手術(shù)室供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準和評分方法_圖文

1、手術(shù)室、供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準和評分方法考核科室考 核 內(nèi) 容 分值扣分標準手術(shù)室1、嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。進手術(shù)室必須穿戴手術(shù)鞋、帽，外出時，更換外出衣、外出鞋。2、三區(qū)拖布標志清楚、規(guī)范，分池沖洗，定位放置；不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。3、手術(shù)室潔凈。每日術(shù)前用濕布擦拭桌子，臺面，術(shù)后用含氯消毒液擦拭污染處，地面以濕式清掃為宜；每周徹底清潔一次，無浮塵，有記錄。4、各種院感臺帳及相關(guān)登記記錄全面。醫(yī)務人掌握手術(shù)室院內(nèi)感染控制相關(guān)知識。5、空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、無菌物品、消毒液每月及時采樣及時送檢，結(jié)果合格。6、嚴格區(qū)分生活垃圾與醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物按要求分類，嚴格交

2、接，記錄保存三年。7、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。8、無菌物品包裝外有滅菌標志及滅菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包裝物品的有效期7天。打開包布的物品和貯槽、敷料缸等有效期時間24小時。9、按手術(shù)器械清洗要求清洗手術(shù)器械。硬式內(nèi)鏡的清洗消毒滅菌按照衛(wèi)生部2004內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范執(zhí)行。10、手術(shù)刷、擦手毛巾一用一消毒，標示已消毒字樣保存。共10分，每一大項1分，大項中的每小0.1-0.2分檢查不合格項目按分值扣除供應室1、室內(nèi)清潔、整齊。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標志明顯。三區(qū)拖布標志清楚、規(guī)范，分池沖洗，定位放置。2、嚴格遵守無菌技術(shù)操

3、作原則。進無菌間必須穿戴專用鞋、帽，外出時，更換外出衣、外出鞋。3、無菌間每日紫外線消毒2次，定時擦拭，照射強度70uw/cm2，無塵、無潮，各項記錄齊全。4、無菌間潔凈。地面、桌面每日清潔、消毒，定時更換各種消毒浸泡液；地面以濕式清掃為宜；每周徹底清潔一次，無浮塵，有記錄。各種院感臺帳及相關(guān)登記記錄全面。5、空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、各項監(jiān)測在正常范圍內(nèi)。6、.物品下收下送，下收下送車輛封閉良好，按規(guī)定路線行使。車輛用后立即進行清潔、消毒，干燥備用。7、從無菌物品存放區(qū)發(fā)出物品不退回存放區(qū)。8、回收后的物品根據(jù)器械的材料、形狀、精密程度與污染狀況進行分類。按照器械清洗標準進行清洗、消毒、潤

4、滑、干燥、檢查、包裝、滅菌。9、無菌物品專人管理，無過期或霉變。無菌包標識明確，內(nèi)容規(guī)范。無菌物品存放符合要求，分類放置、位置固定、并按有效期順序排列。10、包內(nèi)器械清潔，無銹跡。包布一用一洗，潔白無污物、無破洞。共10分，每一大項1分，大項中的每小0.1-0.2分檢查不合格項目按分值扣除透析室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理控制標準和評分方法科室考 核 內(nèi) 容分值扣分標準透析室1、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。2、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取

5、控制措施。應對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。3、建立血透器復用手冊，包括有關(guān)規(guī)定、復用程序和復用設(shè)備說明等。復用記錄：包括患者姓名、性別、病案號、血透器型號、每次復用的日期和時間、復用次數(shù)、復用工作人員的簽名或編號、血透器功能和安全性測試結(jié)果。復用血液透析器標識清楚；復用只能用于同一病人；標簽不能覆蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。標簽內(nèi)容：姓名、病歷號、使用次數(shù)、復用日期及時間。4、復用間環(huán)境應保持清潔衛(wèi)生，有通風排氣設(shè)施，通風良好，排水能力充足。5、個人防護:防護用品齊全，操作者應穿戴防護手套和防護衣必要時應帶口罩和面罩。共5分，每大項1分，每大項中的小項

6、0.1-0.2分檢查不合格項目按分值扣除產(chǎn)房1、 產(chǎn)房布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)區(qū)域之間標志明確，設(shè)有隔離產(chǎn)房、待產(chǎn)床。2、 對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦所用物品嚴格按照消毒滅菌要求處理，用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋，密閉運送。3、 嬰兒操作處置臺專用，新生兒哺乳用具一嬰一用一消毒。4、 粉撲、浴巾、眼藥水、沐浴液、治療用品等專人專用。5、 產(chǎn)房空氣、物表、醫(yī)務人員手消毒符合消毒衛(wèi)生標準。共5分，每大項1分，每大項中的小項0.1-0.2檢查不合格項目按分值扣除內(nèi)鏡室1、 室內(nèi)清潔、整齊，執(zhí)行每日清潔制度，濕式清掃，拖布固定使用，每日紫外線消毒有記錄。2、 進行操作時衣、帽

7、整潔，操作前后洗手；每治療一個病人更換手套；戴口罩。3、 各種院感臺帳及相關(guān)登記記錄全面?？諝狻⑽锉?、手、消毒液、內(nèi)鏡等每月采樣送檢。4、 胃鏡、腸鏡診療分段進行，清洗消毒分開，標識明確。內(nèi)鏡洗消記錄齊全。5、 凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷等必須達到滅菌。內(nèi)鏡附件一用一滅菌。滅菌后的物品按無菌物品保存。6、 注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用無菌水沖洗干燥備用；注水瓶為無菌水，每日更換。7、 每日診療結(jié)束，用75%乙醇對消毒后內(nèi)鏡各管腔進行沖洗、干燥，儲存于儲鏡柜。8、 戊二醛消毒液每日監(jiān)測，記錄齊全。共5分1.2.3.4.7.8項每項0.5分,5.6項每

8、項1分,每大項中的小項0.1-0.2分檢查不合格項目按分值扣除臨床科室醫(yī)院感染管理控制標準和評分方法10分考 核 內(nèi) 容分值扣分標準醫(yī)療組感染管理1、 科室成立感染管理小組，由科主任任組長，組員由護士長，兼職監(jiān)控醫(yī)師和護士組成。2、 臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷院內(nèi)感染病例，責任醫(yī)生在24小時內(nèi)報表，項目填寫齊全。3、 科主任不定期組織對抗菌藥物合理應用的指導和檢查，抗生素使用率內(nèi)科系統(tǒng)力爭控制在60%以下，外科系統(tǒng)力爭控制在40%以下，全院平均力爭控制在50%以下。4、 醫(yī)務人員嚴格掌握傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理規(guī)范所要求的報告內(nèi)容，并及時報告。報告登記本、病歷、

9、卡片三者登記相符。每大項0.5分,大項目中的小項0.1-0.2檢查不合格按分值扣除治療室換藥室病房感染管理醫(yī)療廢物管理1、 治療室布局合理，潔、污區(qū)劃分明確。室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲柜中無私人物品。存放消毒后物品筐清潔無灰塵。2、 每日用紫外線進行消毒2次，有消毒日期、照射時間、累計時間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時監(jiān)測紫外線強度，有時間、強度、監(jiān)測人等記錄。3、 抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。使用時用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。4、 地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30

10、分鐘后再用拖布拖凈，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。5、 進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。6、 無菌物品必須一人一用一滅菌，體溫計、止血帶一人一用一消毒，注射器一人一針一管，氧氣濕化瓶定期消毒，干燥放置。7、 常用的無菌敷料罐應每天更換滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。8、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。9、 無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，無過期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內(nèi)或帶

11、蓋容器中。10、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。11、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車、換藥車應配手消毒液，每治療一個病人應洗手或手消毒。12、每日晨間護理采用一床一套濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘，清洗晾干。13、對各類監(jiān)護儀器每日進行清洗和消毒。14、每月對治療室、換藥室空氣、物表、醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，報告項目齊全，規(guī)范。15、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。16、醫(yī)療廢物分類放置，標志清楚，登記本記錄規(guī)范，無漏項，認真填寫交接記錄。每

12、大項0.5分,大項中的小項0.1-0.2分檢查不合格按分值扣除口腔科、檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準和評分方法考核科室考 核 內(nèi) 容分值扣分標準口腔科1、 室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后徹底清潔、消毒，用消毒液擦拭或噴灑椅子、門窗、地面，做好終末消毒處理。2、 醫(yī)護人員進行口腔診療操作時戴帽子、口罩，必要時配護目鏡，每次操作前、后嚴格洗手或消毒；如戴手套操作時，每治療一個病人，換一副手套。3、 口腔內(nèi)所有診療器械必須達到“一人一用一消毒或滅菌”。如手機、車針、根管治療器械、拔牙、手術(shù)治療器械，牙周治療器械、敷料使用前必須達到滅菌。4、 牙科鑷子、壓舌板、口鏡、探針、印模托盤、漱口杯使用前必須消毒

13、。接觸血液、體液的正畸模型等物品，送技工室前必須消毒。5、 口腔診療器械基本清洗設(shè)備齊全，常規(guī)診療器械數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模匹配。6、 檢查化學消毒劑每日是否測定有效濃度，空氣、器械、消毒劑細菌監(jiān)測情況。7、 消毒滅菌室各項消毒、滅菌措施要認真做好記錄。8、 口腔診療器械使用后要嚴格按照器械清洗程序進行認真清洗。每次清洗后應對器械進行維護和保養(yǎng)。9、 無菌物品在無菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明顯標識。10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等醫(yī)療廢物按規(guī)定處理，分類收集，標識清楚。交接登記記錄完整。共10分，每一大項為1分，每大項中的每小項為0.1-0.2分檢查不合格按分值扣除檢驗科1、 室內(nèi)環(huán)境整潔、每天工作前、后使用含氯消毒液進行操作臺面