結(jié)腸造瘺術(shù)的護(hù)理

1、結(jié)腸造瘺術(shù)的護(hù)理     【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸造瘺術(shù);結(jié)腸造口;造口治療師;護(hù)理進(jìn)展【摘要】 從腸造口治療師的培訓(xùn)、結(jié)腸造瘺術(shù)的護(hù)理、造口袋的應(yīng)用、造口并發(fā)癥的護(hù)理等方面綜述結(jié)腸造瘺術(shù)的護(hù)理進(jìn)展。4 展望4.1 推廣結(jié)腸造口灌洗法結(jié)腸造口灌洗法是利用溫水或溫鹽水灌注刺激腸蠕動(dòng)，以達(dá)到短時(shí)間內(nèi)較徹底的排泄糞便，明顯減少排便次數(shù)，消除或減輕人工肛門的氣味，減少腸道積氣，降低造口周圍皮膚刺激反應(yīng)的發(fā)生率。具體的辦法是3：每日早晨，取坐位或右側(cè)臥位，戴上手套，右手食指蘸液狀石蠟先探清造口腸管行徑，在插入肛管10 cm15 cm，導(dǎo)管周圍圍繞凡士林紗布，將3

2、7 39 的1%肥皂水500 ml800 ml自距造口40 cm80 cm高處緩緩注入，速度由慢到快，量由少到多，至有腹脹感為止。拔出肛管以凡士林紗布輕輕壓住造口，防止肥皂液溢出，至有便意時(shí)放開。集便袋收集糞便，局部清洗干凈，貼上肛門袋。對(duì)于灌洗液，obichere等12報(bào)道，應(yīng)用硝酸甘油溶液(0.025 mg/kg)代替肥皂水灌腸可使胃腸道平滑肌松弛，從而加快糞便的排出，縮短造口灌洗時(shí)間。一般病人可在4周6周后不同程度地建立規(guī)律的排便習(xí)慣。46%74%的病人，在2次灌洗之間不用或少用造口袋，只用紗布或棉球覆蓋在造口上即可。此方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、方便、可使病人感到舒適。4.2 et的發(fā)展及造口門診

3、的設(shè)立可以為病人提供及時(shí)正確的護(hù)理指導(dǎo)。隨著et隊(duì)伍的壯大，在更多的醫(yī)院開設(shè)造口門診，以便對(duì)出院后的造口病人進(jìn)行心理咨詢、健康教育、并發(fā)癥的處理等。實(shí)踐證明，由et開設(shè)的造口門診對(duì)造口病人出院后的復(fù)診起著關(guān)鍵的作用。4.3 開展電話隨訪和腸造口者聯(lián)誼會(huì)對(duì)出院6個(gè)月內(nèi)的腸造口者進(jìn)行每月1次的隨訪，通過交流，針對(duì)飲食、腸造口護(hù)理、糞便以及日常生活中出現(xiàn)問題引起的心理行為變化，給予解答、幫助和指導(dǎo)。針對(duì)腸造口者自卑心理較多見的現(xiàn)象，每年舉辦1次腸造口聯(lián)誼會(huì)，讓眾多的造口者一起交流、娛樂，減輕他們的自卑感，激發(fā)對(duì)生活的信心，促進(jìn)其心理康復(fù)。4.4 建立醫(yī)院家庭社區(qū)個(gè)體化康復(fù)護(hù)理模式為病人及家屬開展住院

4、期間全程系統(tǒng)的健康教育，對(duì)出院后的造口病人進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)，可明顯提高病人的生命質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)社區(qū)護(hù)士開展造口知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)造口病人無(wú)疑有極大的幫助，對(duì)腸造口病人實(shí)施醫(yī)院治療護(hù)理到社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，使病人感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員、家人及社會(huì)的共同關(guān)注和照顧，從而幫助腸造口病人實(shí)現(xiàn)生理、心理、社會(huì)的全面康復(fù)，提高生命質(zhì)量，重返社會(huì)。目前我國(guó)的腸造口病人康復(fù)事業(yè)有待進(jìn)一步發(fā)展，要廣泛開展腸造口康復(fù)事業(yè)的宣傳和教育工作，使醫(yī)護(hù)人員關(guān)心腸造口病人的康復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。重點(diǎn)培養(yǎng)我國(guó)的腸造口護(hù)士和專職造口治療師，研究生產(chǎn)一種物優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)造口袋，注重與國(guó)外腸造口學(xué)術(shù)團(tuán)體的交流，創(chuàng)辦相關(guān)報(bào)紙、雜志將有助于腸

5、造口康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。1 et隊(duì)伍的發(fā)展與培訓(xùn)et是以負(fù)責(zé)腹部造口的護(hù)理、預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥為職責(zé)，為病人及家屬提供與腸造口有關(guān)的咨詢服務(wù)和心理護(hù)理以達(dá)到病人完全康復(fù)為最終目的的專業(yè)醫(yī)療人員。1993年我國(guó)有2名護(hù)士赴澳大利亞學(xué)習(xí)造口治療。2001年2月在廣州中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成立了國(guó)內(nèi)第一所造口治療師學(xué)校，首期培養(yǎng)了12名et。2004年4月成立了我國(guó)第2所國(guó)際認(rèn)可的造口治療學(xué)校北京大學(xué)造口治療師學(xué)校。至2004年底，全國(guó)已有50余名et。此外，廣州腫瘤醫(yī)院開辦了造口治療師培訓(xùn)班，杭州也進(jìn)行了et的培養(yǎng)和臨床實(shí)踐取得了較好效果，這使我國(guó)的造口護(hù)理事業(yè)登上了一個(gè)新的臺(tái)階。2 結(jié)腸造瘺術(shù)

6、的護(hù)理2.1 心理護(hù)理癌癥本身和需要做腸造口的事實(shí)給病人帶來(lái)了負(fù)性心理反應(yīng)，心理創(chuàng)傷超過了生理創(chuàng)傷，病人在手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)一系列心理行為的變化，主要表現(xiàn)為抵觸心理、恐懼絕望心理、疑慮心理、緊張和焦慮心理及抑郁心理等不同的心理變化。因此，需要廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。良好的護(hù)患關(guān)系不僅能給病人營(yíng)造一個(gè)良好的心理氣氛和情緒反應(yīng)，而且可增加病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而穩(wěn)定病人情緒使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)治療。病人入院后，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向病人及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、病房設(shè)施、主管醫(yī)生及護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)水平，可以增加病人的安全感。安排病人與已康復(fù)的造口病人同住，請(qǐng)他們現(xiàn)身說(shuō)法，從而使病

7、人消除緊張心理，以良好心態(tài)接受手術(shù)治療。一旦確定手術(shù)日后，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)，特別注意做好其家屬工作，要求家屬給予病人支持和鼓勵(lì)，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其心理康復(fù)。由于手術(shù)的創(chuàng)傷和排泄通道的改變，無(wú)論術(shù)前病人認(rèn)可程度如何，術(shù)后心理大多會(huì)再次出現(xiàn)失衡2。護(hù)士要主動(dòng)接近病人，根據(jù)病人不同的性別、年齡、文化、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)情況采用不同的交談方式，充分溝通，向病人說(shuō)明造口是為了要達(dá)到根治的目的，說(shuō)明造口只是改變了排便的部位，對(duì)消化功能并無(wú)影響，造口引起的不便會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而習(xí)慣3。通過反復(fù)向病人及家屬示范、講解、傳授腸造口的護(hù)理知識(shí)和技巧，教會(huì)他們選擇合適的造口袋，進(jìn)行更換和護(hù)理，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的，恢復(fù)較

8、好的造口病人現(xiàn)場(chǎng)示范，傳授自我護(hù)理手冊(cè)，掌握腸造口的護(hù)理方法后，將使腸造口造成生活上的不便減小到最低限度，促進(jìn)其心理康復(fù)，提高其重返社會(huì)的信心。2.2 造口護(hù)理術(shù)后1 d2 d開放造瘺口后，用11 000苯扎溴銨溶液消毒造口黏膜和周圍皮膚，每天2次，并注意觀察造瘺口腸黏膜的血液循環(huán)，腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死。如腸管黏膜顏色灰白、青紫或黑色并有惡臭，則說(shuō)明腸管血運(yùn)障礙要及時(shí)處理。術(shù)后4 d5 d，主張暫不貼一次性肛袋2，給予12 cm×12 cm×8 cm的碗形塑料小篩覆蓋局部，塑料篩底應(yīng)預(yù)先用砂紙磨滑后用0.05%健之素溶液初步消毒，用時(shí)使底座緊貼皮膚，再用膠布固定，避免

9、底座直接壓迫造口，既有利于造口局部通風(fēng)通氣，jp3也有利于造口黏膜血運(yùn)的觀察和保護(hù)4，術(shù)后5 d6 d，指導(dǎo)病人選擇使用合適的造口袋。腸造口術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)病人及家屬示范、講解、傳授腸造口的護(hù)理知識(shí)和技巧，教會(huì)病人選擇合適的造口袋。有人主張手術(shù)后短期內(nèi)(24 h)清洗造瘺口，外敷生理鹽水紗布，72 h后使用造瘺袋5。在使用時(shí)要測(cè)量好造口的大小，造口袋底座環(huán)裁剪適當(dāng)(一般比造口稍大)，避免造口袋底座環(huán)裁剪過小而壓迫造口影響造口的血液循環(huán)，或過大引起滲漏，刺激造口周圍皮膚。造口袋價(jià)格比較昂貴，一般病人難以長(zhǎng)期消費(fèi)。朱新青等6設(shè)計(jì)了改良的人工肛門袋，其主體為塑料袋，其取材容易，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，大大降低

10、了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。譚海燕等7將保鮮袋應(yīng)用于結(jié)腸造瘺口的護(hù)理，取得了良好的效果。所用方法為：術(shù)后7 d10 d大便成形后，改用人工肛門袋時(shí)可取一保鮮袋塞入人工肛門袋內(nèi)，保鮮袋袋口反折于糞袋邊緣。造瘺口套入保鮮袋內(nèi)。用寬紗帶將人工肛門袋固定于腹壁，排便時(shí)糞便可直接進(jìn)入保鮮袋中，排便后直接更換保鮮袋即可。保鮮袋易于更換、操作簡(jiǎn)單、取材方便，一次性使用干凈無(wú)異味，并且價(jià)格低廉，尤其適用于出院后病人的家庭護(hù)理。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%71%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為16.3%53.8%，腸造口并發(fā)癥的發(fā)生主要與施術(shù)者的技術(shù)和術(shù)后護(hù)理質(zhì)量有關(guān)8。術(shù)后仔細(xì)觀察造口的顏色、形狀，有無(wú)水腫，周圍皮膚有

11、無(wú)紅腫、糜爛，有無(wú)狹窄、大便的形狀、數(shù)量等可以預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥2。正常的腸造口術(shù)后第1天或第2天會(huì)出現(xiàn)不同程度的造口處暗紫，乃因靜脈回流障礙所致，而局部水腫幾乎是不可避免的，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)初期造口黏膜水腫，多為局部淋巴回流受阻所致?？捎?0%硫酸鎂或甘油濕敷。對(duì)初期造口黏膜水腫采用10%高滲鹽水濕敷傷口連續(xù)數(shù)天。多因腸段分泌物與皮膚持續(xù)接觸引起或一次性袋安置不當(dāng)造成滲漏或壓迫摩擦所致9。處理辦法：用生理鹽水清洗消毒局部，不可用過氧化氫、乙醇、碘酒等消毒液，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，生理鹽水是唯一安全的清洗溶液，對(duì)造口黏膜無(wú)刺激性。然后用復(fù)方氧化鋅涂抹，每日2次或3次，或用25 w燈距造口30 c

12、m照射，每次15 min20 min，每日2次，以促進(jìn)炎癥的消退，局部還可以涂抹皮炎平軟膏、潰瘍粉等。多因腹壁組織切口過小或造口受糞便污染，分泌物刺激使腹壁切口發(fā)生感染，瘢痕攣縮有關(guān)。因此應(yīng)定時(shí)護(hù)肛，術(shù)后1周開始，教會(huì)病人用食指戴上手套或指套，涂抹液狀石蠟，輕輕插入造口內(nèi)，至第2關(guān)節(jié)處，在瘺口停留5 min10 min每天1次，使造口直徑在2.0 cm2.5 cm為宜10。原則上應(yīng)從少到多、從稀到稠、從簡(jiǎn)單到多樣，以低渣、無(wú)刺激性清談飲食為主。飲食要有節(jié)制，每日3餐或4餐保證適量新鮮綠葉蔬菜和水果，使糞便成型柔軟11。避免食用過多的粗纖維食物。忌洋蔥、大蒜、豆類等刺激性氣味或脹氣的食物，禁煙酒

13、，保持大便通暢?？蛇M(jìn)食燉蘋果、蘋果醬、香蕉等可溶性纖維食物。以上都不是絕對(duì)的，可根據(jù)自己情況調(diào)整。3 健康指導(dǎo)病人的活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)受到限制，6周內(nèi)不能舉超過10 kg重的物體。由于病人術(shù)后沒有括約肌的控制，排便不能自控，故在住院期間和出院以前，護(hù)理人員要指導(dǎo)病人每日晨、晚采用腹部加壓的方法以促進(jìn)排便，從而養(yǎng)成一定程度的規(guī)律性排便習(xí)慣。直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于45歲59歲的人群，男性發(fā)病多于女性。近年來(lái)，直腸癌的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，其原因可能與飲食結(jié)構(gòu)變化，預(yù)期壽命的延長(zhǎng)以及檢查手段的提高有關(guān)。直腸癌根治術(shù)后行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)，目前被認(rèn)為是一種有效的治療方法。1917年英國(guó)mumm

14、ery醫(yī)生最早提出“造口護(hù)理”;1958年，美國(guó)醫(yī)生rupert及其病人norma gill在克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心開始了腸造口治療護(hù)理工作;1961年，美國(guó)醫(yī)生tumbull培養(yǎng)出世界上第一位腸造口治療師(enterostomal therapist，et);1978年，世界et協(xié)會(huì)(world council enterostomal therapists，wcet)正式誕生1。近年來(lái)，我國(guó)廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸造口病人的護(hù)理越來(lái)越多地受到重視。加強(qiáng)結(jié)腸造瘺術(shù)后的護(hù)理工作、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、培養(yǎng)造口病人的健康心理、提高造口病人的生活質(zhì)量已成為當(dāng)今造瘺術(shù)后醫(yī)務(wù)工作的主要方向?，F(xiàn)就目前造口治療師的培訓(xùn)、結(jié)腸造瘺術(shù)的護(hù)理、造口袋的應(yīng)用、造口并發(fā)癥的護(hù)理等方面內(nèi)容進(jìn)行綜述。【參考文獻(xiàn)】3吳清美.直腸癌miles手術(shù)結(jié)腸造口的護(hù)理j.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2005，19(7):64.1韋憶萍.腸造口病人的現(xiàn)狀與展望j.臨床軍醫(yī)雜志，2005，33(5):613615.7譚海燕，向衛(wèi)華.一次性保鮮袋在miles術(shù)后結(jié)腸造瘺口護(hù)理中的應(yīng)用j.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3(16):315316.2陳幼奇.直腸癌永久性結(jié)腸造口的護(hù)理j.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(3):440441.4林文君.結(jié)腸造口的護(hù)理體會(huì)j.基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，1