創(chuàng)傷性窒息32例

1、創(chuàng)傷性窒息32例作者：王 飛 李志軍 紀(jì)振東 王大民 【關(guān)鍵詞】 窒息 創(chuàng)傷性窒息是由嚴(yán)重的胸部擠壓傷所致，是一種少見的綜合征，所以有關(guān)這方面的報(bào)告甚少，尤其在臨床實(shí)際搶救治療過程中遇到的每一位病人的病情均不相同，這就引起我們對18年來收治的胸外傷當(dāng)中創(chuàng)傷性窒息所有病例進(jìn)行系統(tǒng)回顧。自19852003年共收治創(chuàng)傷性窒息32例，現(xiàn)總結(jié)如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組32例中，男28例，女4例，年齡2152歲，平均年齡35.3歲。致傷原因:工程塌方21例，車輛擠壓11例。 1.2 臨床表現(xiàn)及診治情況 所有病人均有不同程度的面部、頸部及上胸部皮膚紫紺、瘀斑，并有球結(jié)膜下出血。均有不同程度

2、的暫時性視力障礙及聽力障礙。均有不同程度的呼吸困難，其中ARDS5例，并有2例因此而死亡。均有多發(fā)性肋骨骨折及浮動胸壁。單純血胸3例，血?dú)庑?9例，支氣管斷裂7例。合并3例肝破裂，5例脾破裂及8例腹膜后血腫;合并4例骨盆骨折，8例四肢骨骨折。本組所有病例均行一側(cè)或雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，氣管切開25例。根據(jù)多發(fā)性肋骨骨折及浮動胸壁的存在，本組對12例浮動胸壁行肋骨牽引或內(nèi)固定，胸帶厚紗墊加壓包扎，20例浮動胸壁行非固定療法。剖腹探查行肝破裂修補(bǔ)3例，行脾切除5例。胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)查胸片，其中5例復(fù)查胸片上有支氣管斷裂特征性改變，如患側(cè)氣胸?zé)o改善及肺不張呈垂肺征樣改變，支氣管斷端移位或連續(xù)性消失呈

3、中斷征，嚴(yán)重縱隔氣腫使心影縮小，膈肌下移呈橫膈連續(xù)征。進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)為支氣管斷裂，予以開胸探查早期行支氣管斷裂修補(bǔ)術(shù)。另有2例傷后多次經(jīng)胸片檢查，支氣管斷裂的改變不典型，延誤了臨床診斷，確診后在全麻下行支氣管袖狀切除術(shù)，術(shù)后吻合口處肉芽組織增生，各經(jīng)2次纖維支氣管鏡將其肉芽組織刮除后得以治愈。早期病人給予高流量吸氧及超聲霧化吸入，為解決呼吸困難在氣管插管或氣管切開的情況下施行呼吸機(jī)機(jī)械通氣。常用的有間歇正壓呼吸（IPPB2030cmH 2 O），合并呼吸末正壓通氣（PEEP510cmH 2 O）。輸血輸液，抗炎、止血、止痛對癥處理，對血壓穩(wěn)定者可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑或利尿劑，限制液體入

4、量，同時應(yīng)用激素及七葉皂甙以促進(jìn)因肺挫傷所致的肺瘀血、水腫及腦水腫的吸收。對未行氣管切開者，尤其是胸腔閉式引流術(shù)后排痰效果不好，胸片復(fù)查結(jié)果不滿意者，予以纖維支氣管鏡檢查，可達(dá)到充分排痰及明確診斷雙重效果。 2 討論 2.1 創(chuàng)傷性窒息是由嚴(yán)重的胸部擠壓傷所致 在胸部擠壓的瞬間傷者聲門突然緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，而胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血流擠回上半身，引起頭、肩部、上胸部組織毛細(xì)血管破裂出血。因多伴有其他嚴(yán)重的胸部及腹部等部位損傷，病情嚴(yán)重，所以一部分病人傷時或傷后在運(yùn)往醫(yī)院途中已死亡 1 。因此考慮病情應(yīng)細(xì)致、全面，診斷應(yīng)及時、準(zhǔn)確，處理宜快捷，在保證呼吸道通暢的同時，應(yīng)積極處理休克

5、。胸部創(chuàng)傷及重要臟器的損傷，需要手術(shù)者應(yīng)果斷地進(jìn)行。如血?dú)庑?、氣管、支氣管斷裂及肺廣泛挫裂傷等。對于胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后病人經(jīng)觀察有開胸指征的應(yīng)不失時機(jī)開胸探查。對于失血性休克病人除了考慮胸腔內(nèi)出血原因外，還應(yīng)考慮到是否有肝脾破裂引起的腹腔內(nèi)出血這兩種原因同時存在。本組1例死于失血性休克病人是因?yàn)閷π馗孤?lián)合傷所致的肝破裂認(rèn)識不足而延誤了手術(shù)救治時機(jī)。 2.2 休克糾正后應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量 一般在15002000 ml/d為宜，尤其是含鈉液體，以防止誘發(fā)或加重肺水腫及腦水腫。全血、血漿或白蛋白可按需要補(bǔ)給，晶膠比例2:1為宜。休克糾正后可適當(dāng)給予脫水劑或利尿劑，負(fù)水平衡有利于肺及腦血管內(nèi)靜水壓下降

6、和間質(zhì)水腫的吸收，在這方面可根據(jù)血?dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床用藥。皮質(zhì)激素的應(yīng)用以早期、大量、短程為原則，以防止過多使用引起應(yīng)激性潰瘍或加重感染，并應(yīng)盡早使用抗炎、止血、解除支氣管痙攣，去痰等對癥類藥物。近5年來，我們應(yīng)用七葉皂甙對消除腦、肺水腫，抗炎和改善血液循環(huán)等方面取得良好效果。對合并ARDS的病人在治療上以緩解缺氧為搶救急性呼吸衰竭的首要目標(biāo)，吸氧流量可以加大到46L/min，濕化瓶中可加入75%酒精去泡沫吸氧，但應(yīng)注意時間不要過長，以免長期吸入高純度氧而發(fā)生氧中毒。 應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)為:（1）保持功能殘氣量;（2）增加肺組織順應(yīng)性;（3）改善肺間質(zhì)和肺泡水腫;（4）提高PaO 2 持

7、續(xù)肺泡正壓，減少血液灌流量，增加肺泡v/p比值，減少動靜脈分流;（5）緩解呼吸窘迫;（6）使呼吸道死腔減少，呼吸道阻力降低，在整個呼吸周期中均保持正壓水平，對胸廓提供正壓支持，使浮動胸壁得到穩(wěn)定，能有效地制止反常呼吸運(yùn)動，起到良好的骨折內(nèi)固定作用 2 。應(yīng)用后觀察病人低氧血癥和呼吸困難明顯改善，但應(yīng)用過程中應(yīng)注意張力性氣胸及縱隔氣腫。 左右主支氣管周圍有重要組織和器官，一旦發(fā)生支氣管斷裂，局部血腫的纖維化使正常解剖消失，給延期手術(shù)治療帶來困難。Samger（1945）首次對支氣管斷裂行修補(bǔ)成功后，不斷被人們認(rèn)識。目前認(rèn)為本病一經(jīng)確認(rèn)，應(yīng)盡早行其修補(bǔ)手術(shù)，本組有5例早期發(fā)現(xiàn)而行修補(bǔ)成功良好效果

8、35 。然而由于多種原因的存在，如本組有2例傷后復(fù)查胸片，支氣管斷裂的特征性改變不典型，延誤了臨床診斷，導(dǎo)致的延期手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺不張的肺表面有纖維化形成，術(shù)中分離時常損傷肺實(shí)質(zhì)。另外，由于支氣管斷端處纖維化，正常解剖破壞，支氣管斷裂處纖維化將周圍組織固定在一起尋找和分離支氣管斷裂部位很困難，且易出血，本組2例病人雖然做了主支氣管袖狀切除，但由于肉芽組織生長，再次阻塞吻合口，形成肺不張，需要進(jìn)一步處理，更有甚者不得不再行全肺切除 57 。 2.4 對浮動胸壁的治療問題 以往認(rèn)為，浮動胸壁的主要病理生理之一是擺動氣（Pendelluft） 8 ，提出對病人浮動胸壁的處理應(yīng)做內(nèi)固定或肋骨牽引，以及

9、胸帶厚棉墊加壓包扎或膠布固定，并一直沿用至今。近年來國內(nèi)外學(xué)者對浮動胸壁的病理生理研究取得了很大進(jìn)展，根據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)及臨床研究結(jié)果認(rèn)為擺動氣是不存在的，因此為治療浮動胸壁非固定療法提供了理論依據(jù)。結(jié)合本組病例對浮動胸壁的固定和非固定兩種方法的療效觀察，認(rèn)為胸壁固定后可減少有效咳嗽動作，易造成傷側(cè)肺痰堵塞支氣管，繼而導(dǎo)致肺不張。且施行胸帶厚紗墊加壓包扎會使胸壁浮動處內(nèi)陷，加重肺損傷，限制肺擴(kuò)張，更促使呼吸困難加重，同時可使正在凝固當(dāng)中的肋間血管破裂處再次出血，即使愈合也會出現(xiàn)胸廓嚴(yán)重畸形，是有害無益的。而非固定療法方便易行，病人易于接受，便于床上活動，咳痰有力，保持呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。 參

10、考文獻(xiàn) 1 蘇應(yīng)衡，郭蘭敏.實(shí)用胸部外科學(xué)，第1版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996，372. 2 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第6版.北京:人民出版社，2000，1425. 3 李志軍，費(fèi)立夫，紀(jì)振東，等.創(chuàng)傷性氣管、支氣管斷裂的早期外科治療.中華創(chuàng)傷雜志，1996，12:123. 4 Barmad H，Gibbons R.Tracheobronchialinjury，in blunt and penetrating chesttrauma.Chest，1994，10:74. 5 Palmer MT，Turney Sl.Tracheal rupture and atlanto-occipital dislocation:case report.J Trauma，1994，37:314. 6 Baumgartner F，Sheppard B，Virgilo DC，et al.Tracheal and main bronchial disruption after blunt chest trauma:Presentation and management.Ann Thoracic Surg，1990，50:569. 7 Ursche