控制呼吸經(jīng)腹膜后入路治療胸腰段爆裂骨折32例

1、控制呼吸經(jīng)腹膜后入路治療胸腰段爆裂骨折32例     摘要】 目的 討論 胸腰段爆裂骨折前路手術(shù)中防治胸膜破損的方法和療效。方法 對32例T12L2爆裂骨折，椎管占位>50%的患者采用雙腔氣管插管麻醉，在控制呼吸的情況下，切除12肋經(jīng)腹膜后前方入路進(jìn)入對骨折椎體進(jìn)行次全切除，獲得椎管前方的徹底減壓后，置入肽網(wǎng)并進(jìn)行前路釘板或釘棒的內(nèi)固定。結(jié)果 采用此技術(shù)治療胸腰段爆裂骨折32例，術(shù)中發(fā)生胸膜破損3例，其中1例術(shù)后放置了高位胸管，術(shù)后36 h拔出，與未采用控制呼吸前入路手術(shù)比較，胸膜破損率有顯著差異，所有病例術(shù)后恢復(fù)順利，無肺部并發(fā)癥，獲得隨訪19例

2、，術(shù)后318個月，ASIA分級有IIII級的提高，無內(nèi)置物松動斷裂發(fā)生。結(jié)論 在控制呼吸下經(jīng)腹膜后入路治療胸腰段爆裂骨折，可以明顯減少手術(shù)中對胸膜的損傷并降低術(shù)中修補胸膜的難度，減輕了前路手術(shù)對患者肺功能的影響，為其順利康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。 【關(guān)鍵詞】 胸腰椎; 骨折; 前路手術(shù); 呼吸 胸腰椎骨折是脊柱創(chuàng)傷中最常見的骨折，隨著高能量損傷的逐漸增多，并有中柱椎體后壁骨折移位壓迫脊髓和馬尾神經(jīng)的病例也越來越多，前路椎管減壓及內(nèi)固定成為此類骨折的主要治療手段，由于實施內(nèi)固定的需要，一般腰2以上的骨折多采用經(jīng)胸腹膜外入路進(jìn)行手術(shù)1，術(shù)中需切斷膈肌以便同時進(jìn)入胸腹腔，術(shù)后需放置胸腔引流管，手術(shù)創(chuàng)傷較大

3、且對肺功能恢復(fù)有較大影響，根據(jù)胸腰段骨折特點，我們自2005年5月至2010年3月采用控制呼吸經(jīng)腹膜后入路治療胸腰段爆裂骨折32例取得良好療效，現(xiàn)報告如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 本組病例32例。男24例，女8例。年齡1961歲，平均36.7歲，致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷19例，按AO分型：A型29例，B型3例，合并跟骨骨折4例5肢，合并骨盆骨折3例，神經(jīng)損傷按ASIA分級(2)A 級1例、B級3例、C級17、D級10例，E級1例。骨折椎體：胸123例，腰121例，腰28例，術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查，所有患者骨折椎體平面椎管內(nèi)骨折塊占位均>50%，部分病例MRI

4、 示脊髓圓錐損傷。手術(shù)入路：左側(cè)進(jìn)入26例，右側(cè)進(jìn)入3例。 1.2 手術(shù)方法 麻醉：所有患者均行雙腔氣管插管全麻；體位：患者常規(guī)取右側(cè)臥位搖起腰橋，切口起于腋后線沿12肋斜向前方，長度根據(jù)患者情況可適當(dāng)延長或縮短，對左側(cè)有手術(shù)史、壓迫完全來自右側(cè)或右側(cè)肺部有損傷者取左側(cè)臥位；顯露：常規(guī)切除12肋進(jìn)入腹膜后間隙，在切除12肋及分離腹膜后間隙時，均保持單肺通氣至切斷膈肌角，游離并推開附著于11肋中下分的胸膜囊使胸膜囊及膈肌能夠滿意上移，用胸廓撐開器平行置于髂嵴與肋弓之間，保護(hù)下適當(dāng)撐開至可以完全顯露T11L2椎體，恢復(fù)雙肺通氣；椎管減壓：顯露骨折椎體，尖刀切開上下椎間盤與正常椎體的附著，用長柄co

5、bb剝離器沿正常椎體的軟骨下骨完整剝離椎間盤與其的附著，用咬骨鉗咬出骨折椎體的前2/3(包括椎間盤)，保留前縱韌帶和前沿部分骨質(zhì)，用椎體間撐開器適當(dāng)撐開后，利用骨折間隙用刮匙和椎板咬骨鉗切除后1/3椎體、椎間盤及椎體后壁、后縱韌帶，進(jìn)行椎管前方的徹底減壓，此時可以看見復(fù)張的硬膜囊，用明膠海綿覆蓋外露硬膜囊；準(zhǔn)備肽網(wǎng)：測量椎體間長度，用切除的12肋和取出的傷椎的骨質(zhì)清理剪碎后充填于適當(dāng)長度和直徑的肽網(wǎng)內(nèi)；前路重建：按常規(guī)打入遠(yuǎn)端椎體的兩枚固定螺釘后，再次進(jìn)行單肺通氣，牽開肋弓進(jìn)行近端椎體螺釘?shù)闹萌耄寐葆斶M(jìn)行撐開恢復(fù)椎間高度和矯正后凸后嵌入準(zhǔn)備好的肽網(wǎng)，安裝前路釘板或釘棒系統(tǒng)；關(guān)閉切口：檢查胸

6、膜是否完整，如有破口，置入細(xì)尿管后進(jìn)行修補，尿管周圍荷包縫合，通過尿管進(jìn)行負(fù)壓吸引同時恢復(fù)雙肺通氣，在鼓肺狀態(tài)下拔出尿管收緊打結(jié)荷包線。再次鼓肺確認(rèn)胸膜無破損后，固定膈肌角，腹膜后間隙放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口；術(shù)中胸膜破損者，手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)室即行胸片檢查，如有氣胸在第二肋間放置胸腔閉式引流管。 1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素57 d，負(fù)壓引流管按常規(guī)拔出，放置有胸腔閉式引流的麻醉清醒后即開始進(jìn)行肺復(fù)張訓(xùn)練，術(shù)后2448 h復(fù)查胸片后拔出胸管。 2 結(jié)果 32例病例均在控制呼吸下經(jīng)腹膜后完成手術(shù)，手術(shù)時間120180 min，出血300900 ml，早期手術(shù)階段有胸121例及腰1 2

7、例患者在手術(shù)中胸膜破損，其中胸12病例術(shù)后放置了高位胸腔閉式引流，術(shù)后36 h拔出胸管。與未進(jìn)行控制呼吸下經(jīng)腹膜后前入路完成的另20例胸腰段骨折病例比較，胸膜破損率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。術(shù)后住院天數(shù)714 d，抗菌素常規(guī)使用35 d，無呼吸道并發(fā)癥。所有病例出院前神經(jīng)功能均有13級不等的恢復(fù)，肌力3級以上(不含3級)術(shù)后1周均在胸腰支具保護(hù)下下床活動，ASIA分級A 級的患者術(shù)后7 d下肢感覺有所恢復(fù)，術(shù)后3個月復(fù)診，雙下肢肌力恢復(fù)至13級，但肛周感覺和括約肌功能未恢復(fù)。另有18例病例獲得術(shù)后318個月的隨訪，其中D級6例患者均恢復(fù)到E級，C級患者12例其中8例恢復(fù)至E級，3例恢復(fù)到D級，

8、置入的肽網(wǎng)和內(nèi)固定均無下沉、松動和斷裂，6個月以上復(fù)診者植骨融合，其中13例患者恢復(fù)原工作。 3 討論 胸腰段骨折的手術(shù)治療在入路上多有爭議，雖然前路手術(shù)減壓直接徹底，能有效矯正后凸畸形并獲得良好的植骨融合，但前路手術(shù)特別是經(jīng)胸腹聯(lián)合入路，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、暴露困難和對肺功能的影響制約了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。 3.1 胸腰段骨折前路手術(shù)的優(yōu)勢 胸腰段骨折是最常見的脊柱損傷，特別是對于青壯年，胸腰段骨折多系高能量損傷所致的爆裂骨折，根據(jù)Denis三柱理論4并隨著影像學(xué)的進(jìn)步和各種脊柱內(nèi)固定器具的發(fā)展，為獲得并維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定、最徹底的解除神經(jīng)壓迫和最大限度恢復(fù)的神經(jīng)功能，參考夏群等1提出的前

9、路手術(shù)指征，我們對CT顯示骨折塊后移進(jìn)入椎管占位>50%且有神經(jīng)癥狀的患者采用前路椎體次全切椎管探查減壓、肽網(wǎng)置入椎間植骨融合、前路釘板或釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療。前路手術(shù)由于可以直視下刮出致壓物，減壓過程中不牽拉硬膜囊，不干擾神經(jīng)功能而發(fā)生醫(yī)源性損傷的危險性小；可徹底清除傷椎鄰近的椎間盤組織，通過椎體間的撐開可以糾正后凸畸形和方便的置入肽網(wǎng)；由于不破壞椎體后柱的結(jié)構(gòu)和椎間的結(jié)構(gòu)性植骨，只需要短節(jié)段固定即可恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性和脊柱的旋轉(zhuǎn)中心5。本組病例術(shù)后神經(jīng)功能均有IIII的恢復(fù)，獲得隨訪的病例中內(nèi)置物無松動斷裂，椎間植骨融合良好，18例中有13例恢復(fù)原工作。 3.2 胸腰段骨折前路手術(shù)

10、的困難與改進(jìn) 胸腰段骨折前路手術(shù)由于椎體位置深在而且毗鄰重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中為獲得有良好顯露及安放前路內(nèi)固定的需要，在L2以上階段采用經(jīng)胸腹膜外入路，以左側(cè)進(jìn)入為主，術(shù)中需要切斷膈肌進(jìn)入胸腔，L2及以下節(jié)段則切除12肋，從膈下不經(jīng)胸腔進(jìn)行顯露1，近年對L1以下階段也選擇切除肋T12，切斷膈肌腳推開壁層胸膜，利用腰橋擴(kuò)大顯露空間實現(xiàn)不進(jìn)胸的目的6。我們對T12以下骨折病例也采用不經(jīng)胸入路，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙肺通氣狀況下，雖然剝離過程仔細(xì)小心，還是在一些較瘦的病例中出現(xiàn)胸膜破損，更多的是剝離過程壁層胸膜完好，而由于肋弓的影響，在向T12椎體置釘?shù)倪^程中不得不加大顯露，而造成胸膜的破損。究其原因可能以下因素有關(guān)

11、：加大顯露過程中胸?fù)位蚶^對肋弓的力量正好與呼吸動度吸氣狀態(tài)時相反，壁層胸膜承受不了更大的張力而造成撕裂，特別是在安放前路釘板系統(tǒng)時，由于鋼板對置入螺釘有更嚴(yán)格的角度要求，這種情況出現(xiàn)的更多一些。2006年以后我們對胸腰段骨折改用雙腔氣管插管麻醉，對呼吸進(jìn)行控制，在12肋剝離特別是在對上位椎體進(jìn)行置釘固定時，改用單肺通氣，讓手術(shù)側(cè)的肺通氣暫時停止，讓胸膜不用承受這種反向的張力而大大降低了術(shù)中的胸膜破損的情況，另一明顯的好處是，即使發(fā)生了胸膜破損，由于膈肌停止移動和術(shù)側(cè)肺萎縮，胸膜得以在無張力及移動的過程中高質(zhì)量修復(fù)，通過置細(xì)管負(fù)壓抽吸和鼓肺的配合可以排出進(jìn)入胸腔的全部氣體，術(shù)后不用安放胸腔引流

12、管，減少了手術(shù)對呼吸的影響和術(shù)后護(hù)理的難度，減輕了患者的痛苦。本組病例僅有早期的1例病例，由于與麻醉醫(yī)生配合問題，術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)有氣胸存在而放置了高位胸管引流，其余2例術(shù)后即時胸片均未發(fā)現(xiàn)氣胸。 胸腰段爆裂骨折經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行減壓和前路內(nèi)固定，可以獲得充分的椎管減壓，通過結(jié)構(gòu)性的植骨和保護(hù)后方的結(jié)構(gòu)僅需短節(jié)段固定即可以獲得滿意的復(fù)位及良好的穩(wěn)定，雖然手術(shù)對患者呼吸功能有一定影響，通過手術(shù)時的控制呼吸可以顯著降低術(shù)中的胸膜破損率。 論文發(fā)表參 考 文 獻(xiàn) 1 夏群,徐寶山.胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路的選擇.中華骨科雜志,2004,24:718722. 2 Ditunno JF Jr,Young W,D

13、onovan WH,et al.The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury.American Spinal Injury Association.Paraplegia,1994,32:7074. 3 Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE，el al.successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41/2year series.2000,25:11571170. 4 Denis F.The three column spine and its