COPD藥物治療方案與藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃

1、藥物治療方案評價與藥物治療監(jiān)護(hù)計劃姓名：曹恒芳住院時間： 2016、性別：女12、9-年齡： 77 歲記錄時間： 2016、 12、 10住院號： 185625病史摘要：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇， 夜間較白天明顯， 咯白粘痰量不多,自覺間斷有畏寒, 但在家中未測體溫,因癥狀持續(xù)存在, 昨日被家人送至我院就診，在急診靜滴 “頭孢她啶 2、0g ivgtt bid 、左氧氟沙星 0、3g ivgtt bid ”兩天后，患者癥狀未好轉(zhuǎn)今日為進(jìn)一步診治收住院?；颊叽舜尾〕讨袩o寒戰(zhàn)，未訴胸悶胸痛，無反酸惡心，無咯血，無盜汗消瘦，無尿少浮腫，夜間能平臥，胃納，睡眠一般，大小便

2、如常。入院查體 ：體溫36、1C,脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg，末梢氧飽與度 94%發(fā)育正常， 體型中等， 神志清楚， 精神稍萎， 查體合作。 全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未及肝掌及蜘蛛痣。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大, 頸靜脈充盈。頭顱無畸形,頭皮無外傷及疤痕。 結(jié)膜無充血, 鞏膜無黃染, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏。 外耳道無異常分泌物?？诖缴越C, 咽紅, 雙側(cè)扁桃體無腫大。 頸軟, 無抵抗感, 甲狀腺未觸及, 氣管居中。 桶狀胸,雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，兩肺聽診呼吸音增粗，兩肺可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，

3、心界無明顯擴(kuò)大，心率92 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及槍擊音及水沖脈。腹平，無腹壁靜靜脈曲張，未見腸型、 蠕動波。 腹軟, 全腹無壓痛及反跳痛, 無肌衛(wèi), 未及異常包塊, 肝、脾肋下未及,Murphy '征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及異常。脊柱生理彎曲存在,無叩擊痛,活動度可。四肢關(guān)節(jié)活動自如,無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。輔助檢查：12、8 胸片 : 右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。12、8 血常規(guī)： WBC 29、6 X 10人9兒,N 87、6% f, Hb 121g/L , PLT 396

4、X 10人9兒。t12、8超敏 CRP： 135mg/L t。12、12、8 心電圖：竇性心動過速、室性早搏。8肌鈣蛋白T：正常。末梢血糖 17、6mmol/L。入院診斷：1. 肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病3. 高血壓?。?2 級）4.2 型糖尿病5、胃潰瘍胃大部切除術(shù)后初始藥物治癥治療。、抗藥品名稱用法用量注射用頭孢曲松鈉/她唑巴坦0、9%氯化鈉注射液2g100mlivgttbid鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mgivgttqd注射用鹽酸氨溴索0、9%氯化鈉注射液90mg100mlivgttbid氨茶堿注射液0、9%氯化鈉注射液2ml100mlivgttqd熱毒寧注射液0、9%氯化鈉注射液

5、20ml250mlpoqd注射用泮托拉唑鈉0、9%氯化鈉注射液40mg100mlivgttqd異丙托溴銨溶液特布她林霧化液吸入用布地奈德混懸液2ml1ml4ml霧化吸入bid苯磺酸左旋氨氯地平片2、5mgpoqd纈沙坦氫氯噻嗪片80mgpoqd阿卡波糖片50mgpo餐前qd治療方案分析:患者半月前受涼后痰較平素加出現(xiàn)咳嗽咳重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯,咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，體溫 37、6 C。WBC 29、N 87、6% f6 X 10人9兒,超敏CRP :135mg/L f胸片：右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜者發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀、體征及各項檢查指標(biāo)。初步診斷肺部

6、感染、慢性阻塞性肺病。治療上給予抗感染、祛痰、解痙平喘、降糖等對療方案:感染治療COPD多有細(xì)菌感染誘發(fā)，應(yīng)根據(jù)常見致病菌及藥敏情況選擇敏感藥物,如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬镏委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌符合降低到最低。根據(jù)患者實驗室檢查結(jié)果，炎癥指標(biāo)偏高，醫(yī)師經(jīng)驗性選用頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染治療。1、頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉為頭孢曲松鈉與她唑巴坦鈉按3: 1制成復(fù)方制劑。頭孢曲松為第二代頭孢菌素， 對腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌有強(qiáng)大活性。不動桿菌屬與銅綠假單胞菌對本品得敏感性差。對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌與腦膜炎奈瑟菌有較

7、強(qiáng)抗菌作用，對溶血性鏈球菌與肺炎球菌亦有良好作用。她唑巴坦就是一種3內(nèi)酰胺酶抑制劑，具有毒性低、穩(wěn)定性好、抑酶活性強(qiáng)等優(yōu)點，對各種類型得3內(nèi)酰胺酶（特別就是超廣譜3內(nèi)酰胺酶）有不可逆得抑制作用。頭孢曲松與她唑巴坦合用時，由于她唑巴坦有效抑制3內(nèi)酰胺酶得活性，保護(hù)了頭孢曲松在人體內(nèi)不被酶水解與破壞，使因產(chǎn)酶而對頭孢曲松耐藥得感染菌得MIC降到敏感范圍之內(nèi)。滴注時間為1小時以上。藥師建議該患者初始藥物治療應(yīng)選擇覆蓋銅綠假單胞菌。2、莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對G+、G-、厭氧菌、抗酸桿菌與非典型微生物如支原體、衣原體與軍團(tuán)菌具有廣譜抗菌活性。莫西沙星血漿半衰期11、4-15 、6 小時，藥效

8、持續(xù)時間長， 其穿透力強(qiáng)，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透至肺組織，尤其就是肺泡巨噬細(xì)胞、 支氣管黏膜及分泌物中, 具有較強(qiáng)得殺菌作用。 莫西沙星能夠同時干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶n與w,所以其耐藥發(fā)展緩慢，呈低水平耐藥。常用量為400mg, 日一次，靜脈給藥得時間應(yīng)大于 60 分鐘。二、止咳、祛痰治療COPD 患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量得粘液分泌物, 可導(dǎo)致繼發(fā)感染并影響氣道通暢, 應(yīng)用祛痰 藥有利于粘液排出,改善氣道通氣?；颊呷朐簳r咳嗽咳痰,為白粘痰。為促進(jìn)痰液得排出,給予鹽酸氨溴索祛痰治療。 鹽酸氨溴索兼有黏液調(diào)節(jié)與黏液促排作用, 主要作用于氣管、 支氣管上皮得腺體細(xì)胞, 促使其分泌黏性低得分泌物, 使呼吸

9、道分泌物得流變性恢復(fù)正常, 易于咳出。 臨床研究表明, 氨溴索還可提高抗菌藥物在支氣管與肺部得濃度并具有抗氧化與抗炎作用?；颊呖人越o予氯化銨甘草合劑止咳, 使用時應(yīng)直接將該藥緩慢咽下, 不宜立即喝水或漱口,應(yīng)在 20 分鐘之后在喝水或漱口,以使該藥達(dá)到最佳效果。三、解痙平喘治療支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限,就是控制COPD 癥狀得主要治療措施。 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀, 長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防與減輕癥狀,增加運動耐力，但不能使所有患者得 FEVi都得到改善。患者近日感氣喘給予 倫受體激動劑特布她林 霧化液聯(lián)合抗膽堿藥異丙托溴銨溶液霧化吸入。特布她林、異丙托溴銨均為速效短

10、效支氣管擴(kuò)張劑，前者為短效B2受體激動劑，起效時間短，作用維持時間為 4-6小時。特布她林與腎上腺素血受體結(jié)合后，可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷 cAMP 升高,從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)得釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起得水腫, 提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力。 特布她林可使小氣道平滑肌舒張, 單獨長期使用這類 B受體興奮劑，可能引起 B受體功能下調(diào)，抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇得作用,潛在地阻斷了糖皮質(zhì)激素重要得抗炎作用。異丙托溴銨霧化溶液為抗膽堿能藥物，對支氣管平滑肌M 受體有較高選擇性,松弛支氣管平滑肌作用強(qiáng), 吸入后起擴(kuò)張支氣管得作用。 異丙托溴銨則作用與主要分布在大、 中氣道中豐富得副交感神經(jīng)

11、、 節(jié)后纖維及效應(yīng)細(xì)胞得膽堿能神經(jīng)受體。 起效時間短, 作用可持續(xù) 6-8 小時。特布她林起效快但作用時間短；異丙托溴銨起效慢,持續(xù)時間長。兩者作用機(jī)制不同,聯(lián)合使用不但起效快且維持時間長, 既能擴(kuò)張小氣道,又能擴(kuò)張大氣道, 具有較強(qiáng)得協(xié)同作用,優(yōu)于單獨用藥?；颊邭獯? 在給予以上兩種支氣管擴(kuò)張劑得基礎(chǔ)上, 同時給予氨茶堿平喘治療。 氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶活性,使環(huán)磷酸腺苷得水解速度減慢,升高組織中CAMP 濃度,從而松弛氣道平滑肌,緩解或改善哮喘癥狀。由于氨茶堿得治療窗 ”窄（有效、安全得血藥濃度范圍應(yīng)在 6-15mg/L ），其代謝存在較大得個體差異，影響因素較多（如發(fā)熱、充血性心力 衰

12、竭以及合用喹諾酮類藥物） ，在有條件得情況下應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，及時調(diào)整藥物濃度與滴 速。四、降糖治療患者既往有 2 型糖尿病史， 入查末梢血糖 17、6mmol/L ，患者平素不規(guī)律使用口服阿卡 波糖片。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充分平衡風(fēng)險獲益，糖尿病得治療要兼顧心血管治療， 結(jié)合患者得年齡、糖尿病病程。該類患者 HbAlc 目標(biāo)值可放寬到小于 8、 5。此外患者肺部感染， 感染也可導(dǎo)致血糖升高。 阿卡波糖用于 2 型糖尿病， 降低糖耐量同時降低患者得餐后適用于碳水化合物為血糖。通過抑制碳水化合物在小腸上部得消化與吸收而降低餐后血糖， 主要食物與餐后血糖升高得患者。該藥與用餐前整片吞服或與前幾口

13、食物一起咀嚼服用。五、其她治療患者既往有高血壓病史， 目前血壓控制可， 繼續(xù)予苯磺酸左旋氨氯地平片及纈沙坦氫氯 噻嗪片降壓治療。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃治療，該患者無適應(yīng)癥。藥物治療監(jiān)護(hù)要點：1、有效性監(jiān)護(hù)：48-72h 后需進(jìn)行藥物療重點監(jiān)測患者體溫、 咳嗽及喘息頻率及劇烈程度、 痰得顏色及痰量變化， 需密切監(jiān)測患 者心率。血常規(guī)等實驗室指標(biāo)以判定治療療效。如初始抗感染治療 效評價，如療效不佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2、藥物使用監(jiān)護(hù)：氟喹諾酮類藥物與茶堿合用時由于與細(xì)胞色素P450 結(jié)合部位得競爭性抑制，導(dǎo)致茶堿類得肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)

14、茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動抽搐、心悸等。建議監(jiān)測茶堿得血藥濃度。特布她林與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用會增加心血管不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀， 監(jiān)測心臟變化情況，避免不良反應(yīng)發(fā)生。 同時使用糖皮質(zhì)激素與予喹諾酮類藥物可能增加肌腱斷裂得風(fēng)險，尤其就是老年患 者，合用應(yīng)謹(jǐn)慎。 氨茶堿治療窗窄， 血藥濃度超過 20ug/ml 可產(chǎn)生毒性反應(yīng)， 如心律失常、 血壓下降等， 聯(lián)用3受體激動劑（常見不良反應(yīng)為心率加快）更易誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測患者得心律及 血壓情況，可對其血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測。故在應(yīng) 應(yīng)用頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉期間飲酒或服含酒精藥物時可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)， 用本品期間與以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免

15、飲酒與服含酒精得藥物及食物。3內(nèi)酰胺類抗生素常3、安全性監(jiān)護(hù)：頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉可引起上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等 見得胃腸道不良反應(yīng)。 長期使用會導(dǎo)致可逆性中性粒細(xì)胞減少、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、 血小板減少、凝血酶原時間延長、凝血酶原活力降低等血液學(xué)指標(biāo)異常?？捎镁S生素K 預(yù)防與控制。鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可導(dǎo)致Y谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，必要時（皮膚黏膜有無黃染）復(fù)查肝功能。應(yīng)，使用過程中需注意觀察患者得臨床癥狀，這類藥物宜按需間接使用，不宜長期、單一使特布她林霧化液容易出現(xiàn)頭痛、 心悸、 心動過速、 肌肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反用。異丙托溴銨常見不良反應(yīng)為惡心、頭痛、口干。茶堿制劑可致心律失常與 （或） 使原有得心律失常加重； 患者心率與節(jié)律得任何改變 均應(yīng)