臨床執(zhí)業(yè)婦產(chǎn)科第六章 病理妊娠 第六節(jié) 胎盤(pán)早剝

1、第六節(jié)胎盤(pán)早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早剝（placental abruption）。它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā)展快，處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.462.1，圍生兒死亡率為200350，是無(wú)胎盤(pán)早剝的l5倍；國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約l，圍生兒死亡率約150G，。發(fā)生率的高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤(pán)有關(guān)，有些輕型胎盤(pán)早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。病因發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但下列情況時(shí)胎盤(pán)早剝發(fā)病率增高。1，孕婦血管病變胎盤(pán)早剝多發(fā)生于子癇前期、子癇、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。當(dāng)這類疾病引起全身血管痙攣及硬化

2、時(shí)，子宮底蛻膜也可發(fā)生螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)程毛細(xì)血管缺血壞死而破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤(pán)之間，并形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從子宮壁剝離。2.機(jī)械因素腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等都可誘發(fā)胎盤(pán)早剝。羊水過(guò)多時(shí)突然破膜，或雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出過(guò)快，使宮內(nèi)壓驟減，子宮突然收縮而導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。臨產(chǎn)后胎兒下降，臍帶過(guò)短使胎盤(pán)自子宮壁剝離。3.子宮靜脈壓升高仰臥位低血壓綜合征時(shí)，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈瘀血使靜脈壓升高。導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂而發(fā)生胎盤(pán)剝離。4.其它高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤(pán)早剝；不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒及吸食可卡因等也是國(guó)外發(fā)生率增高的原因；胎盤(pán)位于子宮

3、肌瘤部位易發(fā)生胎盤(pán)早剝。病理變化胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤(pán)自子宮壁剝離。如剝離面小，血液很快凝固而出血停止，臨床可無(wú)癥狀或癥狀輕微。如繼續(xù)出血，胎盤(pán)剝離面也隨之?dāng)U大，形成較大的胎盤(pán)后血腫，血液可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出，表現(xiàn)為外出血。稱為顯性剝離（revealed abruption）。如胎盤(pán)邊緣或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭進(jìn)人骨盆人口壓迫胎盤(pán)下緣，使血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間而不能外流，故無(wú)陰道流血，稱為隱性剝離醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理（concealed abruption）。由于血液不能外流，胎盤(pán)后出血越積越多，可致子宮底升高，當(dāng)出血達(dá)到一定程度，壓力增大

4、，血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出，即為混合性出血（mixed type）。（圖6-7）。有時(shí)胎盤(pán)后血液可穿破羊膜而溢人羊膜腔，形成血性羊水。胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，胎盤(pán)后血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，稱為子宮胎盤(pán)卒中（uteroplacental apoplexy）。當(dāng)血液經(jīng)肌層提人漿膜層時(shí)。子宮表面可見(jiàn)藍(lán)紫色瘀斑，以胎盤(pán)附著處為明顯；偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流人腹腔。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。嚴(yán)重的早剝胎盤(pán)，剝離處的胎盤(pán)絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)后激活凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

5、，在肺腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙。DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。由于凝血因子的大量消耗及高濃度FDP的生成，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)及分類 國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)早剝的分類不同。國(guó)外（Sher，1985）分為l、度，國(guó)內(nèi)則分為輕、重兩型。我國(guó)的輕型相當(dāng)于Sher l度，重型則包括Sherll、Ill度。1. 輕型以外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)面積的13，體征不明顯。主要癥狀為較多量的陰道流血，色暗紅，無(wú)腹痛或伴輕微腹痛，貧血體征不明顯。檢查：子宮軟，無(wú)壓痛或胎盤(pán)剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠月

6、份相符，胎位清楚，胎心率多正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有陳舊凝血塊及壓跡而得以確診。2. 重型常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤(pán)剝離面一般超過(guò)胎盤(pán)面積的13，伴有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于子癇前期、子癇，主要癥狀為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛。疼痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。檢查：子宮硬如板狀，壓痛，尤以胎盤(pán)剝離處最明顯，但子宮后壁胎盤(pán)早剝時(shí)壓痛可不明顯。子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤(pán)后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清楚。如剝離

7、面超過(guò)胎盤(pán)面積的12，由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡。重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理輔助檢查1. B型超聲檢查可協(xié)助了解胎盤(pán)種植部位及胎盤(pán)早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況。超聲聲像圖顯示胎盤(pán)與子宮壁問(wèn)有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤(pán)后血腫，血塊機(jī)化時(shí)，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)反射。如胎盤(pán)絨毛膜板凸人羊膜腔，表明血腫較大。有作者認(rèn)為超聲診斷胎盤(pán)早剝的敏感性僅l5左右，即使陰性也不能排除胎盤(pán)早剝，但可排除前置胎盤(pán)。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查了解貧血程度及凝血功能。可行血常規(guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能等檢查。重癥患者應(yīng)作以下試驗(yàn)：DIC篩選試驗(yàn)：包括血小板計(jì)數(shù)、血漿

8、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白原定量；纖溶確診試驗(yàn)：包括凝血酶時(shí)間、副凝試驗(yàn)和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間；情況緊急時(shí)，可行血小板計(jì)數(shù)，并用全血凝塊試驗(yàn)監(jiān)測(cè)凝血功能，并可粗略估計(jì)血纖維蛋白原含量。診斷與鑒別診斷結(jié)合病史、臨床癥狀及體征可作出臨床診斷。輕型患者臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，可結(jié)合B型超聲檢查判斷。重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解病情嚴(yán)重程度，了解有無(wú)肝、腎功能異常及凝血功能障礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別。1.前置胎盤(pán)往往為無(wú)痛性陰道流血，陰道流血量與貧血程度呈正比，通過(guò)B型超聲檢查可以鑒別。2.先兆子宮破裂應(yīng)與重型胎盤(pán)早剝相鑒別?？捎凶訉m瘢痕史，常發(fā)生在產(chǎn)程中，由于頭盆不稱、梗阻性

9、難產(chǎn)等使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。子宮先兆破裂時(shí)，患者宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，胎心異常，可有少量陰道流血，腹部可見(jiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，伴血尿。并發(fā)癥1.彌散性血管內(nèi)凝血（DIc）重型胎盤(pán)早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC，可表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，咯血，嘔血，血尿及產(chǎn)后出血。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理2.出血性休克無(wú)論顯性及隱性出血，量多時(shí)可致休克；子宮胎盤(pán)卒中者產(chǎn)后因?qū)m縮乏力可致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；凝血功能障礙也是導(dǎo)致出血的重要原因。大量出血使全身重要器官缺血缺氧，導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。3.羊水栓塞胎盤(pán)早剝時(shí)，剝離面子宮血管開(kāi)放，破膜后羊水可沿開(kāi)放的血管進(jìn)人母血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。4.急

10、性腎功能衰竭重型胎盤(pán)早剝常由重度妊高征引起。子癇前期或子癇時(shí)，腎內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄，腎臟缺血。而胎盤(pán)早剝出血，休克及DIC等，可在其基礎(chǔ)上更加減少腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。5.胎兒宮內(nèi)死亡如胎盤(pán)早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。處理1.糾正休克立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子，以保持血細(xì)胞比容不小于0.30，尿量30mih. 2.了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒是否存活。3.及時(shí)終止妊娠胎盤(pán)早剝后，由于胎兒未娩出，剝離面繼續(xù)擴(kuò)大，出血可繼續(xù)加重，并發(fā)腎功能衰竭及DIC的危險(xiǎn)性也更大，嚴(yán)重危及母兒的生命。因此，確診后應(yīng)立即

11、終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。（1）剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤(pán)早剝，估計(jì)不可能短期內(nèi)分娩者；即使是輕型患者，出現(xiàn)胎兒窘迫而需搶救胎兒者；病情急劇加重，危及孕婦生命時(shí)，不管胎兒存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。此外，有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者也應(yīng)剖宮產(chǎn)終止。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，并備足新鮮血、血漿和血小板等。術(shù)中娩出胎兒和胎盤(pán)后，立即以雙手按壓子宮前后壁，用縮宮素20U靜脈推注、再以20U子宮肌內(nèi)注射，多數(shù)可以止血。如子宮不收縮、或有嚴(yán)重的子宮胎盤(pán)卒中而無(wú)法控制出血時(shí)，應(yīng)快速輸人新鮮血及凝血因子，并行子宮切除術(shù)。（2）陰道分娩：輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，且宮頸口已開(kāi)大，估計(jì)能

12、在短時(shí)間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩。先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積，以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤(pán)不再繼續(xù)剝離。如子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)宮縮以縮短產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量及胎兒宮內(nèi)情況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎盤(pán)早剝患者易發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮、宮底高度、陰道流血量及全身情況，加強(qiáng)宮縮劑的使用，并警惕DIC的發(fā)生。4.凝血功能異常的處理（1）補(bǔ)充血容量和凝血因子：大量出血可導(dǎo)致血容量不足及凝血因子的喪失，輸入足夠的新鮮血液可有效補(bǔ)充血容量及凝血因子。10U新鮮冰凍血漿可提高纖維蛋白原含量l9L.無(wú)新鮮血液時(shí)可用新鮮冰凍血漿替代，也可輸入纖維蛋白原369，基本可以恢復(fù)血纖維蛋白原水平。血小板減少時(shí)可輸人血小板濃縮液。經(jīng)過(guò)以上處理而盡快終止妊娠后，凝血因子往往可恢復(fù)正常。（2）肝素的應(yīng)用：是有效的抗凝劑，可阻斷凝血過(guò)程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段使用。（3）抗纖溶治療：當(dāng)DIC處于血液不凝固而出血不止的纖溶階段時(shí)，可在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物治療。臨床常用藥物有抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基己酸、氨甲苯酸等。5.防止腎功能衰竭患者出現(xiàn)少尿（尿量17mlh）或無(wú)尿（尿量