急性腦梗死教學(xué)查房

1、 患者蔡XX，男，79歲，以“左側(cè)肢體無(wú)力4天”主訴于2017-07-06 11:44入院。 4天前患者突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，左側(cè)上肢抬舉費(fèi)力，左側(cè)下肢站立發(fā)軟，行走拖地，伴右講話不清、頭暈、頭悶脹不適，無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、飲水嗆咳、惡心、嘔吐、視物不清。 當(dāng)?shù)卦\斷“腦梗死”，給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、活血化瘀等治療，效果不佳，且左側(cè)肢體無(wú)力略加重。 冠心病史1月 無(wú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中等病史。 無(wú)吸煙、飲酒嗜好。 否認(rèn)腦卒中家屬及其他遺傳疾病病史 Bp：120/80mmHg，心肺（-），腹部（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：構(gòu)音欠清、左側(cè)鼻唇溝變淺、軟腭動(dòng)度正常，咽反射靈敏，伸舌偏左

2、，左側(cè)肢體肌張力略增高，左側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+），左側(cè)偏身痛溫覺(jué)正常，左側(cè)病理反射（+）。 心電圖：正常。 心臟彩超：左室舒張功能減低，彩色血流示：主動(dòng)脈瓣及三尖瓣少量反流。 頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并斑塊（硬斑）形成；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成；右側(cè)頸總動(dòng)脈中度狹窄（52%）；右側(cè)頸外動(dòng)脈中度狹窄（59%）。 顱腦MRI平掃+DWI+頭顱MRA平掃： 1.右側(cè)額葉、頂葉、枕葉交界區(qū)及側(cè)腦室體旁新鮮腦梗死； 2.雙側(cè)額頂葉、右側(cè)枕葉、橋腦、雙側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶、腔隙性腦梗； 3.雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)脫髓鞘改變；

3、4.腦萎縮 5.顱內(nèi)動(dòng)脈異常改變考慮彌漫性腦動(dòng)脈粥樣硬化。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:33:35 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。202

4、2-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22 血常規(guī)：正常 尿常規(guī)：正常 肝功、腎功、血脂系列、空腹

5、血糖、心肌酶、尿利鈉肽前體：均正常 凝血系列：正常 同型半胱氨酸：29.3umol/L。 定位診斷：右側(cè)額葉、頂葉、枕葉及側(cè)腦室體旁 依據(jù)：構(gòu)音欠清、左側(cè)鼻唇溝淺、伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+），左側(cè)病理反射（+）。 定性診斷：急性缺血性腦血管病 依據(jù)：79歲老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表現(xiàn)講話欠清、左側(cè)上下肢無(wú)力。 腦梗死 腦動(dòng)脈硬化 頸動(dòng)脈粥樣硬化 右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（中度） 右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄（中度） 冠心病 腦出血：患者既往無(wú)高血壓病、無(wú)頭痛、噴射性嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，結(jié)合顱腦MR檢查結(jié)果，可排除。 腦栓塞：

6、患者既往無(wú)心臟瓣膜病、心房纖顫等栓子來(lái)源性疾病史，心電圖正常，心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，目前考慮可排除。 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：患者影像學(xué)提示右側(cè)大腦多發(fā)病灶，應(yīng)與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。因患者既往無(wú)腫瘤病史，目前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤病灶，影像學(xué)檢查未見(jiàn)病灶周圍有水腫帶，故考慮可排除。 抗血小板聚集： 阿司匹林腸溶片 100mg 1/日 抗動(dòng)脈粥樣硬化： 阿托伐他汀鈣片 20mg 1/日 清除腦自由基、保護(hù)腦細(xì)胞： 0.9%氯化鈉注射液100mL+依達(dá)拉奉注射液30mg 靜滴 2/日 活血化瘀 促使血管再生、微循環(huán)代償。 丁苯肽軟膠囊 0.2 3/日 左側(cè)肢體康復(fù)、理療、針灸治療。 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌倒等意外

7、發(fā)生， 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。 監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過(guò)低。 患者生命體征平穩(wěn)，心臟患者生命體征平穩(wěn)，心臟電活動(dòng)及功能正常，講話不電活動(dòng)及功能正常，講話不清及左側(cè)肢體癱瘓程度無(wú)變清及左側(cè)肢體癱瘓程度無(wú)變化?；?。 患者臨床表現(xiàn)、既往病史、患者臨床表現(xiàn)、既往病史、臨床體征與主治醫(yī)師采集病史臨床體征與主治醫(yī)師采集病史及查體情況一致。及查體情況一致。1.臨床定位： 右側(cè)半卵圓區(qū) 依據(jù)：構(gòu)音障礙，不完性左側(cè)偏癱（構(gòu)音欠清、左側(cè)鼻唇溝淺、伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+），左側(cè)病理反射（+）。 ）。2.影像學(xué)定位： 右側(cè)額葉

8、、頂葉、枕葉及側(cè)腦室體旁 依據(jù)：顱腦MRI平掃+DWI：右側(cè)額葉、頂葉、枕葉交界區(qū)及側(cè)腦室體旁新鮮腦梗死。定性診斷：定性診斷： 急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病 依據(jù)：依據(jù)：79歲老年男性，急歲老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要性起病，既往有冠心病，主要表現(xiàn)講話欠清、左側(cè)上下肢無(wú)表現(xiàn)講話欠清、左側(cè)上下肢無(wú)力。力。 分水嶺腦梗死（皮質(zhì)下型） 腦動(dòng)脈硬化 頸動(dòng)脈粥樣硬化 右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（中度） 右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄（中度） 冠心病 腦出血：患者既往無(wú)高血壓病、無(wú)頭痛、噴射性嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，結(jié)合顱腦MR檢查結(jié)果，可排除。 腦栓塞：既往患者無(wú)心臟瓣膜病、心房纖顫、骨折等栓子來(lái)源性疾病史，心電圖

9、正常，心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，腦栓塞考慮可排除。 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：本例患者影像學(xué)提示右側(cè)大腦多發(fā)病灶，應(yīng)與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。因患者既往無(wú)腫瘤病史，目前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤病灶，影像學(xué)檢查未見(jiàn)病灶周圍有水腫帶，故考慮可排除。 1.高齡2.既往病史：冠心病 3.腦動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化并右側(cè)頸總動(dòng)脈及右側(cè)頸外動(dòng)脈中度狹窄。 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 （右側(cè)頸總動(dòng)脈（右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈粥樣硬化并中度狹及頸外動(dòng)脈粥樣硬化并中度狹窄）窄）右側(cè)大腦半球血流灌注不右側(cè)大腦半球血流灌注不足。足。 TOAST分型分型大動(dòng)脈粥樣大動(dòng)脈粥樣硬化硬化心源性栓塞心源性栓塞小血管閉塞小血管閉塞其他明確其他明確原因原因原因

10、未明的原因未明的 CISS分型分型大動(dòng)脈粥樣大動(dòng)脈粥樣硬化硬化心源性心源性栓塞栓塞穿支血管穿支血管疾病疾病其他明確其他明確原因原因原因未明原因未明1.超早期治療：盡早選用最佳治療方案。2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取適當(dāng)?shù)闹委煛?.整體化治療 ：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。 1.一般治療： 支持治療、對(duì)癥治療、合病癥治療（包括高危險(xiǎn)因素）、防治并發(fā)癥。2.特殊治療： 超早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療、外科治療、心理治療、康復(fù)治療。 抗血小板聚集： 阿司匹林腸溶片

11、 100mg 1/日 抗動(dòng)脈粥樣硬化： 阿托伐他汀鈣片 20mg 1/日 清除腦自由基、保護(hù)腦細(xì)胞： 0.9%氯化鈉注射液100mL+依達(dá)拉奉注射液30mg 靜滴 2/日 活血化瘀 促使血管再生、微循環(huán)代償。 丁苯肽軟膠囊 0.2 3/日 康復(fù)治療：左側(cè)肢體康復(fù)、理療、針灸治療。 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌倒等意外發(fā)生， 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。 監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過(guò)低。 靜脈或動(dòng)脈溶栓治療： 溶栓適應(yīng)證：明確。 溶栓禁忌證：明確（發(fā)病后4天入我院，已錯(cuò)過(guò)溶栓窗口期，故溶栓禁忌證明確。） 綜合適應(yīng)證及禁忌證，本例患者目前不適合溶栓。 血管內(nèi)檢查及治療： DSA適應(yīng)證：1.急性缺血性腦

12、卒中；2）頸動(dòng)脈彩超提示：右側(cè)頸總動(dòng)脈中度狹窄（52%）；右側(cè)頸外動(dòng)脈中度狹窄（59%） DSA禁忌證：無(wú)明確禁忌證。 綜合適應(yīng)證及禁忌證，本例患者需進(jìn)一步行全腦血管DSA檢查，進(jìn)一步評(píng)估右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈狹窄程度，評(píng)估顱內(nèi)血流代償情況，評(píng)估有無(wú)血管內(nèi)治療指證。 患者左側(cè)中度偏癱，經(jīng)治療后可能遺留一定程度殘疾，生活不能完全自理。 患者年齡較高、頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化程度較重，再發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或危及生命。 患者合并冠心病，診治期間有可能并發(fā)心絞痛或急性心肌梗死，甚至危及患者生命。告知患者及家屬： 1.目前病情、診斷、病因、發(fā)病機(jī)制、診治方案。 2.可能的并發(fā)癥及預(yù)后。

13、 3.大概的診療費(fèi)用。 4.患者及家屬應(yīng)做的診療配合及家屬需行的生活及康復(fù)護(hù)理。 5.出院后患者生活方式、注意事項(xiàng)及治療，隨診情況。 為腦卒中患者的康復(fù)努力！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:33:36 AM11、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.1.2222.1.22*January 22, 2

14、02214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月*22.1.22*January 22, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*1/22/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.1.22謝謝大家謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:33:36 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希