FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用

1、FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用作者：張學(xué)利，夏英鵬，賈宇濤，趙驄，田融【摘要】 目的 評價(jià)FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成型術(shù)(expansive opendoor laminoplasty,ELAP)中的臨床應(yīng)用價(jià)值并報(bào)告其近期隨訪結(jié)果。方法2005年2月2006年2月，89名因頸椎病行ELAP手術(shù)的患者納入本次研究。其中40例使用FASTIN錨釘進(jìn)行“門軸”側(cè)固定的患者為研究組，另49例采用傳統(tǒng)縫線懸吊“門軸”的患者設(shè)定為對照組。隨訪24個(gè)月，對術(shù)后臨床和影像學(xué)指標(biāo)作統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果術(shù)后24個(gè)月隨訪時(shí)兩組間比較：手術(shù)時(shí)間，出血量，JOA評分增長率，頸椎前突指數(shù)，頸椎活動度均

2、無明顯差別，軸性癥狀發(fā)生率和C5神經(jīng)癱發(fā)生率錨釘組明顯低于對照組(P<0.01)。研究組2例高齡患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了錨釘?shù)乃蓜?，但隨訪全過程并沒有影響手術(shù)效果。結(jié)論錨釘?shù)氖褂帽苊饬藗鹘y(tǒng)ELAP手術(shù)對于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌肉的縫合干擾，有效降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，但是對于高齡骨質(zhì)疏松的患者錨釘?shù)氖褂脩?yīng)該慎重。 【關(guān)鍵詞】 頸椎病 頸椎管成形術(shù) 單開門 錨釘 軸性癥狀A(yù)bstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy and shortterm results of FASTIN anchor in cervical expansive ope

3、ndoor laminoplasty (ELAP).MethodFrom February 2005 to February 2006,a total of 89 cases of cervical spondylotic myelopathy (CSM) were assessed in this study.Forty patients undergoing expansive opendoor laminoplasty (ELAP) by FASTIN anchor were classified as study group.Foutynine patients undergoing

4、conventional ELAP served as controls.The clinical results and radiological examinations of both groups were evaluated at 24 months after surgery.ResultThere were no significant differences in operation time,bleeding quantity and recovery rate of Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores.The inci

5、dences of axial symptoms and C5 palsy in the study group were significantly lower than those in the control group (P<0.01).There were no significant differences in cervical curvature indexes and range of motion between the two groups.Loosening developed in 2 elds with osteoporosis but no neur

6、al lesion occurred during the followup.ConclusionThe introduction of FASTIN anchor is an effective option to reduce the incidence of postoperative axial symptoms and C5 palsy through the lowinvasive procedure to cervical facet articular capsule and paravertebral muscle,but for elderly patients with

7、osteoporosis the usage of anchor must be cautious.Key words：cervical disease; laminoplasty; single door; anchor; axial symptoms對于伴有發(fā)育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病，頸椎后路單開門椎管成型術(shù)是目前使用最為廣泛的外科治療方式。盡管長期臨床隨訪研究的結(jié)果顯示患者在傳統(tǒng)的單開門椎管成型術(shù)后獲得了滿意而穩(wěn)定的治療效果，但是，諸如手術(shù)后再狹窄、頑固軸性癥狀和節(jié)段性癱瘓等并發(fā)癥的報(bào)道1也屢見不鮮。近年來各國脊柱外科醫(yī)生開始嘗試使用各種改良術(shù)式以降低上述并發(fā)癥的發(fā)生， 2005年始

8、作者引進(jìn)使用FASTIN錨釘進(jìn)行“門軸”固定用以改良傳統(tǒng)的絲線懸吊的方式，近期隨訪獲得了滿意療效。1 資料與方法1.1 一般資料2005年2月2006年2月，采用后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病患者89例(根據(jù)術(shù)前MRI影像學(xué)上多節(jié)段的脊髓受壓表現(xiàn)結(jié)合臨床上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的癥狀體征獲得明確診斷)，40例使用FASTIN錨釘(Johnson & Johnson,DePuyMitek,Inc,Raynham,MA)“門軸”固定的方法完成單開門椎管成型術(shù)(expansive opendoor laminoplasty,ELAP)，男19例，女21例，手術(shù)時(shí)年齡(58.2±4.2)歲

9、(4971歲);49例采用了傳統(tǒng)的絲線懸吊“門軸”的方法完成 ELAP，男25例，女24例，手術(shù)時(shí)年齡(61.5±5.2)歲(4775歲)，所有病例均獲得了超過24個(gè)月的隨訪。1.2 影像學(xué)參數(shù)測量，神經(jīng)功能評定和統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸椎正側(cè)位、雙斜位和過度屈伸位X線片和頸椎MRI，通過MRI明確脊髓受壓節(jié)段，將過度屈伸位下C27角的差值定義為頸椎活動度(range of motion,ROM)，采用石原法測量頸椎前突指數(shù)(curvature index,CI)，方法見圖1。神經(jīng)功能評定采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)17分

10、法分別在手術(shù)前和術(shù)后24個(gè)月隨訪時(shí)評定，同時(shí)使用平林法計(jì)算JOA評分增長率(Recover Rate)，RR=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%;手術(shù)后出現(xiàn)的頸肩部的僵硬和疼痛等“軸性癥狀”使用日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科的12分法進(jìn)行量化評定(表1);同時(shí)對手術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根癱(即表現(xiàn)為無明顯原因的術(shù)后新發(fā)的三角肌和/或肱二頭肌肌力減退)的患者作詳細(xì)記錄。統(tǒng)計(jì)分析采用軟件包SPSS13.0完成，結(jié)果表示采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，兩組間比較使用t檢驗(yàn)和MannWhitneys U檢驗(yàn)，將P<0.05定為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的顯著性標(biāo)準(zhǔn)。表1

11、頸椎軸性癥狀評分表程度項(xiàng)目評分1.3 手術(shù)方法傳統(tǒng)ELAP采用平林描述的方式，常規(guī)后正中入路分離頭夾肌間隙直接暴露到棘上，再于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，分離C23、C7T1間隙，使用氣動磨鉆首先于開門側(cè)磨透全層椎板，然后于門軸側(cè)打磨椎板深至內(nèi)層骨皮質(zhì)，進(jìn)而將C3-7椎板完整掀起并使用10號絲線固定在門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌上。錨釘固定ELAP的基本操作仍然采用上述方法，但是門軸側(cè)肌肉暴露范圍縮小，僅暴露出內(nèi)側(cè)一半關(guān)節(jié)囊即可，將剪碎的棘突骨植在“門軸”側(cè)的骨槽周圍。錨釘?shù)闹踩胍话氵x擇在C3、5、7節(jié)段，使用Lee2描述的方法將側(cè)塊中點(diǎn)定為植入點(diǎn)，手錐開口，然后使用自帶植入套筒的2 mm直徑FA

12、STIN錨釘向外上象限方向植入，直到套筒無法前進(jìn)將其取下，再用釘尾所帶的高強(qiáng)度編織聚酯線依次于C3、5、7節(jié)段將掀起的椎板固定結(jié)實(shí)。手術(shù)中必須注意保留各椎板間的黃韌帶和棘突間韌帶的完整，以達(dá)到C37開門的整體完整性(圖2)。圖1a 顯示C27角的測量方法，即C2、7椎體后緣連線的交角 圖1b 顯示石原法測量的頸椎曲度指數(shù)(curviture index,CI)，即C2到C7椎體下角連線長度b，與C36各節(jié)段椎體后緣中點(diǎn)到該連線的垂直距離之和的比值:CI=(a1+a2+a3+a4+a5)/b 圖2a、b為1例錨釘固定ELAP患者手術(shù)前后的X線片 圖2c、d為所使用的FASTIN錨釘?shù)膶?shí)物照片和手

13、術(shù)中植入錨釘?shù)膱D片。1.4 術(shù)后處理錨釘固定ELAP組患者于術(shù)后3 d，C37ELAP組患者于手術(shù)后7 d佩戴硬質(zhì)頸圍下床，無特殊不適，盡早開始主動的等長和等張的頸后肌群的功能鍛煉。2 結(jié) 果2.1 臨床效果評定錨釘組和對照組手術(shù)時(shí)間分別為(110±13) min(85160 min)，手術(shù)出血量分別為(250±80) ml(200500 ml)和(230±100) ml(200450 ml)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無顯著性差異(P值分別為0.83、0.69)。錨釘組手術(shù)后24個(gè)月RR為60%±3%(40%76%)而對照組為51%±5%(43%70%)

14、，組間比較差異顯著(P=0.04);錨釘組24個(gè)月隨訪臨床效果改善程度明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)后軸性癥狀評分錨釘組為(10.9±0.3)分(712分)，明顯高于對照組(9.2±0.5)分(612分)(P=0.03)，錨釘組患者術(shù)后軸性癥狀明顯輕于對照組;手術(shù)后C5神經(jīng)根癱在對照組有3例發(fā)生(發(fā)生率為6.12%)，2例發(fā)生于術(shù)后3 d，另1例發(fā)生于術(shù)后1周，給予康復(fù)理療，分別于術(shù)后6、8個(gè)月自行恢復(fù)，而錨釘組無1例C5神經(jīng)癱發(fā)生。2.2 影像學(xué)評定手術(shù)前和手術(shù)后24個(gè)月2組患者C27角、CI和頸椎活動度測量結(jié)果見表2。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示無論是使用FASTIN錨釘還是使用絲線固定“門

15、軸”，手術(shù)前后頸椎曲度無明顯變化，而手術(shù)后兩組患者頸椎活動度均明顯下降。但是錨釘組有2例(年齡分別為69、72歲)女性存在骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查平片時(shí)發(fā)現(xiàn)C7節(jié)段的錨釘松動后移，但直到24個(gè)月的繼續(xù)隨訪并無發(fā)展，患者沒有任何不適主訴。表2 手術(shù)前后頸椎平片影像學(xué)參數(shù)比*表示手術(shù)后測量結(jié)果與手術(shù)前相比存在顯著差異P<0.053 討 論對于多節(jié)段脊髓受壓的頸脊髓病，外科治療方法至今存在爭議，前路減壓植骨融合術(shù)后植骨塊松脫，假關(guān)節(jié)形成，尤其是相鄰節(jié)段間盤退變，繼發(fā)失穩(wěn)和椎管狹窄的病例屢見不鮮，所以目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張，對于超過兩個(gè)節(jié)段頸椎間盤突出退變的病例盡量選擇后路手術(shù)3

16、,4。后路單開門椎管成型術(shù)發(fā)展至今已30余年，10年以上的遠(yuǎn)期隨訪性研究證明是一種簡單有效的治療方法1，但是手術(shù)后“再關(guān)門”現(xiàn)象、軸性癥狀的發(fā)生，C5神經(jīng)根癱也逐漸成為困擾脊柱外科醫(yī)生的問題。Yoshida5的研究指出頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生和后部肌群及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞有關(guān)。Satomi等人6認(rèn)為ELAP手術(shù)后“關(guān)門”導(dǎo)致椎管再狹窄和軸性癥狀發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)此，很多學(xué)者嘗試改良ELAP的方法，以減少對于頸椎后部小關(guān)節(jié)和椎旁肌的干擾，同時(shí)獲得對“門”的堅(jiān)強(qiáng)固定。Deutch7以及Goto8等人嘗試使用小型的鋼板螺釘系統(tǒng)在“開門”側(cè)固定，同時(shí)“門軸”側(cè)植骨以保證長時(shí)間“門”的堅(jiān)強(qiáng)，防止再狹窄的發(fā)生，

17、盡管隨訪研究臨床結(jié)果滿意，但是該種方法操作困難、危險(xiǎn)性高，而且同樣無法避免對椎旁肌的廣泛剝離，所以至今沒有得到廣泛推廣。1998年Wang9等人開始使用錨釘固定“門軸”的方法改良ELAP，這種方法直接將掀起的椎板固定在側(cè)塊的錨釘上，避免對椎旁肌和關(guān)節(jié)囊的縫合，同時(shí)使用錨釘固定機(jī)械強(qiáng)度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的10號絲線，隨訪結(jié)果十分滿意。2005年作者開始引進(jìn)使用DePuyMitek公司的FASTIN錨釘進(jìn)行“門軸”固定完成 ELAP，本組24個(gè)月隨訪研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)ELAP相比手術(shù)時(shí)間和出血量無明顯差別，對于頸椎活動度和曲度的影響也和傳統(tǒng)對照組無明顯差別。但是錨釘組24個(gè)月時(shí)的RR明顯高于對照組，軸

18、性癥狀和C5神經(jīng)癱的發(fā)生顯著低于傳統(tǒng)對照組，說明FASTIN錨釘?shù)氖褂妹黠@降低了手術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生程度，更好地保證了手術(shù)的效果。3.1 錨釘固定的優(yōu)勢和手術(shù)中必須注意的事項(xiàng)作者使用的FASTIN錨釘為2 mm直徑，要低于Wang等人最早使用的錨釘，同時(shí)進(jìn)釘?shù)纳疃仍? mm左右，這樣就可以進(jìn)一步減少手術(shù)中椎旁肌剝離的范圍，僅剝離到顯露出一半關(guān)節(jié)囊即可。進(jìn)釘點(diǎn)選擇在側(cè)塊的中點(diǎn)，理論上錨釘?shù)倪M(jìn)入方向?yàn)橥馍舷笙蓿且驗(yàn)镕ASTIN錨釘體形細(xì)小，即使手術(shù)中方向稍有偏離也不會刺穿側(cè)塊造成神經(jīng)血管的損傷，十分安全，而且錨釘尾部自帶的編織聚酯線強(qiáng)度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于10號絲線，固定更為牢固。但是操作中必須注意，因

19、為椎板掀起成“開門”時(shí)固定節(jié)段選擇在C3、5、7，所以C4、6的固定較弱，所以手術(shù)操作中必須保證各椎板間連接的黃韌帶和殘存棘突間的棘突間韌帶的完整;錨釘?shù)闹踩氡仨氁淮瓮瓿桑驗(yàn)镕ASTIN錨釘是細(xì)小的單皮質(zhì)骨螺釘，損傷神經(jīng)血管的幾率很小，所以即使植入位置欠佳只要不侵犯椎管和神經(jīng)血管通道，無須反復(fù)調(diào)整螺釘角度，避免出現(xiàn)螺釘松動，同時(shí)手術(shù)中也可以使用C型臂X線機(jī)透視輔助定位。這樣的操作既減少了肌肉剝離范圍，也避免將掀起的椎板懸吊在小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌上，從而最大限度地減少了手術(shù)對頸椎后部結(jié)構(gòu)的干擾，從而獲得了更加穩(wěn)定的固定。3.2 錨釘固定的相對禁忌證本次研究中發(fā)現(xiàn)錨釘固定組有2例高齡女性患者，手術(shù)前

20、X線片存在骨質(zhì)疏松，術(shù)中并沒有發(fā)現(xiàn)植入螺釘?shù)乃蓜颖憩F(xiàn)，但是術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)X線片顯示C7錨釘松動并向外移動，但是并沒有出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，而且進(jìn)一步隨訪復(fù)查平片，松動并無發(fā)展，分析其原因，應(yīng)該是門軸側(cè)獲得了局部的骨性融合，頸椎的活動度下降，使得錨釘?shù)乃蓜油Ｖ拱l(fā)展。但是因?yàn)檠芯可婕暗牟±龜?shù)量較少，尚不能確定準(zhǔn)確的原因，但是作者考慮對于高齡患者，尤其是女性患者合并有骨質(zhì)疏松者應(yīng)該盡量避免使用錨釘，防止手術(shù)后“關(guān)門”形成椎管的再狹窄，造成神經(jīng)損傷?？傊敬窝芯匡@示FASTIN錨釘固定法ELAP降低了手術(shù)對于頸椎后部結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，相對于傳統(tǒng)的ELAP，有效地降低了手術(shù)后“軸性癥狀”和C5神經(jīng)癱的發(fā)生率和發(fā)生

21、程度。但是，對于合并骨質(zhì)疏松的高齡患者，錨釘?shù)倪x擇必須慎重以保證術(shù)后遠(yuǎn)期療效滿意?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Chiba K,Toyama Y,Matsumoto M,et al.Segmental motor paralysis after expansive opendoor laminoplastyJ.Spine,2002,27:2108-2115.2 Lee JY,Hanks SE,Oxner W,et al.Use of small suture anchors in cervical laminoplasty to maintain canal expansion:a technical n

22、oteJ.J Spinal Disord Tech,2007,20:33-35.3 Edwards CC,Heller JG,Murakami H.Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy:an independent matchedcohort analysisJ.Spine,2002,27:1168-1175.4 Wada E,Suzuki S,Kanazawa A,et al.Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a longterm followup study over 10 yearsJ.Spine,2001,26:1443-1448.5 Yoshida M,Tamaki T,Kawakami M,et al.Does reconstruction of posterior ligamentous comp