肩難產(chǎn)的臨床處理

1、肩難產(chǎn)的臨床處理【關(guān)鍵詞】 肩難產(chǎn) 臨床處理 肩難產(chǎn)是一種不常見的分娩并發(fā)癥，是指巨大 兒的胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn) 方法不能娩出胎兒。國外報(bào)道其發(fā)生率為 0.15%0.3% ,國 內(nèi)報(bào)道為 0.15%1 。由于其常在兒頭娩出后意外發(fā)生， 常使 接產(chǎn)者措手不及， 往往因經(jīng)驗(yàn)不足， 操作不當(dāng)而致嚴(yán)重后果， 如新生兒臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折等，新生兒重 度窒息率達(dá) 14.3% ，圍產(chǎn)兒死亡率 22.9%2 。本文對 10 年 來我院 135 例肩難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析， 旨在提高對肩難 產(chǎn)高危因素的預(yù)測和識別，采取有效的處理方法，減少肩難 產(chǎn)的各種并發(fā)癥，降低母嬰發(fā)

2、病率和病死率。1 臨床資料1.1 一般資料1997 年 12 月 2007 年 12 月，我院陰道頭位分娩總數(shù)8 970 例，肩難產(chǎn) 135 例，發(fā)生率為 1.51%，年齡 2040 歲，平均27歲;孕周3843周，其中<40周29例，40 41 周 76 例， >42 周 30 例;初產(chǎn)婦 75 例，經(jīng)產(chǎn)婦 60 例; 合并糖尿病 17 例，占 12.6%; 既往有巨大兒分娩史 2 例， 均為單胎。1.2 娩肩方法135 例孕婦均因需行陰道助產(chǎn)或考慮胎兒過大行會陰 左后斜切開術(shù)，本組分娩時(shí)采用 McRobert 法 40 例(29.6%) ， 單用或聯(lián)用壓肩法 6

3、8 例 (50.0%) ，M+Wood 法 24 例(17.8%) 娩出新生兒， 1 例鎖骨骨折因助產(chǎn)士及住院醫(yī)師牽拉抬頭無 效，改由醫(yī)師采用 M+Wood 法娩出。出生 Apgar 評分 2 分， 經(jīng)復(fù)蘇后 Apgar 評分 8 分。無 1 例采用 Gasbin 法及鎖骨切 斷術(shù)。有 1 例新生兒體重僅 3 600 g 。產(chǎn)鉗術(shù)娩出胎頭后， 胎頭回縮，立即準(zhǔn)確判斷肩難產(chǎn)，采用 McRobert+Wood 法 順利娩出胎兒， Apgar 評分 7 分， 3 例上述方法失敗用 McRobert 法加后肩娩出法 (2.2%) 。1.3 分娩結(jié)局分娩后母體情況：產(chǎn)后出血 9 例，軟產(chǎn)道損傷 7 例。

4、 新生兒情況：新生兒體重 3 8004 800 g，體重>4 000 g 者 74 例(54.8%); 胎兒無畸形 ;輕度窒息 20 例，重度窒息 3 例，臂叢神經(jīng)損傷 1 例，新生兒鎖骨骨折 2 例，無新生兒 死亡。2 討論2.1 肩難產(chǎn)的定義 所謂“肩難產(chǎn)”是指胎頭娩出后胎前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上 方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩者。 1995 年 Beall 等提出更加客觀的定義，即胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間 >60 s ，或需采取產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者，并于 1998年再次對該定義進(jìn)行回顧性評價(jià)，證明該定義的實(shí)用性和有 效性是較高的。2.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測 肩難

5、產(chǎn)可通過分析孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素做出預(yù)測。孕前風(fēng)險(xiǎn) 因素有：孕婦自身出生時(shí)體重 ;有無肩難產(chǎn)分娩史 ;糖尿病 ;肥 胖;高齡孕婦等。 分娩前風(fēng)險(xiǎn)因素有： 妊娠誘發(fā)糖耐量異常 ;B 超估計(jì)巨大兒；胎兒腹圍（AC） >35 cm可預(yù)測93%的巨大兒， 其中 90% 發(fā)生肩難產(chǎn) ;肥胖;過期妊娠 ;扁平骨盆。 產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因 素有：第二產(chǎn)程延長 ；頭盆不稱 ；巨大兒通過臨床工作觀察胎 兒出生體重與肩難產(chǎn)發(fā)生直接相關(guān)，僅巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn) 的重要因素，其他因素均無預(yù)測價(jià)值。但部分臨床工作者仍然認(rèn)為，即使存在上述風(fēng)險(xiǎn)因素， 也有部分肩難產(chǎn)不能預(yù)測。如巨大兒是肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素之 一，但僅根據(jù)臨床檢查、超聲參數(shù)

6、診斷巨大兒是不可靠的， 胎兒體重越重，其誤差越大。另外，約 90% 巨大兒能經(jīng)陰道 分娩，不發(fā)生肩難產(chǎn)，而且50%90%肩難產(chǎn)可發(fā)生在正常 胎兒。分娩中產(chǎn)程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據(jù)， 而不能用做肩難產(chǎn)預(yù)測，這就給臨床的產(chǎn)前判斷和及時(shí)采取 措施造成一定的困難。陰道分娩錯(cuò)誤干預(yù)與肩難產(chǎn)發(fā)生關(guān)系 密切，應(yīng)引起重視。無適應(yīng)證使用縮宮素，使得宮縮加強(qiáng)， 縮短第二產(chǎn)程，人為的加速第二產(chǎn)程，使得胎頭加速下降， 胎肩不能以最合適的位置入盆， 容易造成肩難產(chǎn) ；助產(chǎn)人員宮 底加壓導(dǎo)致胎頭娩出過速， 胎肩嵌頓致肩難產(chǎn) ;助產(chǎn)者過早干 預(yù)胎頭復(fù)位，使胎兒雙肩徑持續(xù)占據(jù)骨盆入口前后徑，不能 轉(zhuǎn)到斜徑上，則造

7、成肩娩出困難 3 。2.3 肩難產(chǎn)的處理 發(fā)生肩難產(chǎn)后，應(yīng)掌握好處理肩難產(chǎn)的時(shí)機(jī)和技巧，一 旦發(fā)生應(yīng)避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，而致胎兒損傷或 加重胎肩梗阻。因?yàn)榧缜额D時(shí)，如不配合其他方法，單純強(qiáng) 力牽拉胎頭及高度側(cè)屈可造成嚴(yán)重的新生兒產(chǎn)傷。有人將肩 難產(chǎn)的處理概括為：早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩或牽 后臂 4 。其具體處理方法如下：作足夠大的會陰切開，使有 足夠的操作空間，如需要可考慮雙側(cè)會陰側(cè)切。 McRobert 手法 （即屈大腿法 ），囑產(chǎn)婦屈雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或 抱膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減小，縮小骨盆傾斜度，使恥 骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，從而使前肩自然松解。用此法，有時(shí)不 必加

8、用其他特殊手法， 即可解決， 被列為肩難產(chǎn)的首選方法。 壓前肩法，助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方 （非宮底 ）向胎兒前肩加 壓可有助于嵌頓的前肩松解，注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部以免損傷 臂叢神經(jīng)。 先牽后肩娩出后肩法： 接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道 （胎 背在母體右側(cè)用右手 ），將食指及中指放入胎兒后肘窩， 然后 加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍?陰道，而娩出后肩。此法是較有效的方法，新生兒并發(fā)癥發(fā) 生率較其他方法少。 Wood 氏旋轉(zhuǎn)法 （即旋肩法 ），助產(chǎn)者手 進(jìn)陰道放于胎兒肩峰與肩岬間 （胎背在母體右側(cè)用左手， 反之 用右手 ）另一手置胎兒肩前部， 雙手持續(xù)加壓。 如胎背在左側(cè) 則逆時(shí)針轉(zhuǎn)，

9、在右側(cè)順時(shí)針轉(zhuǎn)，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌 頓的前肩松解，注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部以免損傷臂叢神經(jīng)。先 牽后肩娩出后肩法， 接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道 （胎背在母體右側(cè) 用右手 ） ，將食指及中指放入胎兒后肘窩、 然后加壓使之切斷 鎖骨法，多用于死胎或死產(chǎn)。臨床上我們體會到，一旦發(fā)生 肩難產(chǎn)，首先用方法比較簡單的 McRobert 法和恥骨聯(lián)合上 加壓法，如若失敗應(yīng)立即行 McRobert 法加 Wood 氏旋轉(zhuǎn)法， 如 Wood 氏旋轉(zhuǎn)法旋肩困難， 可改用與 Wood 氏相反方向旋 肩，有時(shí)可收到很好的效果，兩者的共同目的是使胎兒的雙 肩徑符合母體骨盆的左 （右 ）斜徑，大部分肩難產(chǎn)經(jīng)上述方法 均能娩出胎

10、兒。如上述方法失敗可改用 McRobert 法加后肩 娩出法，隨著手法次數(shù)增加，新生兒及母親損傷亦增加，我 們的體會是前一種手法應(yīng)列為首選，后兩種手法則用于較困 難的病例。所有上述操作方法，說來容易，做好并不簡單， 要求助產(chǎn)者正確而快速地處理。不但要熟悉各種處理手法， 還要做新生兒搶救復(fù)蘇的準(zhǔn)備，備血以防產(chǎn)后出血。選用雙 側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，使軟組織充分松弛，有利于助產(chǎn)。最 重要的是預(yù)測及預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生，防患于未然。2.4 肩難產(chǎn)的預(yù)防 由于肩難產(chǎn)較少見，助產(chǎn)者應(yīng)善于識別和警惕容易發(fā)生 肩難產(chǎn)的各種因素，熟悉各種處理肩難產(chǎn)的方法，經(jīng)常在模 型上練習(xí)，以便熟練掌握。胎頭娩出后最好先讓胎頭自行復(fù) 位，不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn)，更不能行過度外旋轉(zhuǎn)或誤將其 旋轉(zhuǎn)至相反方向，否則可引起肩難產(chǎn)。對于有風(fēng)險(xiǎn)因素的孕 婦應(yīng)提高警惕，在試產(chǎn)中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏 力，不可勉強(qiáng)陰道分娩，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn)。一旦遇到肩 難產(chǎn)，要沉著冷靜，采取正確的處理方法，以確保母嬰的安 全?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1凌蘿達(dá)，顧美禮頭位難產(chǎn)