國境口岸衛(wèi)生許可證

1、申請單位:經(jīng)營地址:申請日期:國境口岸衛(wèi)生許可證原衛(wèi)生許可證號:申請書初次變更延續(xù)臨時經(jīng)營海關(guān)總署監(jiān)制5單位名稱單位地址經(jīng)營地址經(jīng)營面積法定代表人（負責人或經(jīng)營者）聯(lián)系人從業(yè)人員人數(shù):聯(lián)系電話 電子郵箱 傳真是否通過體系認證、驗證 （證書號）經(jīng)營類別：食品生產(chǎn)食品銷售餐飲服務(wù)飲用水供應(yīng) 公共場所申請經(jīng)營范圍:申請人承諾:本申請書及其所附資料中的有關(guān)內(nèi)容均真實、 合法，復(fù)印件與原件一 致。如有不實之處，或違反相關(guān)法律規(guī)定的要求，本申請人愿負相應(yīng)法律 責任，并承擔由此造成的一切后果。簽字（法定代表人/負責人或經(jīng)營者）： 日期：年（公章）填寫說明：1. 填寫時要用簽字筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，不

2、得有涂改現(xiàn)象，空格 處以“無”字填寫。填寫如紙張不夠，可自行附頁。2. 申請材料中的外文需翻譯成中文；所有申請材料均需加蓋申請單位公章；3. 經(jīng)營類別請在合適的“”中劃（可多選）。4. “從業(yè)人員人數(shù)”指從事食品生產(chǎn)經(jīng)營活動、飲用水供應(yīng)、公共場所服務(wù)的 人員數(shù)量，初次申請和臨時經(jīng)營可不填寫此項。5. “申請人承諾”欄中，申請人屬法人的，由法定代表人簽名；屬個體經(jīng)營戶 的，由經(jīng)營者簽名；屬法人分支機構(gòu)或者其他組織的，由負責人簽名。6. 申請材料均為 2 份，受理機構(gòu)和決定機構(gòu)各持 1 份（如受理和決定為同一 機構(gòu)，申請材料只需提供 1 份）；申請材料的文字、圖像、符號應(yīng)該清晰；除設(shè)計 圖紙外，其

3、他提交的申請材料大小均為 A4 紙。申請國境口岸衛(wèi)生許可應(yīng)提交的材料清單、從事國境口岸食品生產(chǎn)、食品銷售、餐飲服務(wù)的，申請衛(wèi)生許可時，應(yīng) 當提供以下材料：（一）衛(wèi)生許可證申請書原件；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人（負責人或經(jīng)營者）資格及身份證明復(fù)印件（委托他人代 為辦理的，應(yīng)當同時提交委托書及受委托人身份證明）；（四）與本單位實際相適應(yīng)的保證食品安全的衛(wèi)生管理制度復(fù)印件，包括環(huán) 境清潔衛(wèi)生管理制度、食品安全自查管理制度、食品進貨查驗記錄制度、從業(yè)人 員健康管理制度等有關(guān)資料；（五）其他材料復(fù)印件：從事食品生產(chǎn)的，應(yīng)當提交場所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)加工各功能區(qū)間 布局平面圖、生產(chǎn)工藝流

4、程圖、設(shè)備布局圖；食品生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施清單；食品生產(chǎn) 的執(zhí)行標準等。生產(chǎn)加工過程食品安全管理制度、出廠檢驗記錄制度、不合格產(chǎn) 品管理制度。航空配餐企業(yè)還應(yīng)當提供符合冷鏈運輸要求的專用食品運輸車輛、 冷凍冷藏設(shè)施的證明材料。從事食品銷售的，應(yīng)當提交與食品銷售相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)施空間布局平面圖、 經(jīng)營設(shè)施設(shè)備清單。從事入/出境交通工具食品供應(yīng)的，還應(yīng)當提供符合冷鏈運輸 要求的專用食品運輸車輛、冷凍冷藏設(shè)施的證明材料。利用自動售貨設(shè)備進行食 品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng) 營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料。從事餐飲服務(wù)的，應(yīng)當提交經(jīng)營場所和設(shè)備

5、布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示 意圖；設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度、清洗消毒制度、加工操作規(guī)程、食品添加劑的管 理制度；有送餐服務(wù)的，應(yīng)當提供符合保溫或者冷鏈運輸要求的專用食品運輸設(shè) 施的證明材料。集中用餐的非盈利性食堂可免予提供營業(yè)執(zhí)照，但應(yīng)當提供場所合法使用證 明。二、從事飲用水供應(yīng)的，申請衛(wèi)生許可，應(yīng)當提供以下材料：（一）衛(wèi)生許可證申請書原件；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人（負責人或經(jīng)營者）資格及身份證明復(fù)印件（委托他人代 為辦理的，應(yīng)當同時提交委托書及受委托人身份證明）；（四）本單位衛(wèi)生管理制度復(fù)印件，包括從業(yè)人員衛(wèi)生培訓(xùn)，專（兼）職衛(wèi) 生管理人員，供水設(shè)備設(shè)施維護，衛(wèi)生管理檔案等有關(guān)內(nèi)容；（五）涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件；（六）設(shè)計圖紙及相關(guān)文字說明復(fù)印件，如平面布局圖、設(shè)備布局圖、管網(wǎng) 平面布局圖、管網(wǎng)系統(tǒng)圖等；（七）自備水源的應(yīng)當提供制水工藝流程文件復(fù)印件。三、申請國境口岸公共場所經(jīng)營的，申請衛(wèi)生許可時，應(yīng)當提供以下材料：（一）衛(wèi)生許可證申請書原件；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人（負責人或經(jīng)營者）資格及身份證明復(fù)印件（委托他人代 為辦理的，應(yīng)當同時提交委托書及受委托人身份證明）；（四）本單位衛(wèi)生管理制度復(fù)印件，包括從業(yè)人員衛(wèi)生培訓(xùn)，專（兼）職衛(wèi)