2.金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施變更設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)

1、附件2金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施變更設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 填寫(xiě)日期山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制名稱地址郵政編碼申請(qǐng)單位電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn):主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年:月日名稱地址郵政編碼建 設(shè) 項(xiàng) 目電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn):11所在單位主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年:月日單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū) 編號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人變更設(shè)計(jì)單位建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)變更情況:-5 -項(xiàng)目類型建設(shè)地址建設(shè)項(xiàng)目總投資萬(wàn)元安全投資概算萬(wàn)元工藝流程簡(jiǎn)介（含重大危險(xiǎn)源情況）

2、建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介:申請(qǐng)文件、材料清單（在“”中用“"”勾選）：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施變更設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū);變更設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件;原安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū);建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施變更設(shè)計(jì)。金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施變更設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明、本申請(qǐng)書(shū)可以用藍(lán)色或黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請(qǐng)書(shū)封面中項(xiàng)目名稱”欄欄，填寫(xiě)政府或者投資主管部門審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項(xiàng)目名稱；申請(qǐng)單位”欄欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱- 7 -預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企

3、業(yè)名稱。三、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指向縣級(jí)以上人民政府及其有關(guān)主管部門申請(qǐng)審批、核準(zhǔn)或者備案建設(shè)項(xiàng)目的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫(xiě)申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫(xiě)申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的經(jīng)濟(jì)類型” ，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登 記注冊(cè)類型的規(guī)定 （國(guó)統(tǒng)字, 2011? 86 號(hào)），填寫(xiě)企業(yè)登記注冊(cè)類型。六

4、、本申請(qǐng)書(shū)“變更設(shè)計(jì)單位”欄單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目變更設(shè)計(jì)的單位企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “資質(zhì)等級(jí)”和資質(zhì)證書(shū)編號(hào)口，”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目變更設(shè)計(jì)單位取得的資質(zhì)證書(shū)”- # -的級(jí)別和編號(hào)。七、本申請(qǐng)書(shū) “項(xiàng)目類型”欄， 按照下列分類進(jìn)行選擇填寫(xiě)：一）新建金屬冶煉項(xiàng)目； 二）改建金屬冶煉項(xiàng)目； 三）擴(kuò)建金屬冶煉項(xiàng)目。八、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸， 不能滿足填寫(xiě)內(nèi)容的需要時(shí)，