2018年心內(nèi)科護(hù)理病歷1

1、心內(nèi)科整體護(hù)理病歷1開(kāi)心快樂(lè)每一天一.一般資料科別：心血管內(nèi)科職工姓名：陳碧娟 性別：女 年齡：64歲 住院號(hào)：210507 職業(yè):文化程度：初中民族：漢信仰：無(wú)婚姻狀況：已婚入院方式：輪椅入院日期：2013-7-10 收集資料日期:2013-7-10醫(yī)療診斷：1冠心病22型糖尿病二.病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因及經(jīng)過(guò)因陣發(fā)性胸悶、憋氣、心悸10余年,再發(fā)加重4天入院。（二）現(xiàn)在身體狀況（主訴、 飲食：入院前：3餐/日，1自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區(qū)憋悶，兩/餐，喜面食，較愛(ài)吃肉。入院后3餐/日，2兩/餐，喜面食。飲水：入院前：愛(ài)喝白開(kāi)水，1800ml/日；入院后：喝白開(kāi)

2、水， 1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無(wú)午睡習(xí)慣。入院后：因環(huán)境變化， 昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次/日，為黃色成形軟便，排便不費(fèi)力。小便：色淡黃、清亮，無(wú)異味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次數(shù) 2-3 次。300-400/ 次。（三）既往身體狀況1既往病史：即往體健既往病史：冠心病30余年，風(fēng)心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25 在中山醫(yī) 院行行永久性心臟起搏器安置術(shù)（雙腔）。無(wú)外傷史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。2 個(gè)人史：生于原籍，久居漳州薌城區(qū)，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史。愛(ài)人體健。3 .家族史

3、：父母健在，身體好，育二女體健。4月經(jīng)史：無(wú)。5 .過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物、及花粉過(guò)敏史。6 .嗜好：無(wú)煙酒嗜好。（四）心理社會(huì)狀況1. 精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽(tīng)覺(jué)正常；語(yǔ)言流利，對(duì)答切題。2. 對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：能正確對(duì)待自身疾病。對(duì)治療很有信心。缺乏冠心病的預(yù) 防保健知識(shí)。3 對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對(duì)日常生活無(wú)太多影響，能積極配合治 療。4 .人格類型：獨(dú)立、主動(dòng)、外向5.醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。T 36.3 cW60Kg 神 合作。全次/楚，發(fā)育正常，膚粘膜無(wú)黃染、（五）身體評(píng)估（查與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的體征） 分 Bp 100/65mm

4、hg R18次 / 分 H 1.55m營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體 淤斑及出血點(diǎn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼 吸動(dòng)度一致，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對(duì)稱，未聞及干、濕 羅音。心前區(qū)未見(jiàn)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率60次/分，律齊，心音有力，A 2 >P 2,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下 病理反射未引出。P 60志清身皮肢無(wú)水腫。右CM肋間左 CM2.02.03.04.04.06.07.5日:心電圖：起搏心律，ST-T改變

5、。血常規(guī)正常；電解質(zhì)、肝功、 腎功均正常。凝血四項(xiàng)均正常。血糖：輔助檢查月1014.15mmol/L三.目前主要治療及護(hù)理冠心病常規(guī)護(hù)理、量吸氧、測(cè)血壓 2/日消心痛片10mg片0.2 g 口服2/日阿司匹林片0.1g160mg 口服3/日益心舒膠囊1.2 g一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂、糖尿病飲食、 口服3/日地西泮片5mg 口服 口服1/日二甲雙0.25 g 口服持續(xù)低流1/晚胺碘酮3/日薯蕷皂苷片口服3/日靜點(diǎn)氯化鈉 250ml+苦碟子40 ml 1/日氯化鈉250ml+丹紅40 ml 1/日氯化鈉250ml+ 克林澳160 mg 1/日四護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷和診斷 問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（注明

6、日期）2013-7-10活動(dòng)后無(wú)耐力胸主訴2日內(nèi)胸1評(píng)估心前區(qū)不2013-7-12 目標(biāo)悶，憋氣：與心 肌缺血缺氧有 關(guān)。悶，憋氣程度減 輕。適的程度與性質(zhì)2每15-20分鐘巡視病房并觀察 生命征，特別是 心率，心律，血 壓變化及病人主 訴。完全實(shí)現(xiàn)?；颊咝貝?，憋氣 感消失。3囑患者臥床休 息，吸氧2L/分4給予清淡飲 食，避免過(guò)飽5定期查心電圖 及心肌酶變化6遵醫(yī)囑給予擴(kuò) 冠，抗凝等藥物 治療并監(jiān)測(cè)效果 及副作用。2013-7-10入院3天內(nèi)改善1評(píng)估患者睡眠2013-7-13 目標(biāo)睡眠功能紊亂與睡眠情況的情況完全實(shí)現(xiàn)環(huán)境改變有關(guān)2進(jìn)入房間要做到四輕患者睡眠得到改善3保扌寸女靜的環(huán) 境，光線

7、柔和， 減少噪音，減少 干擾4保持樂(lè)觀情 緒，避免緊張5. 教會(huì)放松療法， 睡前泡熱水腳6必要時(shí)睡前給2013-7-10有受傷的危險(xiǎn)與予鎮(zhèn)靜藥。心律失常有關(guān)患者住院期間不1評(píng)估患者自理發(fā)生受傷事件程度2013-7-20 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2患者有胸悶，2013-7-10知識(shí)缺乏，缺乏 糖尿病，冠心病 的預(yù)防保健知識(shí)患者一周能復(fù)述 糖尿病，冠心病 的預(yù)防保健知識(shí)五.健康教育及出院指導(dǎo)憋氣及時(shí)告訴醫(yī)生3. 囑患者坐起， 下地時(shí)緩慢，不 要突然改變體位4. 將呼叫器放在 患者手邊，并教 會(huì)其使用方法, 聽(tīng)到呼叫及時(shí)答 復(fù)，處理。5按時(shí)巡視患 者，認(rèn)真聽(tīng)取患 者主訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題及時(shí)解決。1評(píng)估患者的有 關(guān)疾

8、病知識(shí)了解 的情況2指導(dǎo)糖尿病， 冠心病的預(yù)防保 健知識(shí)避免誘發(fā) 因素3對(duì)患者的健康 指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 使患者及家屬能 正確理解及掌 握。4建立良好生活 方式的重要性， 每日進(jìn)行適量的 運(yùn)動(dòng)。5.按時(shí)服藥，不 擅自停藥、改藥, 要在醫(yī)生指導(dǎo)下 調(diào)增藥物，并定 期監(jiān)測(cè)療效及副 作用。2013-7-17 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)3-5g1.合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為 少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚(yú)籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增 加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、 山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2.合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?動(dòng)，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4. 教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。5. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無(wú)副作用發(fā)生。如硝酸甘油可 引起搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿 斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢，防止血壓下降引 起頭暈。6 .外出時(shí)盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7.服用藥物應(yīng)注意藥物失效期，有無(wú)變