血濾治療中幾個(gè)參數(shù)及其意義

1、1、動(dòng)脈壓(AccessPressure , PAA為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血 流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。動(dòng)脈壓力測量位置在血泵之前，是測量當(dāng)血液離開病人血液通路（例如雙腔導(dǎo)管）時(shí)的壓力（體外的）。動(dòng)脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸, 典型壓力是-50至-150mmHg動(dòng)脈壓報(bào)警常見以下原因：動(dòng)脈管道被夾住或扭結(jié)；導(dǎo) 管內(nèi)凝血或?qū)Ч茉谘軆?nèi)位置偏移、貼壁等；病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；血液 流速太快；患者血流量不足或低血容量狀態(tài)；動(dòng)脈壓感受器失靈。2、濾器前壓(Pre-filterPressure , PBF測量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，也

2、就是濾器入口處血液管路內(nèi)的壓力。 測量位置在血泵之后，濾器之前,是體外循環(huán)中壓力最高處,數(shù)值是正值,典型壓力值為+100至+250mmHg濾器前壓與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。3、靜脈壓(ReturnPressure )血液回輸體內(nèi)的壓力，又稱回路壓，測量位置在血泵之后，是反映靜脈回流通暢與否的指標(biāo)，通常為正值，典型壓力值為 +50至+150mmHg靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時(shí)遇 到過度的阻力。靜脈壓報(bào)警常見原因?yàn)椋红o脈管道被夾住或扭結(jié)；導(dǎo)管內(nèi)凝血或?qū)Ч?在血管內(nèi)位置偏移、貼壁；病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；

3、血液流速太快；靜脈 壓力感受器失靈。4、超濾液側(cè)壓(FiltratePressure , PF)是測量廢液管中當(dāng)濾出液離開濾器時(shí)的壓力，也即超濾液管路內(nèi)的壓力，又稱廢液壓，測 量位置在濾器之后，超濾液泵之前。由二部分組成，一是濾器中血流的小部分壓力通過超 濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓；另一部分由超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。根據(jù)所選用的治療方案和超 濾率的不同，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，通常為負(fù)壓，典型壓力值為+50至-150mmHg5、濾過壓差(Filterpressure Drop , A P Filter )即濾器入口壓力與出口壓力之差，A PFilter=濾器前壓-靜脈壓，是用來衡量濾器通暢狀態(tài)的指標(biāo)

4、。隨著CRRT勺持續(xù)進(jìn)行，由于凝血塊、微血栓或其它因素使血液流經(jīng)濾器中空纖維 時(shí)阻力逐漸增大，超過一定限度時(shí)屏幕上就會(huì)顯示Filter pressure Drop升高，應(yīng)及時(shí)處理，加強(qiáng)抗凝或沖洗濾器，否則無法繼續(xù)進(jìn)行治療。正常范圍為0-150mmHg 150-200mmHg屬偏高，200mmHg最高限值250mmHg以上應(yīng)考慮更換配套。常見報(bào)警原因?yàn)楣艿缞A住或 扭結(jié)、傳感器失靈、漏氣等，如降低血流速(成年人治療血流速不要少于100ml/min)無有效降低，應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)4P 已達(dá)到250mmH肝不能有效降低時(shí) 請(qǐng)勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜壓（Trans-Membr

5、anePressure Drop , TMPCRRT+白CVVH CAVH HVHF主要是通過對(duì)流的原理來清除溶質(zhì)的，所謂對(duì)流是指液體從 壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起 穿過半透膜。這種方式與血液透析相比，更接近人體腎小球的生理狀態(tài)，濾器相當(dāng)于腎小 球。TMP是指濾器中空纖維膜（半透膜）兩側(cè)（內(nèi)外）的壓力差，即血液側(cè)與超濾液側(cè)的 壓力差，是濾器要完成目前所設(shè)定超濾率必須的壓力差，由血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾 液泵的抽吸作用而產(chǎn)生，是液體移動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力?？筛鶕?jù)脫水量的多少而設(shè)定跨膜壓的高低， 正常范圍0-300mmHg由于血液側(cè)壓力從濾器的入口（動(dòng)脈

6、端）到出口（靜脈端）是遞減 的，而超濾液側(cè)壓力從入口到出口也是遞減的，所以跨膜壓不是簡單的兩者相減，應(yīng)等于（血液入口壓力+出口壓力）/2-（置換液入口壓力+出口壓力）/2,即濾器平均血液側(cè)壓與 平均超濾液（透析液）側(cè)壓之差。CVVH寸，實(shí)際TMP= 1/2 （濾器前壓+靜脈壓）-超濾液側(cè) 壓（超濾液側(cè)壓通常為負(fù)值，實(shí)際為絕對(duì)值相加），而CVVHD寸TMP=[（Pbn+Pbut）/2]-[ （Pdn+Pdut） /2],其中PB Pd分別為濾器入口及出口處血液側(cè)及超濾 液（或置換液、透析液）側(cè)壓力。透析時(shí)，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱

7、源反應(yīng)時(shí)，同時(shí) 跨膜壓出現(xiàn)負(fù)值應(yīng)該考慮到存在“反超濾”這種可能性，及時(shí)找出原因并處理。影響跨膜 壓的因素包括：靜脈壓；濾器的選擇；超濾率及時(shí)間的設(shè)置，如短時(shí)間內(nèi)設(shè)置超濾 量過大，易使跨膜壓超過限度而報(bào)警；濾器內(nèi)產(chǎn)生氣堵現(xiàn)象；若抗凝藥物用量不足，則易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血，表現(xiàn)為 TMP急劇上升而報(bào)警；超濾液側(cè)壓力傳感器損壞。TMP*高限值通常為450mmHg當(dāng)減低置換液流速、減低病人每小時(shí)脫水量或增加抗凝血?jiǎng)┹斪?量后仍無法使TMPT降，操作人員應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療。7、治療劑量治療劑量是指CRRT3程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無法計(jì)量。關(guān)于治療劑量目前尚 無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)有

8、24小時(shí)的置換液總量、24小時(shí)濾出液的總量、單位時(shí)間使用 置換液的量（常以每小時(shí)每公斤體重置換液量來表示）等。這些方法均不能精確反映實(shí)際 治療劑量。目前多數(shù)學(xué)者用超濾率（ml/kg/h ）來表示治療劑量（透析除外）。有人認(rèn)為超濾量大于75L/d的血液濾過才能稱為高容量血液濾過（HVHF,而Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h為極低容量血液濾過（VLVHF;超濾率35-50ml/kg/h為低容量血液濾過（LVHF;超濾率大于50ml/kg/h為高容量血液濾過（HVHF。目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF較為權(quán)威的Ronco教授提出CRRTJ量應(yīng)分為：

9、“替代腎臟治療的劑量” 2035ml/kg/h , 用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡；“治療膿毒癥的劑量”>42.8 ml/kg/h ,用于消除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)。8、超濾率（Ultrafiltrationrate , UFR超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是 ml/kg/h 。目前多以超濾率來表示 CRRT勺治療齊【J量。計(jì)算公式如下：UFR=BFR BFR1t=LpX AX A P=KufX A P。其中Lp為膜的超濾系數(shù)，單位為 ml/h/mmHg/m，與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；A為膜面積，單位m2; AP為跨膜壓，即TMP Kuf為濾

10、器的超濾系數(shù)，Kuf=LpXA,單位為ml/h/mmHg即ImmHg 的跨膜壓下，每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù)。后稀釋UFR的計(jì)算UFR= （RFR濃體平衡）/體重例 1: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min , RFR2000ml/h,完全后稀釋，平衡-100ml/h , 則UFR=（RFR濃體平衡）/體重=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h ,即相當(dāng)于給這個(gè)患者裝 了一個(gè)腎小球?yàn)V過率為31.25ml/min的腎臟。前稀釋UFR的計(jì)算比較煩瑣，需要計(jì)算稀釋比例，分三步:例 2: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min

11、 , RFR2000ml/h,完全前稀釋，平衡-100ml/h 。第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h 。第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR150ml/min , HCT30%血漿流量 Qp=15(X (1-30%) =105ml/min , 前稀釋 RFR=2000ml/h=33ml/min,稀釋比例 A=Qp/ (Qp+RFR =105/ (105+33) =76%第三步：計(jì)算校正后超濾率：28X76%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于前稀釋。由于前稀釋 流量與血漿流量相比所占比例

12、并不大，所以同樣流量的前稀釋的濾過率僅略低于后稀釋， 一般 70-80%&右。例 3: CVVH BWt60kg HCT 30% BFR 150ml/min,全部前稀釋，平衡-100ml/h ,要保證超 濾率35ml/kg/h ,如何設(shè)置 RFR設(shè) RF助 Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=(X+100) /60ml/kg/h 。第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30% Qp=15(X (1-30%) =105ml/min ,前稀 釋 RFR=Xml/h=X/60 ml/min ,稀釋比例 A=Qp/ (Qp+X/60) =10

13、5/ (105+X/60)。第三步：計(jì)算校正后超濾率UFR=(X+100) /60 X105/ ( 105+X/60) =35ml/kg/h ,計(jì)算X=3000ml/ho前稀釋+后稀釋UFR的計(jì)算例 4: CVVH BWt60kg HCT30% 前稀釋 1500ml/h ,后稀釋 1500ml/h ,血流量 150ml/min , 平衡-100ml/h ,求 UFR由于濾出液全部來自經(jīng)過稀釋的血漿，所以計(jì)算方法與全部前稀釋相同：第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR= ( 1500+1500+100) /60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150

14、ml/min, HCT=30%Qp=15(X (1-30%) ml/min=105ml/min ,前稀釋 RFR=1500ml/h=25ml/min,稀釋比例 A=105/ (105+25) =80.77%第三步：計(jì)算校正后超濾率 UFR=51.66< 80.77%ml/kg/h =42ml/kg/h 。注：從上計(jì)算可知，實(shí)際上 UFR并不等于分別計(jì)算前稀釋和后稀釋的 UFR和，因?yàn)樗?濾出液都是血漿先經(jīng)過前稀釋而超濾出來的。例 5: CVVH BWt60kg HCT 30% BFR150ml/min,平衡-100ml/h , RFR3000ml/h,如何保證 超濾率 40ml/kg/

15、h ?設(shè)前稀釋比例為pre%=第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30% Qp=15(X (1-30%) =105ml/min ,前稀釋 RFR=3000 pre%ml/h=50x pre% ml/min ,稀釋 比例=Qp/ ( Qp+50x pre%) =105/ (105+50X pre%)。第三步：計(jì)算校正后超濾率：UFR=51.7X 105/(105+50X pre%) =40ml/kg/h，計(jì)算得 Pre%=60% 因此，前稀釋 RFR=1800ml/h 后稀釋 RFR

16、=1200ml/h9、濾過分?jǐn)?shù)(Filtrationfraction , FF)單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)。計(jì)算公式：FF=Quf/Qp=Quf為每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量，單位 ml/h; Qp為每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿 量，單位為ml/h o換句話說，濾過分?jǐn)?shù)就是血液流經(jīng)濾器被濃縮的程度。濾過分?jǐn)?shù)增加意 味著血液濃縮，易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血，應(yīng)當(dāng)限制基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)<30%限制濾過分?jǐn)?shù)的核心是限制濾器后或者濾器中血液的HCT防止由于血液過度粘稠而致凝血。HCTft 40%乂下是可以接受的。一般情況下認(rèn)為濾過分?jǐn)?shù)超過30%W會(huì)明顯增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)，通過

17、下例說明。例 6: CVVH BWt60kg HCT 30% BFR150ml/min,后稀釋，CRR耐濾過分?jǐn)?shù)為 30%血漿流量：150X (1-HCT)=105ml/min ,經(jīng)超濾后剩余血漿流量 105X (1-30%) =73.5ml/min , 則血液流出濾器時(shí)的 HCT變?yōu)? 150X 30% / (73.5+150X30% =38% 已與40%勺上限接 近，因此，CRRT寸濾過分?jǐn)?shù)不應(yīng)超過30%需要討論的是，CRRT1者之所以要計(jì)算FF,主要目的是限制濾器后或者濾器中血液的 HCT 過高，防止由于血液過度粘稠而導(dǎo)致凝血。對(duì)于完全前稀釋而言，血液濃縮的問題幾乎可以忽略，因?yàn)檠簼饪s

18、量(也即凈超濾量)和血漿流量相比微不足道。只要提高前稀釋置換液流量，F(xiàn)F就會(huì)增加，甚至可以超過30%但血液基本不會(huì)被濃縮，濾器內(nèi)血液HC本接近體內(nèi)血液的HCT因此計(jì)算前稀釋的FF毫無意義。舉例如下：例 7: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min, RFR2000ml/h ,前稀釋，平衡-100ml/h , 怎么計(jì)算FF?先計(jì)算UFR負(fù)平衡為100ml,故而每小時(shí)實(shí)際經(jīng)濾器濾出的液體是 2000ml+100ml,即2100m1, 初步計(jì)算UFR=2100/75m1/kg/h =28 ml/kg/h ;因前稀釋有一個(gè)血液被稀釋而濾過效率下降 的問題，稀釋比例 105/(

19、105+33.3) =75.9%,故校正后的 UFR=28 75.9% =21.25 ml/kg/h 。 每分鐘從血漿中實(shí)際濾出的液體為 21.25 X75/60=26.6ml ,則FF=26.6ml/105ml =25.3%。若將RF雙高到3000ml/h ,則FF=33.3%而實(shí)際上血液濃縮并未增加。有人給出前稀釋時(shí)FF的計(jì)算公式：每小時(shí)液體負(fù)平衡/&#91;BFRX BWtx ( 1-HCT) &#93;,這其實(shí)是錯(cuò)誤的， 這樣算出來的根本不是濾過分?jǐn)?shù)，而是血液流經(jīng)濾器的濃縮分?jǐn)?shù)，本例中濃縮分?jǐn)?shù)為100/105=1.59%,與RFRS關(guān)，而僅僅與平衡情況有關(guān)，而且1.59

20、%的濃縮幾乎可以忽略。對(duì)于前稀釋+后稀釋的情況，計(jì)算濾過分?jǐn)?shù)有多少意義呢？舉例：例 8: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min,前稀釋 RFR2000ml/h ,后稀釋 RFR2000ml/h, 平衡-100ml/h ,計(jì)算FF?先計(jì)算UFR負(fù)平衡為100ml,故而每小時(shí)實(shí)際經(jīng)濾器濾出的液體是 2000ml +2000ml +100ml, 即4100ml,初步計(jì)算UFR=4100/75ml/kg/h =54.67ml/kg/h ;因前稀釋有一個(gè)血液被稀釋而 濾過效率下降的問題(注意，所有 4100ml濾出液均來自被前稀釋所稀釋后的血漿)，稀釋 比例 105/ (105+3