醫(yī)療保障制度一體化

1、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化之思考安寧區(qū)農合辦黨連煒自新型農村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農合” ）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱“城居醫(yī)?！?）實施以來，在各級政府的 正確領導下， 在各有關部門尤其是衛(wèi)生、 人力資源和社會保障等 部門的努力下，這兩項制度有序運行， 發(fā)展迅速，覆蓋面日益擴 大，保障水平逐步提高，為實現全民醫(yī)保、 提高城鄉(xiāng)居民健康水 平打下了良好基礎。 然而， 由于這兩項制度分屬不同的部門經辦管理， 制度之間缺乏有效的銜接與協(xié)調， 易出現兩個參保群體間待遇攀比、重復參保等現象，也造成財政了重復補助、 重復建設可持續(xù)性和社會資源浪費。 近幾年來， 隨著城市化進程的加快和社會醫(yī)療 保障體

2、系的快速發(fā)展， 按照社會醫(yī)療保障制度公平性、 和資源優(yōu)化配置的原則， 應當積極推進新型農村合作醫(yī)療制度與 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的一體化進程。、新農合與城居醫(yī)保制度一體化的必要性1、制度一體化符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見明確指出，要“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，同時指出：隨著經濟社會發(fā)展， 逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，水平差距， 最終實現制度框架的基本統(tǒng)，“探索建立城鄉(xiāng)一體必然引化的基本醫(yī)療保障管理制度” 。近幾年來，隨著工業(yè)化和城市化 的發(fā)展趨勢， 社會醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設，起待遇攀比與群體矛盾， 誘發(fā)投機行為和道德風險，

3、既影響社會公平，又給管理工作增加難度， 還造成資源浪費。目前的基本醫(yī) 療保障體系由職工醫(yī)保 （即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險） 、城居醫(yī)保、 新農合和醫(yī)療救助組成，按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神， 未來的發(fā)展趨勢是從上述模式發(fā)展成為職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保醫(yī)療救助的模式， 其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將新農合與城居醫(yī) 保一體化之后的社會醫(yī)療保險制度， 在這一模式下， 凡有工作單 位的勞動者參加職工醫(yī)保， 其他勞動者和社會成員參加城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保，再輔之以醫(yī)療救助。 因此，新農合與城居醫(yī)保制度一體化 符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。2、制度一體化有利于降低制度運行成本目前，我區(qū)由于新農合與城居醫(yī)保分屬衛(wèi)生部門和人

4、力資源社會保障部門， 不僅在政策層面增加了協(xié)調成本， 而且造成重復 建設和社會資源浪費。 在新農合和城居醫(yī)保的經辦機構， 各自建 立自己的服務隊伍、 服務系統(tǒng)和服務標準； 在醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服 務機構，也要分別建立一套系統(tǒng)與之匹配， 結算制度、 技術標準 和網絡服務系統(tǒng)都要單獨搞一套， 且報銷補償標準差異很大， 以實現異地結算目標。 因此新農合與城居醫(yī)保的整合可降低制度 運行的成本。且農3、制度一體化有利于管理并實現醫(yī)療保障目標隨著工業(yè)化和城市化的進程， 農村戶籍居民總數下降，村家庭成員的醫(yī)療保障身份趨于復雜化。 雖然， 按照現行制度規(guī)定，凡農村戶籍人口均可以參加新農合， 但是實踐中其邊界不夠

5、清晰。一個農村家庭中，務農或自由職業(yè)者， 明確可以參加新農 合；若家中有人在企事業(yè)單位工作， 按照規(guī)定應該參加職工醫(yī)保； 家中孩子若在學校讀書， 也可以參加城居醫(yī)保。 這就導致基礎信 息不統(tǒng)一，覆蓋對象交叉， 因而出現了重復參保、財政重疊補助 的現象。 由于基礎信息不準確， 城居醫(yī)保和新農合這兩個制度的 實際覆蓋率的計算還存在誤差， 醫(yī)改方案中要求這兩個制度的覆 蓋率均達到 90%以上的目標還缺乏更精確的衡量標準。、新農合與城居醫(yī)保制度一體化的可行性1、新農合與城居醫(yī)保是性質完全相同的社會醫(yī)療保險制度，現行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農村合作醫(yī)療制度設計 的原理一致， 且它們所承保的醫(yī)療風險

6、基本一樣。 前者是政府直 接經辦的一項社會醫(yī)療保險制度， 采用城鎮(zhèn)居民自愿參保、 財政 補助的方式。 現行新型農村合作醫(yī)療制度也是如此， 雖然名稱中 沒有出現“保險”二字，但技術上采用了保險原理，因而其本質 是一項保險制度；雖然以“合作”冠名，但實際上是政府推動、 財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任， 這是典型的社會醫(yī) 療保險項目。 因此， 新農合與城居醫(yī)保制度是性質完全相同的社 會醫(yī)療保險制度。2、新農合與城居醫(yī)保制度健康運行為制度一體化奠定了良好基礎新農合和城居醫(yī)保制度實施以來， 隨著覆蓋面的不斷擴大和保障水平的不斷提高， 有效地減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔， 極大 地降低了因病致貧、 因

7、病返貧的風險。 由于從中真正得到了實惠， 老百姓對于新農合和城居醫(yī)保的信賴度日益提高， 這兩項社會醫(yī) 療保險制度的吸引力不斷增強。3、城市化進程形成了新農合與城居醫(yī)保制度一體化的客觀要求據有關統(tǒng)計數據顯示， 改革開放三十年來， 我國城市化率從20%左右提高到 44.9%，城鎮(zhèn)人口達到 5.9 億。隨著改革開放的 化”的戶籍管理制度，城市化的趨勢，要求我們順應潮流，統(tǒng)籌 考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度安排， 朝著城鄉(xiāng)一體化的方向設計社會醫(yī) 療保險制度。不斷深入，城市化程度將持續(xù)提高。近期，我區(qū)將實行“ 一元三、存在的問題1、新農合與城居醫(yī)保在籌資標準、報銷比例、實際受益率、補償范圍、 封頂線等方面相比存在

8、較大的差距， 農民對合作醫(yī)療 報銷比例及封頂線的高期望值和籌資標準低水平的矛盾越來越 突出。2、鄉(xiāng)村級醫(yī)療機構服務水平、服務質量與區(qū)級醫(yī)療機構相比相對較低， 參加新農合的農村居民在區(qū)級醫(yī)療機構門診就診得 不到報銷，參合農民享受的醫(yī)療服務質量與城鎮(zhèn)居民還存在較大 的差別，顯失社會的公平性。3、隨著城市化進程的加快， 農村居民和城鎮(zhèn)居民兩個參保群體出現重復參保，造成社會資源浪費。四、對策與建議1、積極推進城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度的一體化。新農合與城居醫(yī)保制度的一體化是一種必然的趨勢， 因在一體化后， 經降低社辦機構、管理部門及制度都得到了統(tǒng)一，有利于降低運行成本， 有利于制度和政策的銜接與協(xié)調，

9、有利于提高制度效率， 會矛盾，促進社會公平與社會和諧， 我們應當順應潮流，積極推 動之。2、新農合與城居醫(yī)保制度的整合應當循序漸進，不能一蹴而就。我區(qū)新農合與城居醫(yī)保整合制度的設計需要一個實踐探索 并不斷完善的過程。 當前主要的任務就是逐步整合制度， 暫以區(qū) 統(tǒng)籌，逐步縮小不同制度之間和不同人群之間的籌資和待遇差 距。在對制度設計時， 必須要保障參保者現有的待遇水平不降低，并隨著籌資標準的提高而提高， 同時設計的制度應該具有一定的 險得到公平的基本保障的前提下， 允許籌資水平與待遇標準相掛 鉤，使得參保者可以根據自己的情況， 以家庭整戶為單位進行選 擇參保檔次。 但目前設計的最低檔次籌資標準應

10、保持新農合現有 標準， 因為在這二種制度整合后短時間內， 城鄉(xiāng)居民對整合的制 度還不甚了解，如突然提高籌資標準， 會影響參合率， 不利于推 動這二種制度整合后的發(fā)展。彈性，即不能采用均一化的籌資標準和待遇標準。在基本醫(yī)療保3、加大宣傳力度，提高城鄉(xiāng)居民參保（合）意識。在新農合與城居醫(yī)保制度一體化后， 要采取多種形式， 加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保政策、實施的目的、 意義和性質、 籌資及待遇標準等方面進行 全面宣傳， 使城鄉(xiāng)居民了解一體化后的政策， 提高參保 （合）率。4 、 健全監(jiān)管機制，切實取信于民是要堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理組織、 參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，實行管辦分離，規(guī)范運作，監(jiān)管到位。二是充分發(fā)揮醫(yī)保局職責，切實履行組織、協(xié)調、管理和指導等工作。三是加強經辦機構建設。按規(guī)定落實人員編制、工作經費、改善經辦機構的辦公條件，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目收費價格和收費許可項目，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，引導參合居民就近就醫(yī)， 定，形成定期審計監(jiān)督制度，確保基金運作規(guī)范、透明、高效， 保證制度的公平公正。提高門診使用率。四是完善基金監(jiān)管機制， 制定完善