河南省新辦《食品經(jīng)營許可證》申請書

1、食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱:申請日期： 年 月 日1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應 承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并 對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印 件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人） 簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑 色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1 .經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2 .社會信用代碼（

2、身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會 信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社 會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身 份證件號碼。3 .本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事 務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代 表人。4 .填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號， 住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 力打露6 .本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員

3、是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全 負責人。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）住 所經(jīng)營場所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者飲服務經(jīng)營者（注：此欄按實際情況填寫）匚單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店： 口是，匚否。2 .中央廚房：匚有，匚比。3 .集體用餐配送單位：匚是，匚否。4 .利用自動售貨設備從事食品銷售： 口是，口否。5 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、 特殊教育學校、托幼機構(gòu)：匚是，匚否。經(jīng)營項目1 . C0包裝食品銷售（注：此

4、欄按實際情況填寫）包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2 . 口敢裝食品銷售出裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售出裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3 .口寺殊食品銷售L保健食品銷售口t殊醫(yī)學用途配方食品銷售匚嬰幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4 .匚其他類食品銷售5 .匚熱食類食品制售6. 口令食類食品制售7 .匚生食類食品制售8.、點類食品制售9. 5制飲品制售10.匚其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：匚是，匚否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，匚否。申請副本數(shù)（份）1后效期（年）5經(jīng)濟性質(zhì)匚企業(yè)O體工商戶&民專業(yè)合作社

5、 它職工人數(shù)（人）注：填寫有健康證 的職工人數(shù)應體檢人數(shù)（人）注：填寫有健康證的職 工人數(shù)郵政編碼E-mail保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單包）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年 月日年 月日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性 別民 族職 務戶籍登記住址注：填寫法定代表人身份證上的住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年 月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。法定代表人（負責人）承諾

6、（聲明）本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：法定代表人（負責人）身份證件復印件（只需附A4紙的身份證復印件，不需將身份證復印件粘貼在此頁）食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全 管理人員食品安全 專業(yè)技術 人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（

7、聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊 銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日序 號姓名性別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證 編號工種發(fā)證 單位從業(yè)人員情況登記表（注：此表如實填寫，從業(yè)人員必須有健康證）食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：廳P設備名稱數(shù)量位置備注1水池子后后后洗手、有2消毒柜3保潔柜4冰箱、冰柜5通風排煙設施6垃圾桶保

8、證中明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：法定代表人（負責人或業(yè)主）簽字：年月日（注：此表如實填寫）委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意 由同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經(jīng)營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話申請人簽字或加蓋公章：年 月