《膽道疾病》 (2)

1、精選ppt 膽膽 道道 疾疾 病病精選ppt膽道疾病的內(nèi)容膽道疾病的內(nèi)容n膽道結(jié)石膽道結(jié)石 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性 肝內(nèi)型和肝外型肝內(nèi)型和肝外型n膽道感染膽道感染 急、慢性膽囊炎；急性梗阻性化膿性膽管炎急、慢性膽囊炎；急性梗阻性化膿性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎n膽道腫瘤膽道腫瘤 膽囊（息肉樣病變、腺瘤、癌）；膽管癌膽囊（息肉樣病變、腺瘤、癌）；膽管癌n膽道先天性畸形膽道先天性畸形 膽道閉鎖；膽管擴(kuò)張癥膽道閉鎖；膽管擴(kuò)張癥n膽道寄生蟲膽道寄生蟲 膽道蛔蟲、華支睪吸蟲、姜片蟲、包蟲、血吸蟲膽道蛔蟲、華支睪吸蟲、姜片蟲、包蟲、血吸蟲精選pp

2、t膽道的解剖與生理（一）膽道的解剖與生理（一）n膽道樹的構(gòu)成膽道樹的構(gòu)成n膽總管的分段膽總管的分段 十二指腸上段十二指腸上段 十二指腸后段十二指腸后段 胰腺段胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段十二指腸壁內(nèi)段 85%有共同通道有共同通道, Vater壺腹壺腹 調(diào)節(jié)排放，防止反流調(diào)節(jié)排放，防止反流n膽囊膽囊 （810）x(35)cm; 4060ml 底、體、頸，底、體、頸，Hartman袋袋n膽囊管膽囊管 Heister瓣的作用瓣的作用精選ppt膽道的解剖與生理（二）膽道的解剖與生理（二）n肝門處解剖肝門處解剖 膽管、動(dòng)脈、門脈膽管、動(dòng)脈、門脈n膽囊三角的臨床意義膽囊三角的臨床意義 右副肝管右副肝管6%10%

3、 、膽囊動(dòng)脈、右副肝動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈、右副肝動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、淋巴結(jié)肝右動(dòng)脈、淋巴結(jié)n膽道的血液供應(yīng)膽道的血液供應(yīng)n膽道的淋巴引流膽道的淋巴引流n膽道的神經(jīng)支配膽道的神經(jīng)支配 膽心反射膽心反射n肝外膽管和膽囊由三肝外膽管和膽囊由三層組織構(gòu)成層組織構(gòu)成精選ppt膽道的解剖與生理（三）膽道的解剖與生理（三）膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的生成、分泌和代謝（1） 膽汁的成分膽汁的成分 膽汁由肝細(xì)胞和膽管分泌，膽汁由肝細(xì)胞和膽管分泌，8001200ml/天天 水分水分97%，膽汁酸和膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽色素，膽汁酸和膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽色素 脂肪酸、氨基酸、酶、無機(jī)鹽、刺激因子，中性或弱堿性

4、脂肪酸、氨基酸、酶、無機(jī)鹽、刺激因子，中性或弱堿性 膽汁的功能膽汁的功能 乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促使脂肪、膽固醇和脂乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促使脂肪、膽固醇和脂 溶性維生素的吸收溶性維生素的吸收 膽鹽抑制腸道內(nèi)致病菌的生長和內(nèi)毒素的形成膽鹽抑制腸道內(nèi)致病菌的生長和內(nèi)毒素的形成 刺激腸蠕動(dòng)刺激腸蠕動(dòng) 中和胃酸中和胃酸 精選ppt膽道的解剖與生理（四）膽道的解剖與生理（四）膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的生成、分泌和代謝（2） 膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 迷走神經(jīng)（迷走神經(jīng)（+）；交感神經(jīng)（）；交感神經(jīng)（）；）； 促胰液素促胰液素、胃泌素、胰高糖素、血管活性腸肽促

5、進(jìn)膽汁分泌、胃泌素、胰高糖素、血管活性腸肽促進(jìn)膽汁分泌 生長抑素、胰多肽抑制膽汁分泌生長抑素、胰多肽抑制膽汁分泌 胃酸、脂肪和蛋白質(zhì)刺激十二指腸黏膜分泌促胰液胃酸、脂肪和蛋白質(zhì)刺激十二指腸黏膜分泌促胰液素和膽囊收縮素，素和膽囊收縮素， 結(jié)果是促進(jìn)膽汁分泌，膽囊收結(jié)果是促進(jìn)膽汁分泌，膽囊收縮和縮和Oddi括約肌松弛括約肌松弛膽汁進(jìn)入腸道膽汁進(jìn)入腸道 精選ppt膽道的解剖與生理（五）膽道的解剖與生理（五）膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的生成、分泌和代謝（3）膽汁的代謝膽汁的代謝膽汁酸（鹽）、膽固醇、磷脂酰膽汁酸（鹽）、膽固醇、磷脂酰膽堿的相互關(guān)系膽堿的相互關(guān)系 膽鹽膽鹽+磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿微膠粒微

6、膠粒 膽鹽膽鹽 磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿 膽固醇膽固醇 6070 2030 10分子分子 膽鹽：磷脂酰膽堿膽鹽：磷脂酰膽堿 23：1 Zeta電位越高，微膠粒愈穩(wěn)定電位越高，微膠粒愈穩(wěn)定 膽固醇磷脂泡膽固醇磷脂泡（1：1）溶解能力強(qiáng)）溶解能力強(qiáng) 1020倍，溶解倍，溶解70%80%的膽的膽 固醇。膽鹽濃度固醇。膽鹽濃度40mmol,40mmol,球泡消失。球泡消失。 球泡、微膠粒和膽固醇溶解度的關(guān)系球泡、微膠粒和膽固醇溶解度的關(guān)系精選ppt膽道的解剖與生理（六）膽道的解剖與生理（六）膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的生成、分泌和代謝（4）膽汁的代謝膽汁的代謝 ?膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內(nèi)合成，在膽囊內(nèi)

7、膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內(nèi)合成，在膽囊內(nèi) 濃縮儲(chǔ)存，進(jìn)食后隨膽汁排出至腸道，乳化脂濃縮儲(chǔ)存，進(jìn)食后隨膽汁排出至腸道，乳化脂 肪，促進(jìn)脂肪、膽固醇、脂溶性維生素的吸收肪，促進(jìn)脂肪、膽固醇、脂溶性維生素的吸收 ?膽鹽的腸肝循環(huán)：占膽鹽的腸肝循環(huán)：占95%，保持膽鹽池的穩(wěn)定，保持膽鹽池的穩(wěn)定 ?膽紅素的代謝：膽紅素的代謝： 膽紅素膽紅素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素，可溶性結(jié)合膽紅素，可溶性 如果未與葡萄糖醛酸結(jié)合或結(jié)合膽紅素被如果未與葡萄糖醛酸結(jié)合或結(jié)合膽紅素被- 葡萄糖醛酸酶水解葡萄糖醛酸酶水解非結(jié)合膽紅素，和鈣結(jié)合非結(jié)合膽紅素，和鈣結(jié)合 形成膽紅素鈣形成膽紅素鈣膽色素結(jié)石形成。膽色素結(jié)石形成

8、。精選ppt膽道的解剖與生理（七）膽道的解剖與生理（七）膽囊膽管的生理功能膽囊膽管的生理功能(1)(1)n膽管的生理功能膽管的生理功能: :輸送膽汁到膽囊和腸道輸送膽汁到膽囊和腸道, ,分泌分泌 膽汁膽汁; ;毛細(xì)膽管具有調(diào)節(jié)膽汁流量和成分的關(guān)鍵毛細(xì)膽管具有調(diào)節(jié)膽汁流量和成分的關(guān)鍵 作用；分泌功能作用；分泌功能n膽汁的最大分泌壓膽汁的最大分泌壓39cmH39cmH2 2O(3.83kPa)O(3.83kPa) 膽總管內(nèi)壓膽總管內(nèi)壓12cmH12cmH2 2O(1.18kPa);O(1.18kPa); 膽囊管開放壓膽囊管開放壓8cmH8cmH2 2O(0.79kPa);O(0.79kPa); O

9、ddi Oddi括約肌收縮壓括約肌收縮壓12-15cmH12-15cmH2 2O;O; 膽管梗阻使膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓，將抑制膽管梗阻使膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓，將抑制 膽汁的分泌并發(fā)生膽血反流；導(dǎo)致膽血反流的最膽汁的分泌并發(fā)生膽血反流；導(dǎo)致膽血反流的最 低膽管內(nèi)壓力為低膽管內(nèi)壓力為20cmH20cmH2 2O O（T T管造影和沖洗）管造影和沖洗）精選ppt膽道的解剖與生理（八）膽道的解剖與生理（八）膽囊膽管的生理功能膽囊膽管的生理功能(2)(2)n膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮濃縮、儲(chǔ)存和排膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁的作用出膽汁的作用n濃縮儲(chǔ)存膽汁：吸收濃縮儲(chǔ)存

10、膽汁：吸收90%90%的水分，膽汁濃縮的水分，膽汁濃縮5-105-10倍倍（膽鹽、膽固醇、膽色素）（膽鹽、膽固醇、膽色素）n排出膽汁：食物刺激，通過神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)。妊排出膽汁：食物刺激，通過神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)。妊娠、長期禁食導(dǎo)致膽汁淤積娠、長期禁食導(dǎo)致膽汁淤積n分泌功能：膽囊黏膜分泌粘蛋白，保護(hù)潤滑膽囊黏分泌功能：膽囊黏膜分泌粘蛋白，保護(hù)潤滑膽囊黏膜。膽囊管梗阻時(shí)的膜。膽囊管梗阻時(shí)的“白膽汁白膽汁”。炎癥梗阻時(shí)，膽。炎癥梗阻時(shí)，膽囊可以分泌鈣。囊可以分泌鈣。精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（一）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（一）超聲檢查：首選檢查方法超聲檢查：首選檢查方法n膽囊結(jié)石：強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，隨

11、體膽囊結(jié)石：強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，隨體位移動(dòng)。位移動(dòng)。D2mmD2mm者診斷正確率者診斷正確率95%95%。n肝外膽管結(jié)石診斷正確率肝外膽管結(jié)石診斷正確率80%80% 膽總管下段受氣體干擾診斷正確率低，膽總管下段受氣體干擾診斷正確率低，70%70%。n肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷正確率肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷正確率60%60% -90% -90%，需要同肝內(nèi)鈣化鑒別。，需要同肝內(nèi)鈣化鑒別。 n黃疸原因的鑒別診斷，準(zhǔn)確率黃疸原因的鑒別診斷，準(zhǔn)確率93%-93%-95%95%（肝內(nèi)膽管顯示，肝外膽管上段（肝內(nèi)膽管顯示，肝外膽管上段5mm5mm，中下段，中下段10mm10mm，表明膽管有擴(kuò)，表明膽管有擴(kuò)張）。張）。nB B

12、超引導(dǎo)下介入性診斷和治療：超引導(dǎo)下介入性診斷和治療：PTC+PTCDPTC+PTCD，取石等。，取石等。n術(shù)中術(shù)中B B超檢查，提高診斷正確率。超檢查，提高診斷正確率。精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（二）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（二）CTCT和和MRIMRI（1 1）：）：成像無重疊，分辨率高；成像無重疊，分辨率高；無創(chuàng)傷，安全，準(zhǔn)確；無創(chuàng)傷，安全，準(zhǔn)確；費(fèi)用比較高；費(fèi)用比較高；適用于適用于B B超檢查不清的病人超檢查不清的病人 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍程度肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍程度 結(jié)石的分布結(jié)石的分布 腫瘤的位置、大小、周圍臟腫瘤的位置、大小、周圍臟 器受累情況器受累情況 膽囊病變情況膽囊病變情況精

13、選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（三）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（三）CTCT和和MRIMRI（2 2）：）：MRCPMRCP 顯示膽管擴(kuò)張的程度顯示膽管擴(kuò)張的程度 膽道梗阻的部位膽道梗阻的部位 無放射性污染無放射性污染 無創(chuàng)傷無創(chuàng)傷 不誘發(fā)膽道感染和胰不誘發(fā)膽道感染和胰腺炎腺炎 一定程度上替代一定程度上替代ERCPERCP和和PTCPTC精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（四）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（四）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTCPTC）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCDPTCD）Percutaneuous TranshepaticPercutaneuous Transhe

14、paticCholangiographyCholangiographynB B超或超或X X透視監(jiān)視下穿刺透視監(jiān)視下穿刺n顯示肝內(nèi)外膽道的情況顯示肝內(nèi)外膽道的情況n用于黃疸的鑒別診斷用于黃疸的鑒別診斷n結(jié)果不受肝功能和血膽紅素的影響結(jié)果不受肝功能和血膽紅素的影響n有創(chuàng)傷，膽漏、出血、膽道感染可能有創(chuàng)傷，膽漏、出血、膽道感染可能發(fā)生。發(fā)生。n術(shù)前術(shù)后處理術(shù)前術(shù)后處理n同時(shí)進(jìn)行膽道引流同時(shí)進(jìn)行膽道引流(PTCD)(PTCD)或膽道內(nèi)支或膽道內(nèi)支撐撐精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（五）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（五）內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 優(yōu)缺點(diǎn)！優(yōu)缺點(diǎn)！Endoscopic

15、 Retrograde Cholangiopancreatography左圖：正常左圖：正常ERCP影像影像 右圖：膽總管和胰管擴(kuò)張右圖：膽總管和胰管擴(kuò)張精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（六）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（六）術(shù)中經(jīng)膽囊管、膽總管術(shù)中經(jīng)膽囊管、膽總管穿刺或置管行膽道造影穿刺或置管行膽道造影n膽管有無狹窄膽管有無狹窄n結(jié)石殘留結(jié)石殘留n膽總管下端通暢情況膽總管下端通暢情況n目的：決定手術(shù)方式目的：決定手術(shù)方式術(shù)后術(shù)后T管造影管造影n術(shù)后術(shù)后2周左右進(jìn)行，周左右進(jìn)行，14天拔管天拔管n有殘余結(jié)石需延后至有殘余結(jié)石需延后至6周以后周以后n膽道損傷支撐需膽道損傷支撐需6-12個(gè)月個(gè)月n拔管條件：

16、黃疸拔管條件：黃疸 體溫體溫 造影無殘?jiān)煊盁o殘余結(jié)石和膽道狹窄余結(jié)石和膽道狹窄 夾管試驗(yàn)夾管試驗(yàn)精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（七）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（七）膽道核素掃描檢查膽道核素掃描檢查n靜脈注射靜脈注射99m锝二乙基亞氨二醋锝二乙基亞氨二醋酸（酸（99mTc-EHIDA）n照相機(jī)或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷照相機(jī)或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（層掃描儀（SPECTSPECT）n3-53-5分肝臟顯影，分肝臟顯影，1010分膽管十二分膽管十二指腸顯影，膽囊指腸顯影，膽囊15-3015-30分顯影，分顯影，且不遲于且不遲于6060分分n對(duì)肝功能損害和黃疸病人適用，對(duì)肝功能損害和黃疸病人適用，鑒別診斷價(jià)

17、值鑒別診斷價(jià)值正常圖象正常圖象膽囊炎膽囊管梗阻膽囊炎膽囊管梗阻高位膽道梗阻高位膽道梗阻精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（八）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（八）其他放射學(xué)檢查法：其他放射學(xué)檢查法：n腹部平片：腹部平片：15%膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石顯影；膽囊鈣化；膽道內(nèi)氣顯影；膽囊鈣化；膽道內(nèi)氣體影（膽體影（膽-腸內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、Oddi括括約肌功能失調(diào)、膽約肌功能失調(diào)、膽-腸吻合腸吻合后、產(chǎn)氣菌感染后、產(chǎn)氣菌感染 ）n口服膽囊造影：慢性膽囊炎口服膽囊造影：慢性膽囊炎時(shí)顯影淺淡或不顯影、脂餐時(shí)顯影淺淡或不顯影、脂餐后收縮差，充盈缺損（結(jié)石后收縮差，充盈缺損（結(jié)石 息肉息肉 腫瘤）。受血膽紅素影腫瘤）。受血膽紅素影響

18、響n靜脈膽道造影：顯影不清晰，靜脈膽道造影：顯影不清晰，影響因素多，已逐步為其他影響因素多，已逐步為其他檢查法替代檢查法替代精選ppt膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（九）膽道系統(tǒng)特殊檢查方法（九）n纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 （1）術(shù)中膽道鏡檢查和治療）術(shù)中膽道鏡檢查和治療 懷疑膽道結(jié)石殘留、膽道內(nèi)腫瘤懷疑膽道結(jié)石殘留、膽道內(nèi)腫瘤 懷疑膽總管下端或肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄懷疑膽總管下端或肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄 通過膽道鏡取石、活檢通過膽道鏡取石、活檢 （2）術(shù)后膽道鏡檢查和治療）術(shù)后膽道鏡檢查和治療 經(jīng)經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢取石、取蟲、沖洗、管瘺道或皮下空腸盲袢取石、取蟲、沖洗、 灌注抗生素、溶石

19、治療，膽道出血定位和局部灌注抗生素、溶石治療，膽道出血定位和局部 止血，止血，Oddi括約肌切開成型術(shù)括約肌切開成型術(shù)n十二指腸引流：應(yīng)用已日漸減少十二指腸引流：應(yīng)用已日漸減少精選ppt膽石?。懯。–holelithiasis）按發(fā)生部位分類：按發(fā)生部位分類： 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石按結(jié)石成分分類：按結(jié)石成分分類：n膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 X線不顯影，線不顯影，80%在膽在膽囊內(nèi)，膽固醇含量囊內(nèi)，膽固醇含量80%n膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 膽色素為主，泥沙樣結(jié)膽色素為主，泥沙樣結(jié)石，膽管內(nèi)多見，與膽道感染有關(guān)。石，膽管內(nèi)多見，與膽道

20、感染有關(guān)。 黑結(jié)石幾乎只見于膽囊內(nèi)，見于肝硬黑結(jié)石幾乎只見于膽囊內(nèi)，見于肝硬化和溶血的病人化和溶血的病人n混合性結(jié)石混合性結(jié)石 膽色素、膽固醇和鈣鹽膽色素、膽固醇和鈣鹽等成分混合而成，等成分混合而成，X線常顯影。線常顯影。60%在膽囊，在膽囊，40%在膽管。在膽管。精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）概述：概述：n膽固醇結(jié)石或膽固醇為主的混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石或膽固醇為主的混合性結(jié)石n多見于成年，男多見于成年，男: :女為女為1: :3，隨年齡增長男女，隨年齡增長男女患病比例逐漸接近患病比例逐漸接近n膽囊結(jié)石成因：膽囊結(jié)石成因

21、： 膽汁成分和理化性質(zhì)改變，膽固醇呈過膽汁成分和理化性質(zhì)改變，膽固醇呈過 飽和狀態(tài)，易析出結(jié)晶飽和狀態(tài)，易析出結(jié)晶 膽汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白膽汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白 膽囊收縮能力減退，膽汁淤滯膽囊收縮能力減退，膽汁淤滯精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)：（：（1）n靜止性膽囊結(jié)石：靜止性膽囊結(jié)石：20%-40%終生無明終生無明顯癥狀顯癥狀n因行因行B超偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的膽囊結(jié)石病超偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的膽囊結(jié)石病人，約人，約1/3將因?yàn)榘l(fā)生明顯癥狀

22、而手術(shù)將因?yàn)榘l(fā)生明顯癥狀而手術(shù)n無癥狀的膽囊結(jié)石病人每年約有無癥狀的膽囊結(jié)石病人每年約有2%可可能發(fā)生膽絞痛能發(fā)生膽絞痛精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)：（：（2）n消化不良等胃腸道癥狀：上腹部或右上腹隱痛消化不良等胃腸道癥狀：上腹部或右上腹隱痛不適、飽脹感，噯氣、呃逆，尤其在進(jìn)油膩食不適、飽脹感，噯氣、呃逆，尤其在進(jìn)油膩食物后。物后?！拔覆∥覆　眓小結(jié)石排出或較大結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹或頸部小結(jié)石排出或較大結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹或頸部時(shí)發(fā)生膽絞痛。進(jìn)油膩食物后或體位變化時(shí)

23、，時(shí)發(fā)生膽絞痛。進(jìn)油膩食物后或體位變化時(shí)，上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩胛部和背上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩胛部和背部放散，多伴有惡心嘔吐。部放散，多伴有惡心嘔吐。n膽囊可能保存大致正常的吸收濃縮功能，病理膽囊可能保存大致正常的吸收濃縮功能，病理上膽囊多數(shù)只有輕度的慢性炎癥改變。上膽囊多數(shù)只有輕度的慢性炎癥改變。精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)：（：（3）n膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力升高，膽鹽損害膽囊黏膜，可

24、能導(dǎo)致水腫、化膿、壞膽鹽損害膽囊黏膜，可能導(dǎo)致水腫、化膿、壞疽等類型的急性膽囊炎。疽等類型的急性膽囊炎。n如果結(jié)石梗阻緩解，炎癥可以迅速好轉(zhuǎn)，膽囊如果結(jié)石梗阻緩解，炎癥可以迅速好轉(zhuǎn)，膽囊病變進(jìn)入修復(fù)階段，反復(fù)的病理過程將導(dǎo)致膽病變進(jìn)入修復(fù)階段，反復(fù)的病理過程將導(dǎo)致膽囊壁纖維組織增生、膽囊積水、膽囊萎縮囊壁纖維組織增生、膽囊積水、膽囊萎縮慢慢性膽囊炎。性膽囊炎。n膽囊結(jié)石開始出現(xiàn)并發(fā)癥膽囊結(jié)石開始出現(xiàn)并發(fā)癥局限在膽囊局限在膽囊精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的自然過程和臨床表現(xiàn)：（：（4

25、）n出現(xiàn)膽囊外并發(fā)癥：出現(xiàn)膽囊外并發(fā)癥： ?繼發(fā)膽總管結(jié)石和膽管炎繼發(fā)膽總管結(jié)石和膽管炎 ?誘發(fā)膽源性胰腺炎誘發(fā)膽源性胰腺炎 ?膽囊十二指腸瘺，膽石性腸梗阻膽囊十二指腸瘺，膽石性腸梗阻 ?Mirizzi綜合征：肝總管狹窄、膽囊膽管綜合征：肝總管狹窄、膽囊膽管瘺，反復(fù)發(fā)生膽囊炎膽管炎和梗阻性黃疸瘺，反復(fù)發(fā)生膽囊炎膽管炎和梗阻性黃疸膽囊管肝總管平行是發(fā)病的重要條件膽囊管肝總管平行是發(fā)病的重要條件 ?誘發(fā)膽囊癌誘發(fā)膽囊癌精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的診斷：膽囊結(jié)石的診斷： 病史病史 體格檢查體格檢查 影像學(xué)檢查影像

26、學(xué)檢查 首選首選B超超 口服膽囊造影了解功能口服膽囊造影了解功能 CT、MRI不常規(guī)應(yīng)用不常規(guī)應(yīng)用精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的治療：膽囊結(jié)石的治療：n有癥狀和有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石首選膽囊切除或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石首選膽囊切除n無癥狀的膽囊結(jié)石無癥狀的膽囊結(jié)石 多數(shù)情況下隨診觀察多數(shù)情況下隨診觀察 下列情況考慮手術(shù)下列情況考慮手術(shù) 口服膽囊造影不顯影口服膽囊造影不顯影 結(jié)石大，直徑超過結(jié)石大，直徑超過2-3cm 合并糖尿病合并糖尿病 老年人或有心肺功能障礙者老年人或有心肺功能障礙者精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)

27、石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的治療：膽囊結(jié)石的治療：膽總管探察的目的是避免術(shù)后殘留結(jié)石膽總管探察的目的是避免術(shù)后殘留結(jié)石n術(shù)前證實(shí)或高度懷疑膽總管結(jié)石（術(shù)前證實(shí)或高度懷疑膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）n術(shù)前有梗阻性黃疸或有黃疸病史術(shù)前有梗阻性黃疸或有黃疸病史n反復(fù)發(fā)生膽絞痛、膽管炎和膽源性胰腺炎者反復(fù)發(fā)生膽絞痛、膽管炎和膽源性胰腺炎者n術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤n術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、管壁增厚、胰腺有炎癥表現(xiàn)、膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、管壁增厚、胰腺有炎癥表現(xiàn)、膽

28、囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，或膽管穿刺抽出膿性、血性或泥沙樣膽色素顆?；蚰懝艽┐坛槌瞿撔?、血性或泥沙樣膽色素顆粒n術(shù)中膽道造影或術(shù)中超聲證實(shí)膽管內(nèi)結(jié)石、梗阻和膽管擴(kuò)張。術(shù)中膽道造影或術(shù)中超聲證實(shí)膽管內(nèi)結(jié)石、梗阻和膽管擴(kuò)張。降低不必要的膽總管探察率，提高探查的陽性率。降低不必要的膽總管探察率，提高探查的陽性率。精選ppt膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）膽囊結(jié)石的治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石的治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparposcopic Cholecystectomy，LC）適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石、慢性膽

29、囊炎、膽囊息肉等禁忌癥：懷疑膽囊癌變者禁忌癥：懷疑膽囊癌變者 合并原發(fā)性膽管結(jié)石和膽管狹窄者合并原發(fā)性膽管結(jié)石和膽管狹窄者 腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、廣泛粘連者腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、廣泛粘連者 合并妊娠合并妊娠 出凝血異常和嚴(yán)重心肺疾病出凝血異常和嚴(yán)重心肺疾病膽囊結(jié)石的其他治療方法：膽囊結(jié)石的其他治療方法： 體外震波碎石、藥物溶石、膽囊切開取石、體外震波碎石、藥物溶石、膽囊切開取石、 中醫(yī)排石療法中醫(yī)排石療法精選ppt膽管結(jié)石（一）分類：分類： 原發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石膽色素結(jié)石或混合結(jié)石膽色素結(jié)石或混合結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石多

30、位于膽總管下段多位于膽總管下段 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布兩葉肝內(nèi)膽管廣泛分布兩葉肝內(nèi)膽管 局限在某葉膽管，左外局限在某葉膽管，左外 葉和右后葉常見葉和右后葉常見精選ppt膽管結(jié)石（二）肝外膽管結(jié)石：病理改變肝外膽管結(jié)石：病理改變n膽管梗阻，膽管擴(kuò)張，膽汁淤滯膽管梗阻，膽管擴(kuò)張，膽汁淤滯n繼發(fā)感染，形成梗阻性化膿性膽管炎，繼發(fā)感染，形成梗阻性化膿性膽管炎，全身感染，膽道大出血全身感染，膽道大出血n梗阻合并感染導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，甚至形梗阻合并感染導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，甚至形成肝膿腫成肝膿腫n誘發(fā)膽源性胰腺炎誘發(fā)膽源性胰腺炎精選ppt膽管結(jié)石（三）肝外膽管結(jié)石：臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：臨床表現(xiàn)n靜止期

31、可以無癥狀靜止期可以無癥狀n合并膽道梗阻時(shí)出現(xiàn)黃疸合并膽道梗阻時(shí)出現(xiàn)黃疸n膽道梗阻基礎(chǔ)上合并感染時(shí)表現(xiàn)為膽管炎：膽道梗阻基礎(chǔ)上合并感染時(shí)表現(xiàn)為膽管炎： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征 ?劍突下或右上腹絞痛陣發(fā)加劇，放散到右肩部，伴有劍突下或右上腹絞痛陣發(fā)加劇，放散到右肩部，伴有惡心嘔吐惡心嘔吐 ?馳張熱，體溫馳張熱，體溫39-40 ?黃疸程度取決于梗阻的程度、膽囊切除與否、是否合黃疸程度取決于梗阻的程度、膽囊切除與否、是否合并膽道感染并膽道感染 間歇性和波動(dòng)性是膽石性黃疸的特點(diǎn)間歇性和波動(dòng)性是膽石性黃疸的特點(diǎn)精選ppt膽管結(jié)石（四）肝外膽管結(jié)石：臨床表現(xiàn)肝外

32、膽管結(jié)石：臨床表現(xiàn) 體格檢查體格檢查 壓痛壓痛 局部腹膜刺激征局部腹膜刺激征 肝區(qū)叩擊痛膽囊腫大肝區(qū)叩擊痛膽囊腫大并壓痛（并壓痛（Murphy征征+） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 血膽紅素血膽紅素 尿膽紅素尿膽紅素 影響學(xué)檢查影響學(xué)檢查 B超為首選超為首選 ERCP或或PTC CT 當(dāng)上述結(jié)果有疑問或不成功時(shí)當(dāng)上述結(jié)果有疑問或不成功時(shí)肝外膽管結(jié)石的診斷：肝外膽管結(jié)石的診斷： 典型的典型的Charcot三聯(lián)征，輔以影響學(xué)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室三聯(lián)征，輔以影響學(xué)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果檢查結(jié)果肝外膽管結(jié)石的鑒別診斷：肝外膽管結(jié)石的鑒別診斷： 腎絞痛腎絞痛 腸梗阻腸絞痛腸梗阻腸絞痛 壺腹癌和胰頭癌壺腹

33、癌和胰頭癌 精選ppt膽管結(jié)石（五）肝外膽管結(jié)石的治療以手術(shù)治療為主：肝外膽管結(jié)石的治療以手術(shù)治療為主： 手術(shù)原則：手術(shù)原則：n 術(shù)中盡可能取凈結(jié)石術(shù)中盡可能取凈結(jié)石n解除狹窄和梗阻，去除感染灶解除狹窄和梗阻，去除感染灶n術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)精選ppt膽管結(jié)石（六）常用的肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法：常用的肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法：n膽總管切開取石加膽總管切開取石加T管引流術(shù)：單純膽管結(jié)石適用，膽道無狹窄管引流術(shù)：單純膽管結(jié)石適用，膽道無狹窄者。術(shù)中造影、者。術(shù)中造影、B超、膽道鏡的應(yīng)用可以減少膽石的殘留率。注超、膽道鏡的應(yīng)用可以減少膽石的殘留率。注意意

34、T管的應(yīng)用和管理：管的應(yīng)用和管理： 試夾管時(shí)間、造影時(shí)間、延遲拔管的情況、結(jié)石殘留的處理、每天觀察試夾管時(shí)間、造影時(shí)間、延遲拔管的情況、結(jié)石殘留的處理、每天觀察的內(nèi)容的內(nèi)容n膽腸吻合術(shù)：用于膽總管擴(kuò)張膽腸吻合術(shù)：用于膽總管擴(kuò)張2.5cm2.5cm，下段有炎性梗阻難以解，下段有炎性梗阻難以解除。上段必須通暢除。上段必須通暢 膽管空腸膽管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合，吻合， 膽管十二指腸吻合膽管十二指腸吻合nOddiOddi括約肌成型術(shù)括約肌成型術(shù)n經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：膽囊已經(jīng)切除，結(jié)石嵌頓于壺腹部經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：膽囊已經(jīng)切除，結(jié)石嵌頓于壺腹部 膽總管下端良性狹窄者

35、。膽總管下端良性狹窄者。 Billroth Billroth 式手術(shù)、出血傾向、近期發(fā)作胰腺炎者、附近有十二式手術(shù)、出血傾向、近期發(fā)作胰腺炎者、附近有十二指腸憩室者不宜，結(jié)石過大，數(shù)目過多，狹窄過長者不宜指腸憩室者不宜，結(jié)石過大，數(shù)目過多，狹窄過長者不宜精選ppt膽管結(jié)石（七）肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）病因：感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等病因：感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等病理：膽道狹窄、膽管炎、肝膽管癌病理：膽道狹窄、膽管炎、肝膽管癌臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 合并肝外膽管結(jié)石者臨床表現(xiàn)和其類似；病變?cè)诟蝺?nèi)者可無癥狀合并肝外膽管結(jié)石者臨床表現(xiàn)和其類似；病變?cè)诟蝺?nèi)者可無癥狀

36、 或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適；合并膽道梗阻繼發(fā)感染者呈急性或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適；合并膽道梗阻繼發(fā)感染者呈急性 梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)；可以出現(xiàn)黃疸、膽源性肝膿腫、膽管梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)；可以出現(xiàn)黃疸、膽源性肝膿腫、膽管 支氣管瘺；晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化、合并膽管癌。支氣管瘺；晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化、合并膽管癌。 體格檢查：不對(duì)稱性肝腫大，肝區(qū)壓痛和叩痛，合并感染和其他體格檢查：不對(duì)稱性肝腫大，肝區(qū)壓痛和叩痛，合并感染和其他 并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征。并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征。輔助檢查：輔助檢查：B超、超、PTC顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和膽管狹窄擴(kuò)張情況顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和膽管狹窄擴(kuò)張情況 CT

37、價(jià)值重要，尤其是并發(fā)肝硬化和癌變者價(jià)值重要，尤其是并發(fā)肝硬化和癌變者 精選ppt膽管結(jié)石（八）肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）治療原則：手術(shù)為主的綜合治療治療原則：手術(shù)為主的綜合治療n手術(shù)治療原則是盡可能取盡結(jié)石，解除狹窄和梗阻手術(shù)治療原則是盡可能取盡結(jié)石，解除狹窄和梗阻 解除狹窄是關(guān)鍵解除狹窄是關(guān)鍵 高位膽管切開取石高位膽管切開取石肝管或肝（膽）總管空腸吻合肝管或肝（膽）總管空腸吻合 切除感染性病灶切除感染性病灶切除左外葉和右后葉切除左外葉和右后葉n中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療n處理殘余結(jié)石處理殘余結(jié)石精選ppt膽道感染膽道感染急性膽囊炎（急性膽囊炎（Acute

38、Cholecystitis）急性結(jié)石性膽囊炎（急性結(jié)石性膽囊炎（95%）病因：膽囊管梗阻病因：膽囊管梗阻化學(xué)性炎癥化學(xué)性炎癥 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵經(jīng)膽道、血液、淋巴，經(jīng)膽道、血液、淋巴，G-桿菌桿菌 大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌；厭氧菌；大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌；厭氧菌；HP 其他消化液逆流入膽囊其他消化液逆流入膽囊病理：急性單純性膽囊炎病理：急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽性壞疽性 膽囊炎膽囊炎膽囊穿孔（底、頸）；膽囊穿孔（底、頸）； 引起膽管炎和胰腺炎引起膽管炎和胰腺炎 膽囊胃腸道內(nèi)瘺膽囊胃腸道內(nèi)瘺癥狀迅速消退癥狀迅速消退精選ppt膽道感染膽道感染急性膽囊炎（急性膽囊炎（A

39、cute Cholecystitis）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n女性多見，以往有膽囊病的表現(xiàn)；女性多見，以往有膽囊病的表現(xiàn)；n飽餐和進(jìn)食油膩后，典型的膽絞痛癥狀，更嚴(yán)重飽餐和進(jìn)食油膩后，典型的膽絞痛癥狀，更嚴(yán)重n一般輕度發(fā)熱；出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱表明出現(xiàn)并發(fā)癥一般輕度發(fā)熱；出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱表明出現(xiàn)并發(fā)癥n黃疸見于黃疸見于10%-25%的病人，持續(xù)加深表明有膽總管的病人，持續(xù)加深表明有膽總管梗阻梗阻n右上腹壓痛，腹膜刺激征，膽囊腫大，右上腹壓痛，腹膜刺激征，膽囊腫大，Murphy征征+精選ppt膽道感染膽道感染急性膽囊炎（急性膽囊炎（Acute Cholecystitis）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅

40、素、淀粉酶實(shí)驗(yàn)室檢查：血象升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素、淀粉酶影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： B超首選，膽囊增大，囊壁增厚，超首選，膽囊增大，囊壁增厚，“雙邊雙邊”征，結(jié)石影像征，結(jié)石影像 99mTc-EHIDA檢查，膽囊不顯影，敏感度幾乎檢查，膽囊不顯影，敏感度幾乎100%診斷：依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷：依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔 急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫 結(jié)腸肝曲癌穿孔結(jié)腸肝曲癌穿孔 右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎 精選ppt膽道感染膽道感染急性膽囊炎（急性膽囊炎（

41、Acute Cholecystitis）治療方針：最根本的治療措施是在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)手術(shù)治療方針：最根本的治療措施是在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)手術(shù) 非手術(shù)治療：既可以治療，也可為手術(shù)準(zhǔn)備非手術(shù)治療：既可以治療，也可為手術(shù)準(zhǔn)備 手術(shù)治療：手術(shù)治療：時(shí)機(jī)選擇：急診手術(shù)適用于時(shí)機(jī)選擇：急診手術(shù)適用于 發(fā)病在發(fā)病在48-72小時(shí)以內(nèi)者小時(shí)以內(nèi)者 非手術(shù)治療后病情惡化者非手術(shù)治療后病情惡化者 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（穿孔、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎等）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（穿孔、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎等）手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式的選擇： 膽囊造口術(shù)，膽囊造口術(shù)，3個(gè)月后擇期手術(shù)切除膽囊個(gè)月后擇期手術(shù)切除膽囊 膽囊切除術(shù)膽囊切除

42、術(shù)精選ppt膽道感染膽道感染急性膽囊炎（急性膽囊炎（Acute Cholecystitis）急性非結(jié)石性膽囊炎：急性非結(jié)石性膽囊炎：4%-8%，壞死穿孔率高，壞死穿孔率高病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種危重癥、長期病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種危重癥、長期TPN、分娩后、分娩后臨床表現(xiàn)：男性多見，癥狀體征和結(jié)石性膽囊炎類似，臨床表現(xiàn)：男性多見，癥狀體征和結(jié)石性膽囊炎類似， 癥狀易為原發(fā)病和手術(shù)后鎮(zhèn)痛掩蓋，術(shù)前癥狀易為原發(fā)病和手術(shù)后鎮(zhèn)痛掩蓋，術(shù)前 正確診斷率正確診斷率50%診斷：注意誘因診斷：注意誘因 癥狀體征癥狀體征 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B超、超、CT、核素肝膽系統(tǒng)掃描、核素肝膽系統(tǒng)掃描治療：本病一經(jīng)診斷應(yīng)盡早

43、手術(shù)治療治療：本病一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)治療精選ppt膽道感染膽道感染急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC）急性重癥型膽管炎急性重癥型膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type，ACST）病因：膽管結(jié)石病因：膽管結(jié)石 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 膽管狹窄膽管狹窄 膽管和壺腹腫瘤膽管和壺腹腫瘤 原發(fā)硬化性膽管炎原發(fā)硬化性膽管炎 膽腸吻合膽腸吻合 T管造影后、管造影后、PTC、ERCP病理：膽道梗阻導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高，超過病理：膽道梗阻導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高，超過20cmH2O即即 發(fā)

44、生膽血反流，細(xì)菌和毒素入血發(fā)生膽血反流，細(xì)菌和毒素入血 G-細(xì)菌：大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、假單孢菌細(xì)菌：大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、假單孢菌 G+細(xì)菌：糞鏈球菌、腸球菌細(xì)菌：糞鏈球菌、腸球菌 厭氧菌厭氧菌 單一菌種感染單一菌種感染40%，混合感染，混合感染60%精選ppt膽道感染膽道感染急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎：臨床表現(xiàn)：在具有一般膽道感染的臨床表現(xiàn)：在具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)三聯(lián)征基礎(chǔ) 上（腹痛、寒熱、黃疸），出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系上（腹痛、寒熱、黃疸），出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系 統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。五聯(lián)征。

45、腹痛腹痛 寒戰(zhàn)高熱，體溫寒戰(zhàn)高熱，體溫39-40；休克表現(xiàn)，神志改變休克表現(xiàn)，神志改變 肝腫大，叩痛，有時(shí)膽囊腫大肝腫大，叩痛，有時(shí)膽囊腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCWBC升高，升高，20000/l20000/l以上，核左移，代謝紊亂，肝腎以上，核左移，代謝紊亂，肝腎功能不全，凝血異常，血小板減少功能不全，凝血異常，血小板減少影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B B超最實(shí)用超最實(shí)用 CT CT在必要時(shí)應(yīng)用在必要時(shí)應(yīng)用精選ppt膽道感染膽道感染急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎：治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并行膽道引流治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并行膽道引流非手術(shù)治療：治療手段和必要的

46、術(shù)前準(zhǔn)備，控制在非手術(shù)治療：治療手段和必要的術(shù)前準(zhǔn)備，控制在6小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂 恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量 對(duì)癥治療（降溫、吸氧、支持治療）對(duì)癥治療（降溫、吸氧、支持治療）手術(shù)治療：目的在于搶救病人生命，手術(shù)方式應(yīng)簡單有效手術(shù)治療：目的在于搶救病人生命，手術(shù)方式應(yīng)簡單有效 膽總管切開減壓、膽總管切開減壓、T管引流，注意多發(fā)肝膿腫的處理管引流，注意多發(fā)肝膿腫的處理 單純膽囊造瘺一般不宜采用單純膽囊造瘺一般不宜采用非手術(shù)方法置管減壓：如果病情無改善，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)非手術(shù)方法置管減壓：如果病情無改善，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù) PTCD 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管

47、引流術(shù)（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENAD，Endoscopic nasobiliary drainage） 精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變 腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、 平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤則罕見平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤則罕見 非腫瘤性息肉樣病變：占多數(shù)，如炎性息肉、膽固醇非腫瘤性息肉樣病變：占多數(shù)，如炎性息肉、膽固醇 性息肉、腺肌性增生、肉芽腫、胃黏膜異位等性息肉、腺肌性增生、肉芽腫、胃黏膜異位等主要通過影像學(xué)手段確診主要通過影像學(xué)手段確診治療原則：良性的可以觀察，有癥狀者可手術(shù)治療原則：良性的可以觀察，有癥狀者

48、可手術(shù) 懷疑惡性時(shí)盡早手術(shù)切除膽囊懷疑惡性時(shí)盡早手術(shù)切除膽囊判斷良性抑或惡性的標(biāo)準(zhǔn)：直徑大于判斷良性抑或惡性的標(biāo)準(zhǔn)：直徑大于1cm，單發(fā)，寬蒂，單發(fā)，寬蒂 短期內(nèi)迅速增大短期內(nèi)迅速增大精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊癌（膽囊癌（carcinoma of gallbladder）概述：膽道常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的概述：膽道常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%， 女性多見，可能和膽囊結(jié)石有關(guān)。女性多見，可能和膽囊結(jié)石有關(guān)。癌前病變膽囊腺肌癥、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊癌前病變膽囊腺肌癥、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊病理：多見于膽囊的體部和底部，腺癌最多，未分化癌病理：多見于膽囊的體部和底部，

49、腺癌最多，未分化癌 次之，鱗癌和混合性癌罕見次之，鱗癌和混合性癌罕見膽囊癌的轉(zhuǎn)移方式多樣，淋巴轉(zhuǎn)移多見；發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的膽囊癌的轉(zhuǎn)移方式多樣，淋巴轉(zhuǎn)移多見；發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的 主要原因是直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移，其次是經(jīng)膽管主要原因是直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移，其次是經(jīng)膽管 和靜脈和靜脈精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊癌（膽囊癌（carcinoma of gallbladder）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 期：癌腫原位，臨床有類似膽石癥慢性膽囊炎癥狀期：癌腫原位，臨床有類似膽石癥慢性膽囊炎癥狀 期：早期浸潤，侵犯漿膜和膽囊床，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)期：早期浸潤，侵犯漿膜和膽囊床，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移?？梢杂蓄愃平Y(jié)石梗阻和急性膽囊炎表現(xiàn)移。

50、可以有類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎表現(xiàn) 期：晚期浸潤，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。腹痛、黃疸、消瘦期：晚期浸潤，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。腹痛、黃疸、消瘦 腹部包塊、腹水等。腹部包塊、腹水等。實(shí)驗(yàn)室檢查：無特異性，如實(shí)驗(yàn)室檢查：無特異性，如CEACEA，CA-19-9CA-19-9，CA-125CA-125等等B B超和超和CTCT聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷正確率。聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷正確率。精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊癌（膽囊癌（carcinoma of gallbladder）治療：主要是手術(shù)切除治療：主要是手術(shù)切除 單純膽囊切除單純膽囊切除 膽囊癌根治術(shù)：膽囊膽囊癌根治術(shù)：膽囊+距離其距離其2cm肝楔形切除肝楔形切除+膽囊膽

51、囊 引流區(qū)域的淋巴結(jié)清掃引流區(qū)域的淋巴結(jié)清掃 膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)創(chuàng)傷大，效果不明顯膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)創(chuàng)傷大，效果不明顯 姑息性手術(shù)：肝管空腸姑息性手術(shù)：肝管空腸Roux-en-Y吻合、左肝管空腸吻合、左肝管空腸 吻合術(shù)（吻合術(shù)（Longmire手術(shù)）、手術(shù)）、PTCD、膽、膽 道內(nèi)支撐術(shù)等道內(nèi)支撐術(shù)等膽囊癌預(yù)后差，重在預(yù)防。膽囊癌預(yù)后差，重在預(yù)防。精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽管癌（膽管癌（carcinoma of bile duct）病因不明，可能和下列因素有關(guān)：病因不明，可能和下列因素有關(guān)：n膽管結(jié)石，兩者合并存在者占膽管結(jié)石，兩者合并存在者占30%n先天性膽管擴(kuò)張癥先天性膽管擴(kuò)張癥n華支睪吸蟲

52、感染、慢性腸炎華支睪吸蟲感染、慢性腸炎n概述：上段膽管癌居多，占概述：上段膽管癌居多，占50%-75%；中段；中段10%n - 25%；下段；下段10%-20%n 大體形態(tài)分乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌和彌漫性癌，其大體形態(tài)分乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌和彌漫性癌，其n 中高分化腺癌和乳頭狀腺癌占多數(shù)中高分化腺癌和乳頭狀腺癌占多數(shù)n 擴(kuò)散方式主要沿膽管向上下浸潤，高位膽管癌易擴(kuò)散方式主要沿膽管向上下浸潤，高位膽管癌易n 侵犯門靜脈形成癌栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見侵犯門靜脈形成癌栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見n 上段膽管癌易侵犯神經(jīng)，切除后容易復(fù)發(fā)上段膽管癌易侵犯神經(jīng)，切除后容易復(fù)發(fā)1.肝門部的高位膽管癌又稱為肝門部的

53、高位膽管癌又稱為Klatskin tumor精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽管癌（膽管癌（carcinoma of bile duct）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n癥狀：進(jìn)行性無痛性黃疸是早期和主要表現(xiàn)，少數(shù)癥狀：進(jìn)行性無痛性黃疸是早期和主要表現(xiàn)，少數(shù) 有波動(dòng)性；尿、便改變，皮膚瘙癢；劍突下有波動(dòng)性；尿、便改變，皮膚瘙癢；劍突下 右上腹疼痛，放散到腰背部，惡心嘔吐，食右上腹疼痛，放散到腰背部，惡心嘔吐，食 欲不振，消瘦乏力。欲不振，消瘦乏力。n體格檢查：肝臟腫大，膽囊根據(jù)腫瘤位置不同而變化體格檢查：肝臟腫大，膽囊根據(jù)腫瘤位置不同而變化n實(shí)驗(yàn)室檢查：梗阻性黃疸表現(xiàn)，部分病人實(shí)驗(yàn)室檢查：梗阻性黃疸表現(xiàn)，部分病人OB+n影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B超首選，超首選， CT/MRI、PTC、ERCP聯(lián)合應(yīng)用意義大聯(lián)合應(yīng)用意義大精選ppt膽道腫瘤膽道腫瘤膽管癌（膽管癌（carcinoma of bile duct）治療：手術(shù)切除腫瘤是主要的治療手段治療：手術(shù)切除腫瘤是主要的治療手段 上段膽管癌：切除腫瘤后行膽腸吻合術(shù)；肝移植上段膽管癌：切除腫瘤后行膽腸吻合術(shù)；肝移植 手術(shù)范圍包括十二指腸上方的肝外膽管、膽囊手術(shù)范圍包括十二指腸上方的肝外膽管、膽囊 膽囊管、腫瘤和近端分左右肝管，肝十二指腸