位在胃脘部，疼痛時間可能與進(jìn)食有明顯關(guān)系。 疼痛

5、性質(zhì)呈鈍痛、冷痛、饑餓性疼痛、灼痛。按壓胃脘部疼痛明顯。進(jìn)食后或局 部熱敷，可使疼痛減輕。與腸癰可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1 、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人 無上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩 擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無上 述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起 時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸

6、尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈 絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方 向壓痛（ +）。可伴有血尿，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、 X 線、 CT 等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改 變。與闌尾炎可鑒別診療計劃：1、外科二級護(hù)理。2、禁食水。3、盡快完善各項術(shù)前檢查，已提檢血型，出凝血時間，心電圖，胸透等檢 查，結(jié)果待回報。4、血常規(guī)白細(xì)胞16.83 X 1O9/L，中性粒細(xì)胞88.11%。考慮為細(xì)菌感染，使 用頭孢咪唑 3.0g 靜滴，并給予支持對癥治療。5、中藥治以清熱利濕解毒，雙黃連 3.0克兌入5%葡萄糖

7、250毫升，日一次 靜點。6、請示上級醫(yī)師查房，聽取查房后指示。中醫(yī)辯證調(diào)護(hù)：宜保暖，避風(fēng)寒，忌生冷辛辣。住院醫(yī)師：2016-11-0315： 30 主治醫(yī)師查房今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者病情無變化。體溫39.2 C,血壓120/80mmHg 腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹 麥?zhǔn)宵c壓痛（ +），反跳痛（ +），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。董占宏 主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，查房時有如下指示：1 、依據(jù)病人病史轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c壓痛（ +），反跳痛（ +），血常 規(guī)檢查結(jié)果，診斷為：急性闌尾炎。2、急性闌尾炎需要與消化

8、道穿孔、膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、右輸尿管結(jié)石 相鑒別。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人 無上述癥狀，可排除此病。膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹 痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽 結(jié)石。該病人無上述癥狀，可排除此病。潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有 腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對 診斷有幫助。 右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別： 右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇 烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無

9、明顯壓痛，或沿右輸尿管走形 方向壓痛（ +）?？砂橛醒?，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、 CT 等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明 顯改變。與闌尾炎可鑒別3、患者轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天，白細(xì)胞16.83 x 109/L,中性粒細(xì)胞88.11%。 麥?zhǔn)宵c壓痛明顯。 患者有手術(shù)適應(yīng)癥， 無手術(shù)禁忌癥， 應(yīng)立即在硬膜外麻醉下行 闌尾切除術(shù)，向患者及家屬交待手術(shù)相關(guān)事宜，做術(shù)前準(zhǔn)備。4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱， 惡心，中醫(yī)辨證為腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以清熱利濕解毒為治則，予以中藥制劑雙 黃連靜滴。白細(xì)胞 16.83x 109

10、/L ，中性粒細(xì)胞 88.11%，有明確抗生素使用指針， 使用頭孢咪唑 3.0g 靜滴。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2016-11-03 16 ：20患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫 39.2 C,麥?zhǔn)宵c壓痛明顯。檢查胸透 正常，心電圖正常，出、凝血時間輕度改變，無臨床意義。遵上級醫(yī)師查房后指 示，向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術(shù)治療，簽知情同意書一份，術(shù)前 同意書一份，各項手術(shù)準(zhǔn)備已畢，待手術(shù)。住院醫(yī)師：手術(shù)病例術(shù)前討論記錄門診號:時間：年 月日地點：參加人員：姓名：性別：年齡：術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天。查體：腹平坦，未見胃腸型

11、及蠕動波， 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+）, 輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83 x 109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。擬行手術(shù)：闌尾切除術(shù)擬仃麻醉：硬膜外麻醉 術(shù)前準(zhǔn)備：1:完善相關(guān)檢查。2:禁食。 3:術(shù)前針。_ 術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外：詳見手術(shù)同意書。防范措施：科室討論意見：*住院醫(yī)師：科室:住院號:床號:*住院醫(yī)師：*住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*主任醫(yī)師：記錄者簽名：科主任簽名：記錄日期：年月日時科室:手術(shù)病例術(shù)前討論記錄（續(xù)頁） 門診號:床號：住院號：術(shù) 前患者姓名：張寶紅性別：女:38

12、 住院號：35808 室：310 號:1簡要病情（病史、體征、重要輔助檢查）因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天而入院。入院時癥見：右下腹部疼痛，固定 不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波， 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛 （+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞 16.83 X 10審批經(jīng)過 主治醫(yī)生意見：同意董占宏（簽字）2011 主任（副主任）醫(yī)師意見：同意任彥鵬（簽字）2011科主任意見： 同意任彥鵬（簽字）2011記錄者：陳永波2011手術(shù)日期2011年4月9日 開始時間：17時30分 術(shù)畢時間：18時00分 手術(shù)

13、具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)宵c切口，長約6.0cm，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜， 鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜進(jìn)入腹腔。腹腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸帶 找到闌尾，見闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。術(shù)中診斷： 急性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌 尾根部約0.3厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約0.8厘米 行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動出血 點，清點器械及紗布無誤，縫合皮下、皮膚，術(shù)終。傷口縫合：（方式及縫線）引流及包扎

14、：手術(shù)完畢時情況：手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過目后送病理檢查。手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字:2011年4月9日/L，中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前診斷及依據(jù)術(shù)前診斷：腸癰診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。2、 查：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴 音亢進(jìn)。3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83 X 109/L,中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對策） 本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰， 有明確的 手術(shù)指征。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等 情況已向家屬交代清楚

15、，詳見手術(shù)知情同意書。術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔, 減少副損傷及并發(fā)癥。手術(shù)計劃擬行手術(shù)日期 2011年-4_ 月_9_ 日手術(shù)組成員：術(shù)者：陳永波助手：王志勇擬行手術(shù)名稱與術(shù)式：闌尾切除術(shù)年4月年4月年4月年4月擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉手 術(shù) 記 錄患者姓名張寶紅住院號 35808310室01床術(shù)前診斷腸癰術(shù)中診斷腸癰擬行手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)實施手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)麻醉方法硬膜外麻醉者王長雷手術(shù)醫(yī)師陳永波助手閻應(yīng)祿曲軍洗手護(hù)士周艷杰巡回護(hù)士馬麗萍病人姿勢：皮膚火菌:切口位置及形式：長度：公分發(fā)現(xiàn)病理情況：術(shù)后病程記錄2011-04-09 18： 30張寶紅，女， 38 歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾

16、切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血少許，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)中見：闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見手術(shù)記錄。1 、轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天。、查體：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（ +），反跳痛（ +），輕度腹肌 緊張，腸鳴音亢進(jìn)。術(shù)中見：闌尾長約 7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積 膿。明確中醫(yī)臨床診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 西醫(yī)臨床診斷：急性闌尾炎 西醫(yī)診斷依據(jù)：23 、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83 X 1O9/L，中性粒細(xì)胞 88.11%。T : 37.5E， P ： 88次/分， R： 18次/分， Bp ： 120/80mmHog 病人發(fā)熱，考慮與腹 腔感染

17、有關(guān)。治療：術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水、補(bǔ)液、消炎。頭抱咪唑3.0g，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點。住院醫(yī)師：2011-04-10 08 ：30 主治醫(yī)師查房 今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者為術(shù)后第 1 日，患者無發(fā)熱，切口疼痛輕， 切口敷料無滲血， 舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。 董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病 人為急性闌尾炎術(shù)后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4 C。建議復(fù)查防止腸粘連。血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防切口感染。囑病 人適當(dāng)下地活動，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：08： 401天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4 Eo

18、舌質(zhì)淡紅， 腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。患者仍未排氣，繼續(xù)禁 護(hù)理級別改為二級。（中2011-04-10 患者術(shù)后第 苔薄黃，脈弦滑。 食。病人不同意再查血、 尿常規(guī)、 肝功、胸透及心電圖。 醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)）。繼續(xù)消炎治療。住院醫(yī)師：2011-04-11 08： 30 副主任醫(yī)師查房2 天，已排氣、排便，囑今日任彥鵬副主任醫(yī)師查房后指示：病人闌尾術(shù)后 進(jìn)半流食， 不發(fā)熱， 切口疼痛輕， 切口敷料無滲血， 舌質(zhì)淡紅， 苔薄黃， 脈弦滑 。 同意目前治療，預(yù)防切口感染。囑病人適當(dāng)下地活動，防止腸粘連?；颊咦栽V切 口疼痛明顯減輕，腹不脹，無腹痛，繼續(xù)，抗炎、補(bǔ)液治療。考慮使用中藥方劑 通腑瀉熱

19、，利濕解毒排膿方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎加減大黃 10g 丹皮 10g 桃仁 12g 冬瓜仁 30g 芒硝沖兌 6g 紅藤30g 連翹 醬草 15gX 3劑服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。15g 紫花地丁 15g 乳香 6g 沒藥 6g 生薏苡 30g 敗 白花蛇舌草 30g住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師： 40已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。 輕度腹痛， 不發(fā)熱。 查：2011-04-11 08患者術(shù)后第 2 天，體溫：36.4 C。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正 常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：2011-04-14 08 ： 1

20、0 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后 5 天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感， 舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑 。董占宏主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除術(shù)后，經(jīng) 消炎等治療，現(xiàn)病人感覺良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。建議復(fù)查血常 規(guī)，以指導(dǎo)用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療，預(yù)防切口感染，中藥方劑仍遵原方， 繼續(xù)服用。余未作特殊指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-14 08 ：50患者術(shù)后第 5天，已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。 輕度腹痛，不發(fā)熱。查： 體溫：36.4 C。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正 常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治 療同前。住院醫(yī)師：2011-04-17 08 ： 50 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后 8 天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感， 舌質(zhì)淡，苔薄白 ，脈弦 。患者要求出院。董占宏主治醫(yī)師同意病人出院，囑病人 調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-17 09 ： 00切口拆線：見切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換