醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表年度：2009醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進

2、行總結?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員:組長：成員；質控員：科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 科室主任是科室 質量管理的第一責任人。具體職責分工：:對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。:負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。:負責對護理質量進行檢查和考核。2009 年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危

3、重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級

4、醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方 包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理I 各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否

5、安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；II 抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1 嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救

6、病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估， 半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)

7、師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6 提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、1、30 檢查人員主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存 在問題（包 括

8、患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、病歷不及時完成責任人：2、首頁漏項目責任人：3、醫(yī)囑用商品名責任人：4、表格病歷有空項責任人：5、病歷書寫簡單欠分析責任人：6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責任人：7、輔助檢查不完善責任人：1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院改進措施病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字2009年1月30日科主任簽字2009年1月30日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、2、28檢查人員主要檢查內容三級查房制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院

9、號、 存在問題、 相關責任人 等）1、主任沒有按時查房責任人：2、主任查房沒有詳細分析責任人：3、主任查房記錄過簡責任人：4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責任人：改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認 識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及 時發(fā)現質量問題。效果評價有所改進質控員簽字2009年2月28日科主任簽字2009年2月28日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、3、30檢查人員主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任

10、人：1、加強學習，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字2009年3月30日科主任簽字2009年3月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、4、29檢查人員主要檢查內容交接班制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：1、加強學習，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字2009

11、年4月30日科主任簽字2009年4月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、5、31檢查人員主要檢查內容普寸制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、科室擺藥有時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認知功能差影響查對。責任人；1、取消科室擺藥。改進措施2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進質控員簽字2009年5月30日科主任簽字2009年5月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、6、30檢查人員主要檢查內容會診制度的落實醫(yī)療質量存

12、 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的/、配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。責任人：1、向醫(yī)務科提議取消會診扣費的規(guī)定。改進措施2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字2009年6月30日科主任簽字2009年6月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、7、30檢查人員主要檢查內容知情談話制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1

13、、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。改進措施2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字2009年7月30日科主任簽字2009年7月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、8、30檢查人員主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不 強。3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用 藥。1、加強相

14、關法律法規(guī)的學習，提高認識。改進措施2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字2009年8月30日科主任簽字2009年8月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、9、30檢查人員主要檢查內容護理質量醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責任人；1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。改進措施2、加強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰 機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質控員簽字2009年9月30日科主任簽字2009年9月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改

15、進記錄檢查日期2009、10、30 檢查人員主要檢查內容藥品不良反應報告醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、報告的意識不強。2、才骷程序/、熟悉。3、報告表填寫不完整。責任人：1、加強相關制度的學習，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強相關知識的培訓。效果評價有所改進質控員簽字2009年10月30日科主任簽字2009年10月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、11、30 檢查人員主要檢查內容醫(yī)院感染才骷醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、個別遲報。2、個別漏報。3、才骷意識有待提

16、高。責任人：1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。改進措施2、加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進質控員簽字2009年11月30日科主任簽字2009年11月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、12、30檢查人員主要檢查內容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。責任人：改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果

17、評價有所改進質控員簽字2009年12月30日科主任簽字2009年12月30日醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋一、存在病歷遲歸現象。二、存在傳染病漏報現象 三、存在醫(yī)院感染病例漏報現象 四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究?？浦魅魏炞郑?009年 12 月 30 日醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室：康復科年度：2010年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，弁設有 專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任

18、負責，質控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及 醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質 量控制重點內容。5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一 次，弁做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，弁對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī) 療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長： 成員；質控員： 科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療

19、質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。具體職責分工：:對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。:負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核:負責對護理質量進行檢查和考核。2010年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 首診負責制度、三級醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制 度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫 規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質量關鍵

20、環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識， 提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本 技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指 示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡

21、討論記錄等）；6 . 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 . 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方 包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 . 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理I 各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報

22、告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；II 抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1 嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合

23、理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、 科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證

24、業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：醫(yī)務人員職責落實 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標的落實十月份：老年人十大安全目標的落實十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、1、30 檢查人員主要檢查內容醫(yī)務人員職責落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人各級醫(yī)務人員能認

25、真履行各自的崗位職責，做得不 夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科 研能力不強。責任人：等）改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實 科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字2010年1月30日科主任簽字2010年1月30日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、2、28檢查人員主要檢查內容病房管理醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強管理2、落實責任3、經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字2010年2

26、月28日科主任簽字2010年2月28日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、3、30檢查人員主要檢查內容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、吸痰機清潔/、到位。2、氧氣管道有滲漏現象。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強檢查2、明確責任3、加強教育、經濟處罰4、及時修理效果評價有所改進質控員簽字2010年3月30日科主任簽字2010年3月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、4、30檢查人員主要檢查內容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過

27、長現象。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強管理2、加強檢查效果評價有所改進質控員簽字2010年4月30日科主任簽字2010年4月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、5、30檢查人員主要檢查內容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、洗手不夠認真。2、接觸病人污物有時不戴手套。3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強相關知識培訓，提高認識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、中請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發(fā)現問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字2010年5月30日科

28、主任簽字2010年5月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、6、30檢查人員主要檢查內容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責任效果評價有所改進質控員簽字2010年6月30日科主任簽字2010年6月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、7、30檢查人員主要檢查內容無國操作醫(yī)療質量存 在

29、問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、個別醫(yī)生治療不規(guī)范。2、操作前手消毒不夠認真。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強教育2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時糾正。3、履教/、改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字2010年7月30日科主任簽字2010年7月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、8、30檢查人員主要檢查內容值班制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、1、交接班記錄書寫不及時。2、接班小查看病人。責任人：相關責任人等）改進措施1、加強教育2、重新修訂值班制度，明確責任3、批評教育，嚴重扣罰獎金。效果評價有所改進質控員

30、簽字2010年8月30日科主任簽字2010年8月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、9、30檢查人員主要檢查內容老年人十大安全目標的落實（一）1、身份、狀態(tài)、 危急值識別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓 瘡；5、及時發(fā)現意識障礙。醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、1、有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現、補充。2、因加床多，床號有點混亂。3、病情觀察仍有待加強。責任人：存在問題、相關責任人等）改進措施1、反復強調，加強工作責任心。2、加強業(yè)務培訓，提高識別病情的能力，及時發(fā)現病情變化。3、加強病房管理，規(guī)范床號。效果評價有所改進質控員簽字2010年9月30

31、日科主任簽字2010年9月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、10、30 檢查人員主要檢查內容老年人十大安全目標的落實（二）1、智能障礙患者不良事件的 預防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、 滑倒；3、強化記T鍛煉；4、進食安全；5、緩解疼痛。醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、1、前幾年發(fā)生過老人進食時窒息現象。2、發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。責任人：存在問題、相關責任人等）改進措施1、評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。2、加強工作責任心，嚴格按操作規(guī)程操作。效果評價有所改進質控員簽字2010年10月30日科主任簽字2010年10月30

32、日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、11、30 檢查人員主要檢查內容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班后待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。存在問題、相關責任人等）責任人：改進措施1、加強學習，提高工作責任心。3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正， 必要時處罰。4、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進質控員簽字2010年11月30日科主任簽字2010年11月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、12、30 檢查人員主要檢查內容傳染病報

33、告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、1、傳染病仍有漏報現象，特別是感染性腹瀉。2、醫(yī)生對傳染病才氏告流程不夠熟悉。3、報告卡填寫不夠詳細。責任人；存在問題、相關責任人等）改進措施1、加強學習，提高傳染病的辨別能力。2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質控員簽字2010年12月30日科主任簽字2010年12月30日醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋一、存在責任心不強現象。二、存在管理不到位現象三、存在傳染病漏報現象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強管理及業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，

34、及時發(fā)現問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。2010科主任簽字：年 12 月 30 日醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 記錄表科室：康復科年度：2011年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，弁設有 專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及 醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質 量控制重點內容。5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一 次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、

35、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī) 療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：成員；質控員：科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 科室主任是科室 質量管理的第一責任人。具體職責分工：:對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。:負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。:負責對護理質量進行檢查和考核。2011年度科室質量控制計劃一、需要改進的

36、內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 首診負責制度、三級醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制 度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫 規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平。3 .加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識， 提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本 技能”必須人人達標，規(guī)范診療方案。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和

37、學習；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8

38、. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理I 各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；II 抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1 嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價

39、、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、 科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫(yī)務人員進行“三

40、基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：依法執(zhí)業(yè)情況二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防三月份：醫(yī)療設備安全四月份：用藥安全五月份：危急值報告六月份：辨證施治情況七月份：病房安全制度的落實八月份：藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行

41、情況十一月份；急救技術掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、 1、 30檢查人員主要檢查內容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）本科室醫(yī)護均有資格證及執(zhí)業(yè)證改進措施無效果評價質控員簽字2011年1月31日科主任簽字2011年1月31日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2011、2、28檢查人員主要檢查內容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、

42、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責任人：改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質控員簽字2011年2月28日科主任簽字2011年2月28日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、3、30檢查人員主要檢查內醫(yī)療設備安全容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、各種設備操作規(guī)程尚未設立。2、設備安全檢查制度未設立。責任人；改進措施1、完善相關制度。2、加強設備檢查。3、嚴格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護。效果評價有所改進質控員簽字2011年3月31

43、日科主任簽字2011年3月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、4、30檢查人員主要檢查內用藥安全容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）老年患者藥物使用存在濃度過大，不注重副作用責任人：改進措施老年患者藥物使用要減量效果評價有所改進質控員簽字2011年4月30日科主任簽字2011年4月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、 5、 30檢查人員主要檢查內質電畋目容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、未能持之以恒。2、知識陳舊。責任人：改進措施1、加強學習，更新相關知識。2、形成制度

44、，持之以恒。3、結合實際，警示教育。效果評價有所改進質控員簽字2011年5月30日科主任簽字2011年5月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、 6、 30檢查人員主要檢查內辨證施治情況容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、辨證不準確。2、辨證與用藥欠合理。責任人：改進措施1、加強相關知識的學習。2、嚴格執(zhí)行診療方案。效果評價有所改進質控員簽字2011年6月30日科主任簽字2011年6月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、 7、 30檢查人員主要檢查內病房安全制度的落實容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、

45、 存在問題、 相關責任人 等）1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強。2、提示牌、安全標識不足。3、熱水袋的使用存在一定安全隱患。4、有個別陪人在病區(qū)內吸煙。5、對用氧病人的宣教仍需加強。責任人：改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、嚴格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范。4、病區(qū)內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字2011年7月30日科主任簽字2011年7月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、 8、 30檢查人員主要檢查內藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、科室相關組織不健全，責任不明確。

46、2、醫(yī)務人員對藥品不良反應的敏感性/、身。3、醫(yī)務對藥品不良反應的報告程序不熟悉。責任人：改進措施1、健全相關組織，指定監(jiān)測人員，明確責任。2、加強相關知識的培訓。3、加強督導。效果評價有所改進質控員簽字2011年8月31日科主任簽字2011年8月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、9、30檢查人員主要檢查內醫(yī)囑制度容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、執(zhí)行力度不夠2、該停用的醫(yī)囑未及時下醫(yī)囑責任人：改進措施1、加強管理2、力口強責任心教育效果評價有所改進質控員簽字2011年9月30日科主任簽字2011年9月30日科室日常醫(yī)療質量與

47、持續(xù)改進記錄檢查日期2011、 10、 30檢查人員主要檢查內消毒隔離制度的執(zhí)行情況容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、病人床上用品處理不及時2、護理人員自我防護意識不夠責任人：改進措施1、 加強護理管理2、 加強安全防護學習效果評價有所改進質控員簽字2011年10月30日科主任簽字2011年10月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2011、11、30檢查人員主要檢查內急救技術掌握情況容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、 急救技術操作不熟練2、 應變處置能力尚差責任人：改進措施加強急救知識學習

48、及操作訓練效果評價有所改進質控員簽字2011年11月30日科主任簽字2011年11 月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內一次性醫(yī)療器械的使用容醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、使用后處理不及時2、分類不清責任人：改進措施加強督導效果評價有所改進質控員簽字2011年12月30日科主任簽字2011年12 月30日醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋、存在制度執(zhí)行差現象。:、存在用藥不規(guī)范現象三、存在設備維護不到位現象科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、加強管理、落實責任二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、明確責任，實行責任追

49、究制科主任簽字：年 月日全年醫(yī)療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數搶救次數搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室：康復科年度：2012年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，弁設有專職質控員2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及 醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制

50、訂每月醫(yī)療質 量控制重點內容。5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一 次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī) 療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：成員；質控員:科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 科室主任是科室 質量管理的第一責任人。具體職責分工:對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。:負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。:負責對護理質量進行檢查和考核。科主任簽字：年 月日2012年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度