消化內(nèi)科教學(xué)方案計(jì)劃藥歷

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期： 2017 年4月 4日建立人：馬彥崢姓名*性別 男年齡87歲住院號(hào) 599260住院時(shí)間 2017-04-04 , 15:08出院時(shí)間2017-04-12籍貫/民族漢族職業(yè) 退休手機(jī)號(hào)/ID 號(hào)*身高(cm)/體重(kg)/心率120次/分體溫36.5 C血壓125/83血型O型陽(yáng)性用約史患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。主訴和現(xiàn)病史：主訴：黑便1天，暈厥1次?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)黑便，共解黑色軟便3次，量約500g ,無(wú)鮮血。伴乏力、心慌不適。于昨日 4點(diǎn)起床時(shí)出現(xiàn)暈厥

2、1次，意識(shí)不清，無(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，持續(xù)2分鐘后自行緩解。無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸及胸骨后燒灼感，無(wú)曖氣，無(wú)發(fā)熱，未用藥治療。于今日來我院就診，門診查便常規(guī)：“黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp，潛血(+ ) ”。門診以“消化道出血”為診斷收入我科。病 程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常。查體：體溫：36.5 C,脈搏：120次/分，血壓：125/83mmHg 。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界未見明顯擴(kuò)大，心率 120次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音5次/分。

3、意識(shí)清楚，精神尚可，慢性病容，表情自然，發(fā)育正常，正常體型，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，語(yǔ)言正常，聲音洪亮，對(duì)答切題。皮膚未見瘀斑，出血，黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，雙肺未聞及干濕鳴，心律齊，腹平坦，全腹軟，劍下無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾未及，移濁陰性。腸鳴活躍，上下肢無(wú)水腫，病理性陰性。輔助檢查：便常規(guī)（我院門診 2017-04-04 ）:黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp，潛血（+ ）。入院 后化驗(yàn)葡萄糖 7.22mmol/L T。隱血OB陽(yáng)性T。急診總淀粉酶（AMYL） 114U/L 腎功：急診肌酎 （CREA） 127師o(wú)l/L T、急診尿素（BUN） 20.53mmol/

4、L T,余大致正常。全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC ） 5.19 X10A9/L、血小板計(jì)數(shù)（PLT） 127 X10A9/L、中性粒細(xì)胞 0.835 T、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) （RBC） 3.91 *10人12/ J、血紅蛋白濃度（HB） 122g/L余大致正常。C-反應(yīng)蛋白7.41mg/L T。血型O型陽(yáng)性。余化驗(yàn)如便常規(guī)、心肌酶譜、肝功、尿常規(guī)、腫瘤系列、血沉、感染四項(xiàng)、凝血均未見明顯異常。胃鏡檢查提示：食管炎，糜爛性胃炎，十二指腸球炎。全腹CT檢查提示：右側(cè)腹股溝疝，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能性大，建議 MR進(jìn)一步檢查；前列腺鈣化灶，腹主動(dòng)脈硬化。胸部CT檢查提示：雙肺下葉間質(zhì)性改變，左肺下

5、葉陳舊灶，主動(dòng)脈及冠脈硬化，雙側(cè)胸膜增厚。既往病史：2013年因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎于我院住院治療，出院后間斷口服洛索洛芬鈉片止痛。2005年因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，曾口服格列齊特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停藥6年余。患者自1970年起時(shí)有心前區(qū)不適，曾診斷為“冠心病”，長(zhǎng)年口服復(fù)方丹參滴丸，病情無(wú)反復(fù)，無(wú)心前區(qū)不適及疼痛等。闌尾炎切除術(shù)后30余年。既往用藥史：患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”（ 劑量、時(shí)間不詳）家族史:未聞及伴發(fā)疾病與用藥情況:無(wú)入院伴發(fā)疾病與用藥情況。過敏史:未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史:無(wú)藥物不良反應(yīng)及處置史。入院診斷：消化道出血出院診斷：上

6、消化道出血、貧血、食管炎糜爛性胃炎、十二指腸球炎初始治療方案分析：患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。兩者都是非管體抗炎藥?？紤]患者是由非管體抗炎藥引起的藥源性消化道出血。NSAIDs的細(xì)胞內(nèi)藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于細(xì)胞外，產(chǎn)生直接細(xì)胞毒作用損傷胃黏膜；另一方面，NSAIDs通過抑制PG合成的作用，從而削弱胃黏膜黏液碳酸氫鹽屏障，降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度，引起胃黏膜損傷，這是致消化道出血的主要機(jī)制。I級(jí)護(hù)理，囑患者暫禁食水，臥床休息，監(jiān)測(cè)生命指征。完善全血細(xì)胞分析、尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)及腫瘤標(biāo)志物等化驗(yàn)。完善心電圖及胃鏡等檢查。 抑酸：艾司奧美拉陛80mg靜71/12小時(shí)。酌

7、情補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。注意病情變化，適時(shí)調(diào)整治療方案。具體分析如下：一.主要治療藥物用藥目的藥物MS用法起止時(shí)間抑酸0.9%氯化鈉注250ml靜滴1/12 小2017-04-042017-0射液時(shí)4-12注射用艾司奧80mg2017-04-042017-0美拉口坐鈉4-12止酸鋁碳酸鎂片（合1000mg口服3/日2017-04-042017-0資）4-12胃腸黏膜保護(hù)康復(fù)新液15mL口服3/日2017-04-042017-04-12鎮(zhèn)痛抗炎塞來昔布膠囊100mg口服2/日2017-04-042017-04-12甲潑尼龍片2mg口服1/日2017-04-042017-04-12冠心病治療復(fù)方丹參

8、滴丸250mg吞服3/日2017-04-042017-04-12補(bǔ)液10%葡萄糖注500mL靜脈續(xù)滴2017-04-042017-0射液（500mL ）4-12氯化鉀注射液1g2017-04-042017-04-12注射用脂溶性維1支生素n10%葡萄糖注500mL靜脈續(xù)滴2017-04-042017-04-12射液（500mL ）氯化鉀注射液1g注射用丙氨酰谷20g酰胺二.用藥方案分析：1、抑酸根據(jù)患者的癥狀與輔助檢查診斷為消化道出血。而持續(xù)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值是治療消化道出血的重要原則。因?yàn)橹挥羞@時(shí)，才能使胃蛋白酶失活，凝血反應(yīng)得以進(jìn)行，穩(wěn)定已形成的血痂。研究表明，胃內(nèi)酸性環(huán)境，可抑

9、制凝血過程和血小板功能 ，依賴酸性環(huán)境的胃蛋白酶溶纖可對(duì)血凝塊產(chǎn)生溶解作用，血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH6.0時(shí)才能發(fā)揮作用，而且新形成的凝血塊在 pH5.0的胃液中會(huì)迅速消化，因此抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH具有止血作用。臨床常用PPI和H2受體拮抗劑。在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 常用的PPI針劑還有埃索美拉嚏或泮妥拉嚏、蘭索拉嚏、雷貝拉嚏等。常用的 H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。該患者因“黑便1天，暈厥1次”入院，隱血便陽(yáng)性，血紅蛋白明顯下降，考慮消化道出血可能，療效長(zhǎng)的艾司奧美拉陛鈉，80mg ,1/12小時(shí)，靜滴。2、補(bǔ)液患者出血后會(huì)引起血容

10、量不足和營(yíng)養(yǎng)不良，入院后又禁食，故需要補(bǔ)充能量、體液、電解質(zhì)、維生素、氨基酸，擴(kuò)容的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。確認(rèn)患者的出血情況已經(jīng)停止的時(shí)候，可給予無(wú)渣流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予注射用脂溶性維生素H , 一支；注射用丙氨酰谷酰胺20g。3、鎮(zhèn)痛抗炎 痛風(fēng)治療的目的是：迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；治療其他伴發(fā)疾病。非管類抗炎藥：各種 NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥。同時(shí)考慮患者藥源性消化道

11、出血，給予選擇性COX-2抑制劑塞來昔布膠囊 100mg 口服2/日，減少對(duì)消化道刺激。給予甲潑尼龍 2mg 口服1/日，鎮(zhèn)痛抗炎。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.藥效：觀察患者是否再出現(xiàn)黑便等消化道癥狀。定期復(fù)查便隱血試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血 功能、腎功能、電解質(zhì)，記 24小時(shí)尿量，以明確患者是否存在活動(dòng)性出血，根據(jù)病情變化及藥物療 效調(diào)整用藥。2、用藥須知：注射用奧美拉陛鈉抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑 或抑酸劑。為防止抑酸過度，不建議大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。因注射用奧美拉陛鈉能顯著升高胃內(nèi)pH值，可能影響許多藥物的吸收。如果患者長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑，在用藥過程中，

12、要注意可能出現(xiàn)的骨折風(fēng)險(xiǎn)（尤其是老年患者），定期監(jiān)測(cè)血鎂水平，防止低鎂血癥的出現(xiàn)。埃索美拉嚏鎂抑制 CYP2c19 ,后者為埃索美拉嚏鎂的主要代謝酶，因此，當(dāng)埃索美拉嚏鎂與經(jīng) CYP2c19代謝的藥物（如地西泮、西酗:普蘭、丙米嗪、氧米帕明、苯妥英等）合用時(shí)，這些藥物的 血漿濃度可被升高。糖皮質(zhì)激素逐漸遞減用藥量可減少因用藥而產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可在停 藥后持續(xù)數(shù)月-因而在此期間一旦出現(xiàn)緊急情況應(yīng)恢復(fù)服藥。由于鹽皮質(zhì)激素的分泌也可能被抑制， 應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鹽分和/或鹽皮質(zhì)激素。非管體抗炎藥（NSAIDs）,使嚴(yán)重胃腸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括胃或腸道的出血、潰瘍和穿 孔。3、不良

13、反應(yīng)使用PPI偶有頭疼、腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹；奧美拉陛、蘭索拉陛、泮托拉陛服后偶 見疲乏、嗜睡、視物模糊、意識(shí)模糊的反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)有：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為肌無(wú)力與 肌萎縮、皮膚變薄、面月臉、水牛背、瘞瘡、多毛、水腫、高血壓、動(dòng)脈硬化、低鉀血癥、糖尿等； 誘發(fā)或加重感染；誘發(fā)或加重潰瘍等。由于NSAID抑制了前列腺素的合成，因此在起抗炎作用的同時(shí)，也造成了對(duì)胃腸道的副作用。 其主要表現(xiàn)為胃、十二指腸潰瘍引起的上消化道出血。NSAID對(duì)腎臟副作用的機(jī)制在于腎臟灌注和腎小球?yàn)V過率的下降。PGE2、PGI2可以擴(kuò)張血管,抑制腎小管對(duì)血管緊張素的反應(yīng)，維

14、持腎血流量。NSAID抑制前列腺素合成，使得腎灌注不能得以維持，致使體液和電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生從輕微的水鈉潴留、高血鉀到可逆性的急性腎臟功能不全、 間質(zhì)性腎炎及腎壞死等。NSAID常見的中樞神經(jīng)癥狀有嗜睡，神志恍惚，精神憂郁等。其它主要治療藥物：藥物治療日志2017-04-04 , 16:12患者*，男，87歲，主因“黑便1天，暈厥1次”于2017-04-04 , 15:08入院。病情特點(diǎn)：1、患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)黑便，共解黑色軟便 3次，量約500g ,無(wú)鮮血。伴乏力、心慌不適。于昨日 4點(diǎn)起床時(shí)出現(xiàn)暈厥1次，意識(shí)不清，無(wú)抽

15、搐，無(wú)口吐白沫，持續(xù)2分鐘后自行緩解。無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸及胸骨后燒灼感，無(wú)曖氣，無(wú)發(fā)熱，未用藥治療。于今日來我院就診，門診查便常規(guī)：“黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp，潛血（+ ） ”。門診以“消化道出血”為診斷收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常。2、既往史：2013年因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎于我院住院治療，出院后間斷口服洛索洛芬鈉片止痛。2005年因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高， 曾口服格列齊特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停藥6年余。患者自1970年起時(shí)有心前區(qū)不適，曾診斷為“冠心病”，長(zhǎng)年口服復(fù)方丹參滴丸，病情無(wú)反復(fù)，無(wú)心前區(qū)不適及疼痛等。闌尾炎切除

16、術(shù)后 30余年。3、查體：體溫：36.5 C,脈搏：120次/分，血壓：125/83mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界未見明顯擴(kuò)大，心率120次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音5次/分。4、輔助檢查：便常規(guī)（我院門診2017-04-04 ）:黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp，潛血（+ ）。臨床診斷：1、上消化道出血2、貧血診斷依據(jù):、上消化道出血、貧血1、患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)解黑色軟便3次，出現(xiàn)暈厥1次。2、體征：腹平軟，全腹部無(wú)壓痛，

17、無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/分。3、輔助檢查：便常規(guī)（我院門診 2017-04-04 ）:黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp ,潛血（+ ）, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 3.91 *10人12/ J。鑒別診斷：診斷明確，無(wú)需鑒別。診療計(jì)劃：1、I級(jí)護(hù)理，囑患者暫禁食水，臥床休息，監(jiān)測(cè)生命指征。2、完善全血細(xì)胞分析、尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)及腫瘤標(biāo)志物等化驗(yàn)。3、完善心電圖及胃鏡等檢查。4、抑酸：艾司奧美拉陛 80mg靜滴，1/12小時(shí)。酌情補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。5、注意病情變化，適時(shí)調(diào)整治療方案。2017-04-05 , 08:51病情特點(diǎn):患者*男，87歲，因黑便1天，暈厥1次入院。患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林

18、腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)黑便，共解黑色軟便3次，量約500g ,無(wú)鮮血。伴乏力、心慌不適。于昨日4點(diǎn)起床時(shí)出現(xiàn)暈厥1次，意識(shí)不清，無(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，持續(xù)2分鐘后自行緩解。無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸及胸骨后燒灼感，無(wú)曖氣，無(wú)發(fā)熱，未用藥治療。于今日來我院就診，門診查便常規(guī)：“黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp ，潛血（+ ） ”。門診以“消化道出血”為診斷收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常。既往史：2013年因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎于我院住院治療，出院后間斷口服洛索洛芬鈉片止痛。2005年因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，曾

19、口服格列齊特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停藥6年余?；颊咦?970年起時(shí)有心前區(qū)不適，曾診斷為“冠心病”，長(zhǎng)年口服復(fù)方丹參滴丸，病情無(wú)反復(fù)，無(wú)心前區(qū)不適及疼痛等。闌尾炎切除術(shù)后30余年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史。否認(rèn)高血壓、腎病等慢性病病史。否認(rèn)重大外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。查體：生命指征平穩(wěn)。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音 5次/分。輔助檢查： 隱血OB陽(yáng)性T。入院后化驗(yàn)葡萄糖 7.22mmol/L 隱血OB陽(yáng)性T。急診總淀粉酶（AMYL ） 114U/LT。腎功：急診肌酎（CREA） 127師o(wú)l/L T、急診尿素（BUN） 20.5

20、3mmol/L T,余大致正常。全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC ） 5.19 X10A9/L、血小板計(jì)數(shù)（PLT） 127 X10A9/L、中性粒細(xì)胞 0.8353 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 3.91 *10人12/ J、血紅蛋白濃度（HB） 122g/L余大致正常。C-反應(yīng)蛋白7.41mg/L To血型。型陽(yáng)性。余化驗(yàn)如便常規(guī)、心肌酶譜、肝功、尿常規(guī)、腫瘤系列、血沉、感染四項(xiàng)、凝血均未見明顯異常。胃鏡檢查提示：食管炎，糜爛性胃炎，十二指腸球炎。全腹CT檢查提示：右側(cè)腹股溝疝，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能性大，建議 MR進(jìn)一步檢查；前列腺鈣化灶，腹主動(dòng)脈硬化。胸部 CT檢查提示：雙肺下葉間質(zhì)性改

21、變，左肺下葉陳舊灶，主動(dòng)脈及冠脈硬化，雙 側(cè)胸膜增厚。診斷：1、上消化道出血2、貧血3、食管炎4、糜爛性胃炎5、十二指腸球炎6、支氣管炎診斷依據(jù)：一、上消化道出血、貧血、食管炎、糜爛性胃炎、十二指腸球炎1、患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)解黑色軟便3次，出現(xiàn)暈厥1次。2、體征：腹平軟，全腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音 5次/分。3、輔助檢查：便常規(guī)（我院門診 2017-04-04 ）:黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp ,潛血（+ ）, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 3.91 *10人12/胃鏡檢查提示：食管炎，糜爛性胃炎，十二指腸球炎一、支氣管炎1

22、、咳嗽、咳痰1周。2、體征：雙肺聽診未見明顯異常。3、輔助檢查：胸部CT檢查提示：雙肺下葉間質(zhì)性改變，左肺下葉陳舊灶，主動(dòng)脈及冠脈硬化，雙側(cè)胸膜增厚。目前情況：患者未再出現(xiàn)黑便，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸曖氣，無(wú)發(fā)熱，睡眠可，未進(jìn)食，小便正常。上級(jí)醫(yī)師意見：1、綜合患者病史、癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，同意其目前診斷。2、患者目前經(jīng)治臨床癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)對(duì)癥治療，改護(hù)理等級(jí)為H級(jí)。3、患者咳嗽，咳痰，結(jié)合其胸部 CT結(jié)果，考慮存在慢性支氣管炎可能性，給予對(duì)癥抗感染及化痰治療。診療計(jì)劃：1、囑患者嘗試進(jìn)食流食，臥床休息，監(jiān)測(cè)生命指征。2、完善全血細(xì)胞分析、尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)及腫瘤標(biāo)志物等化驗(yàn)。3

23、、抑酸：艾司奧美拉口坐 80mg持續(xù)10小時(shí)靜推。酌情補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。4、注意病情變化，適時(shí)調(diào)整治療方案。2017-04-07 , 08:09* *副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師今日查房，匯報(bào)病情：患者目前精神尚可，咳嗽及咳痰癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)反酸曖氣，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，睡眠飲食可，二便正常。復(fù)查全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 2.80X10A9/L J、中性粒細(xì)胞0.550、血小板計(jì)數(shù)（PLT） 105 X10A9/L J、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 3.14X1012/ J、血紅蛋白濃度（HB） 100g/L余大致正常。* *副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房后指出：1、患者經(jīng)治臨床癥狀好轉(zhuǎn)

24、，繼續(xù)對(duì)癥治療。2、囑患者避免刺激性飲食，注意休息。按主治醫(yī)師指示執(zhí)行。2017-04-09 , 09:36患者目前精神尚可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽及咳痰，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，二便正常，睡眠飲食佳。查體：腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音正常。病情分析及處置：1、患者目前經(jīng)治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)目前治療，觀察患者病情變化。2017-04-11, 09:00患者目前精神尚可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽及咳痰，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，二便正常，睡眠飲食佳?；?yàn)痰培養(yǎng)未見異常。葡萄糖 6.14mmol/L T。病情分析及處置：1、患者目前經(jīng)治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)對(duì)癥治療。2、囑患者避免刺激性飲

25、食，注意休息。2017-04-12 , 08:00* *科室主任今日查房，匯報(bào)病情：患者無(wú)腹痛腹脹，無(wú)咳嗽及咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸曖氣，無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食睡眠可，二便正常。*科室主任查房后指出：1、患者經(jīng)治臨床癥狀好轉(zhuǎn)，給予今日出院。2、囑患者避免刺激性飲食，注意休息。3、按主治醫(yī)師指示執(zhí)行。2017-04-12 , 12:17入院診斷：1、消化道出血出院診斷：1、消化道出血，2、食管炎，3、糜爛性胃炎，4、十二指腸球炎，5、支氣管炎住院天數(shù)：8入院情況：患者長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)黑便，共解黑色軟便 3次，量約500g ,無(wú)鮮血。伴乏

26、力、心慌不適。于昨日 4點(diǎn)起床時(shí)出現(xiàn)暈厥1次，意識(shí)不清，無(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，持續(xù)2分鐘后自行緩解。無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸及胸骨后燒灼感，無(wú)曖氣，無(wú)發(fā)熱，未用藥治療。于今日來我院就診，門診查便常規(guī)：“黑色軟便，紅細(xì)胞 2-4/Hp，潛血（+ ） ”。門診以“消化道出血”為診斷收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常。既往史：2013年因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎于我院住院治療，出院后間斷口服洛索洛芬鈉片止痛。2005年因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，曾口服格列齊特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停藥 6年余?；颊咦?970年起時(shí)有心前區(qū)不適，曾診斷為“冠心病”，長(zhǎng)年口服復(fù)

27、方丹參滴丸，病情無(wú)反復(fù)，無(wú)心前區(qū)不適及疼痛等。闌尾炎切除術(shù)后30余年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史。否認(rèn)高血壓、腎病等慢性病病史。否認(rèn)重大外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。查體：生命指征平穩(wěn)。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/分。輔助檢查：隱血 OB陽(yáng)性T。診療經(jīng)過及結(jié)果：入院后給予對(duì)癥抑酸及止血等對(duì)癥治療。完善胃鏡檢查提示：食管炎，糜爛性胃炎，十二指腸球炎，給予對(duì)癥治療，恢復(fù)進(jìn)食后病情無(wú)反復(fù)，患者咳嗽咳痰，完善胸部 ct提示肺內(nèi)感染，給予對(duì)癥抗感染治療?；颊吣壳敖?jīng)治臨床癥狀好轉(zhuǎn)，給予今日出院。出院情況:患者精神狀態(tài)佳，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)反酸曖氣，無(wú)惡心

28、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，睡眠飲食可，二便正常。出院醫(yī)囑：1、避免進(jìn)食刺激性食物，注意休息。2、繼續(xù)口服藥物治療。3、定期復(fù)查胃鏡。4、病情變化門診隨診。出院證明姓名*年齡87歲性另IJ男科別消化內(nèi)科病區(qū)ID 號(hào)*住院號(hào)*入院時(shí)間2017-04-04出院時(shí)間2017-04-12住院天數(shù)8天矢保主碼*年保識(shí)別碼醫(yī)保手術(shù)碼入院診斷1、消化道出血出院診斷1、消化道出血，2、食管炎，3、糜爛性胃炎，4、十二指腸球炎，5、肺內(nèi)感染診療經(jīng)過患者因黑便1天，暈厥1次入院。入院后給予對(duì)癥抑酸及止血等對(duì)癥治療。完善胃鏡險(xiǎn)查提示：食管炎，糜爛性胃炎，十二指腸球炎，給予對(duì)癥治療，恢復(fù)進(jìn)食后病情無(wú)反復(fù)，患者咳嗽咳痰，完善胸部ct

29、提示肺內(nèi)感染，給予對(duì)癥抗感染治療?；颊吣壳敖?jīng)治臨床癥狀好轉(zhuǎn)，給予今日出院。治療效果好轉(zhuǎn)出院醫(yī)囑1、避免進(jìn)食刺激性食物，注意休息。2、繼續(xù)口服藥物治療。3、定期復(fù)查胃鏡。4、病情變化門診隨診。2017-04-12藥物治療總結(jié)1、對(duì)完整治療過程的總結(jié)性分析意見患者*男，87歲，主因“黑便1天，暈厥1次”于2017-04-04 ,15:08入院?；颊唛L(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片，間斷口服“洛索洛芬鈉片”。2017年4月4日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)黑便，共解黑色軟便3次，量約500g ,無(wú)鮮血。伴乏力、心慌不適。于昨日4點(diǎn)起床時(shí)出現(xiàn)暈厥1次，意識(shí)不清，無(wú)抽搐，無(wú)口吐白沫，持續(xù)2分鐘后自行緩解。無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸及胸骨后燒灼感，無(wú)曖氣，無(wú)發(fā)熱，未用藥治療。于今日來我院就診，門診查便常規(guī)：“黑色軟便，紅細(xì)胞2-4/Hp，潛血（