膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎

1、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎概述、定義膽囊結(jié)石主要見(jiàn)于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素 結(jié)石。別稱膽結(jié)石。病因：膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例 改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。個(gè)別地區(qū)和種族的居民、 女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血 癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、 溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。在我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病 率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊 結(jié)

2、石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽 囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下: 1.膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮 或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排 空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹 或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部 放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛部位。首 次膽絞痛出現(xiàn)后，約 70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。2. 上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過(guò)量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上 腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、曖氣、呃逆等，易被誤診為胃

3、病”g膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁 中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無(wú)色，又稱 為白膽汁。4.其他（1）很少引起黃疸，較輕；（2）小結(jié)石可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi) 成為膽總管結(jié)石；（3）膽總管的結(jié)石通過(guò) Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo) 致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿 孔，可造成膽囊十二指腸痿或膽囊結(jié)腸痿，大的結(jié)石通過(guò)痿管進(jìn)入腸道 引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；（5）結(jié)石及長(zhǎng)期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊 癌。5. Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過(guò) 長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯

4、合位臵過(guò)低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的 膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊 肝總管痿管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表 現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可 見(jiàn)膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。6. 急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石診斷急性膽囊炎最行之有效的方法是依靠各種影像學(xué)檢查。（1）腹部B超：腹部B超是診斷急性膽囊炎尤其是急性結(jié)石性膽囊炎最 有效、簡(jiǎn)單的影像學(xué)方法。常見(jiàn)的超聲聲像圖特征是：膽囊體積增大、且短軸值增加比長(zhǎng)軸值增加更有診斷意義；以橢圓形及梨形膽囊多見(jiàn);以薄壁形居多，即壁厚 0.3cm以下膽囊多見(jiàn)；膽汁大多透聲

5、好，約 占80% ；超聲Murphy征呈陽(yáng)性；膽囊內(nèi)多伴有結(jié)石或結(jié)石于頸部嵌 頓。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出現(xiàn) 雙環(huán)”征，膽汁透聲差或膽囊輪廓模糊，不能作為主要或常見(jiàn)超聲診斷指標(biāo)。（2）腹部CT: CT檢查除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外，診斷主要依據(jù)膽囊擴(kuò)大以及膽囊壁普遍性 增厚（增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膽囊明顯強(qiáng)化 ）。這兩種現(xiàn)象對(duì)確立診斷缺一不可。 因膽囊擴(kuò)大也可見(jiàn)于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié) 狀，可給人以膽囊癌的征象，故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀?；撔阅?囊炎膽汁 CT值可 >20HU。膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽 囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若

6、膽囊穿孔，膽 囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。CT難周圍粘連，則可見(jiàn)膽囊皺著變形。應(yīng)該指出的是，如無(wú)膽石存在， 以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而 形成所謂 瓷器膽囊”，則CT易于診斷。(3)MRCP、ERCP等：此類檢查在急性膽囊炎合并有膽管阻塞需排除膽 管結(jié)石時(shí)診斷意義較大，如為單純的急性膽囊炎，出于經(jīng)濟(jì)及操作難度 考慮可不予使用。鑒別診斷1、慢性胃炎。主要癥狀為上腹悶脹疼痛、曖氣、食欲減退及消化不 良史。纖維胃鏡檢查對(duì)慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫充 血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見(jiàn)黏膜皺襞 肥大

7、，或有結(jié)節(jié)并可見(jiàn)糜爛及表淺潰瘍。2、消化性潰瘍。有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié) 石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物潰瘍病常于 春秋季節(jié)急性發(fā)作而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維 胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。3、胃神經(jīng)官能癥。雖有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無(wú)明顯關(guān) 系，往往與情緒波動(dòng)關(guān)系密切常有神經(jīng)性嘔吐每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐， 一般無(wú)惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量 本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。4、胃下垂。本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重, 臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見(jiàn)中下腹部

8、脹滿而上腹部空虛，有時(shí)可見(jiàn) 胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。5、腎下垂。常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見(jiàn)，但其 右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時(shí)加重可出現(xiàn)絞痛并向下腹部放射。體格檢查時(shí)分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改 變而移位則對(duì)鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助 于診斷。g 6、遷延性肝炎及慢性肝炎。本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不 良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾 大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好7、慢性胰腺炎。常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放 射，X線平片有時(shí)可見(jiàn)胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石纖維

9、十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對(duì)診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值。8、膽囊癌。本病可合并有膽囊結(jié)石本病病史短，病情發(fā)展快，很快 出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右 上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊,B超及CT檢查可幫助診斷。診斷根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，可見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位照片可與 右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。治療1. 首選腹腔鏡膽囊切除治療比經(jīng)典的開(kāi)腹膽囊切除損傷小，療效確切。

10、無(wú)腹腔鏡條件可作小切口 膽囊切除。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診， 但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療:(1 )結(jié)石直徑3cm ;(2 )合并需要開(kāi)腹的手術(shù);3)伴有膽囊息肉1cm ;膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;兒童膽囊結(jié)石；合并糖尿病； 有心肺功能障礙;邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員;(9)(10) 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。(8)2. 行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)(1)術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻, 包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。(2) 術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔

11、蟲(chóng)、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰 腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。(3) 膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道 探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查 后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。3.膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎：手術(shù)切除膽囊均為最終、最徹底的治療 方法，但往往由于患者的個(gè)體差異，在治療方法及時(shí)機(jī)的選擇上需要根 據(jù)實(shí)際病情靈活掌握。治療: 1.非手術(shù)治療急性膽囊炎確診后一般先采用非手術(shù)治療，既能控制炎癥，也可作為 術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察患者全身和局部變化，以便隨時(shí) 調(diào)整治療方案。大

12、多數(shù)患者經(jīng)治療后，病情能夠控制，待以后擇期行手 術(shù)治療。非手術(shù)治療包括：臥床休息、禁食。嚴(yán)重嘔吐者可行胃腸減壓。應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，供給足夠的葡萄糖和維生素以保護(hù)肝臟。解痙、鎮(zhèn)痛?？墒褂冒⑼衅贰Ⅺ}酸山莨菪堿，曲馬多、哌 替啶等，以維持正常心血管功能和保護(hù)腎臟等功能。抗菌治療。抗生 素使用是為了預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥，通常聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林、克 林霉素和氨基糖昔類，或選用第二代頭抱菌素治療，抗生素的更換應(yīng)根 據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。 對(duì)于并存病較多、合并妊娠及有先天性 重要臟器疾病的患者，非手術(shù)治療中對(duì)于全身狀況的調(diào)整顯得尤為重要, 治療的效果直接關(guān)系到患者是否能夠耐受日后的

13、手術(shù)治療。2.手術(shù)治療(1) 手術(shù)時(shí)機(jī)：急性膽囊炎最終、最有效的治療方法仍為手術(shù)切除。 采用非手術(shù)治療目的在于改善全身情況以贏得手術(shù)治療的條件和時(shí)間, 正確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于急性膽囊炎的治療顯得尤為重要，符合以下情 況者需考慮及時(shí)手術(shù):非手術(shù)治療，癥狀尢緩解或病情加重者; 膽 囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā) 癥者；發(fā)病在4 872h內(nèi)者；其他患者，特別是年老體弱者、反應(yīng) 差、經(jīng)非手術(shù)治療效果不好時(shí)應(yīng)考慮有膽囊壞疽或穿孔的可能，如無(wú)手 術(shù)禁忌癥應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥及處理 膽管損傷及良性膽管狹窄一、定義：膽管損傷(bile duct injuries)大多數(shù)由手術(shù)

14、引起，極小部分由 外傷引起。膽管損傷很少單獨(dú)發(fā)生，多伴有肝、十二指腸、胰腺和大血 管損傷。醫(yī)源性膽道損傷 (iatroge nic bile duct injuries)是指外科 手術(shù)過(guò)程中造成的膽管損傷，是良性膽管狹窄最主要原因，多發(fā)生在膽 囊切除及不適當(dāng)?shù)摹⒋直┑哪懝芴讲闀r(shí)。二、診斷1 .臨床表現(xiàn) 1)膽管損傷：常有右上腹持續(xù)性疼痛，表現(xiàn)為腹膜炎體征。開(kāi)放性損傷 患者可見(jiàn)傷口有膽汁滲出。剖腹探查可見(jiàn)局部有膽汁流出。2 )醫(yī)源性膽管損傷(1) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)被切斷的管道內(nèi)有膽汁流出。(2) 術(shù)后膽汁可以自引流物或手術(shù)傷口流出，未放臵引流者出現(xiàn)腹膜炎 表現(xiàn)。3)良性膽管狹窄患者在術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作

15、的膽管感染和黃疸。如未 及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化的表現(xiàn)。2 .輔助檢查 1 )實(shí)驗(yàn)室檢查：并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增加，膽紅素增高。2)影像學(xué)檢查(1) B超、CT:可以提供肝膽管狹窄近端擴(kuò)張的程度、范圍和有無(wú)結(jié)石 的征象。(2) ERCP :可見(jiàn)膽管中斷、狹窄或造影劑溢出膽管，進(jìn)入腹腔。(3) MRCP :可顯示膽管狹窄部位及近端膽管擴(kuò)張程度；(4) 腹腔引流管造影若膽道系統(tǒng)顯影，可了解損傷部位、程度。三、分型以確認(rèn)的膽管狹窄的Bismuth分型(該分型通常也適用于膽管 損傷分型)：型：肝總管或主要膽管殘留 > 2cm。嘰：肝總管殘留V 2cm。m型：左右肝管匯合部完整；左右肝管系統(tǒng)相通。W型：左右肝管匯合部普損壞；左右肝管分離。V型:型、啤或m型+副右肝管狹窄。四、治療處理方式及效果受以下幾主要在于手術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，預(yù)防損傷的發(fā)生。 個(gè)重要因素影響：(1)損傷發(fā)現(xiàn)的早晚;(2)損傷位臵的高低(即類型)；(3) 損傷膽管的局部血供狀態(tài);(4) 是否合并感染。1 .術(shù)中處理0.5cm時(shí)可予以修復(fù)或成形；膽術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管小的裂傷，損傷范圍V管橫斷傷，如張力不大，可行膽管對(duì)端吻合術(shù)；以上情況均應(yīng)同時(shí)放置T管，術(shù)后帶管支撐46周，如果不能做到精確的粘膜對(duì)粘膜吻合，支架管應(yīng)放置6個(gè)月以上。如對(duì)端吻合困難或膽管壁缺損>1.5cm，則應(yīng)行 膽管空腸Ronx-en-Y吻合術(shù)