工傷認定申請表填寫說明樣本

1、（樣本）編號：不填工傷認定申請表申請人：1、單位申報填寫單位全稱并加蓋公章2、個人申報填寫工傷職工姓名或近親屬姓名受傷害職工：工傷職工姓名1、單位申報的填寫“勞動關(guān)系”申請人與受傷害職工關(guān)系：2、個人申報的填寫“本人、或父子關(guān)系或夫妻關(guān)系”等申請人聯(lián)系地址：1、單位申報的填寫單位實際通信地址2、個人申報的填寫職工家屬的通信地址申請1、單位申報的填寫經(jīng)辦人移動電話人聯(lián)系電話：2、個人申報的填寫工傷職工或家屬移動電話申請日期：日期先空著不要填寫， 材料準備齊全到年月日窗口申請時，根據(jù)工作人員要求填寫鄭州市人力資源和社會保障局制職工姓名身份證號碼家庭地址工作單位張 三性別男出生日期1985年 6月5

2、日XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話（受傷職工手機號）河南省鄭州市伏牛路 315號 XX 小郵政編碼4500XX區(qū)河南省天河制藥有限公司聯(lián)系電話（單位經(jīng)辦人員手機號）單位地址職業(yè)、工種或工作崗位事故時間、地點及主要原因受傷害部位接觸職業(yè)病危害崗位鄭州市惠濟區(qū)天河路29 號裝瓶工2013年 5 月 19日 14時 20分，天河制藥有限公司總裝車間，操作裝瓶機時不慎被機器擠傷右手拇指右手拇指（非職業(yè)不填）郵政編碼4500XX參加工作2010年 9 月時間診斷時間2013年 5 月 19日職業(yè)病名稱（非職業(yè)不填）接觸職業(yè)病（非職業(yè)不填）危害時間受傷具體情況不同，此經(jīng)過僅供參考2013年 0

3、5月 19日 14 時 20分左右，張三 XXXXXXXXXXXX時不慎被 XXXXX機器擠傷右手拇指。之后 XXX撥打了 120急救電話，被送傷害經(jīng)過簡述往 153醫(yī)院救治。診斷為： XXXXXXXXXXX外傷。（可附頁）說明： 1 、如果先后去了多個醫(yī)院，詳細經(jīng)過及診斷都要寫清楚。2、診斷結(jié)論必須與醫(yī)院診斷證明書上的診斷意見（或初步診斷）完全一致。受傷害職工或近親屬、工會組織意見：必須工傷職工本 人簽字或家屬簽字，單位不申請右手拇指部位工傷認定。得代簽，并按指印。上面部位（例如“右手拇指” ）必須與診斷證明書一致，不得隨意改變說法。簽字：XXXX年 XX月 XX日用人單位意見：情況屬實，同

4、意申報工傷認定。經(jīng)辦人簽字：張XX（公章）XXXX年 XX月 XX日社會保險行政部門審查資料和受理經(jīng)辦人簽字：意見年月日負責(zé)人簽字：備注：申請人與受傷職工關(guān)系證明（樣本）：（用人單位申請工傷認定時使用）授權(quán)委托書委托人：身份證號：被委托單位 ：被委托單位經(jīng)辦人員：經(jīng)辦人員身份證號：委托事項： 代為辦理工傷認定相關(guān)事宜。委托權(quán)限： 1代為提交有關(guān)材料；2代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。委托人簽名（按指?。?：被委托單位蓋章：委托人電話：被委托單位經(jīng)辦人員電話：委托日期：年月日備注： 1 、 本委托書一式三份。委托人、被委托單位各留存一份，申請工傷認定時提交一2、 附經(jīng)辦人身份證復(fù)

5、印件一份(本授權(quán)委托書共壹頁 )物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/ 規(guī)范化 ,最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專業(yè)理論知識和技能訓(xùn)練兩大科目。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的1 ）保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識、消防知識、法律常識教學(xué)為主，在教學(xué)過程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識及消防專業(yè)知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現(xiàn)場保護及處理知識課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元

6、而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知國家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛(wèi)守護，定點守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時能夠運用所學(xué)的技能保護公司財產(chǎn)以及自身安全。2 ）職業(yè)道德2 、培訓(xùn)要求1 ）保安理論培訓(xùn)通過培訓(xùn)使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務(wù)、及工作職責(zé)權(quán)限，同時全面掌握保安專業(yè)知識以及在具體工作中應(yīng)注意的事項及一般情況處置的原則和方法。2 ）消防知識及消防器材的使用通過培訓(xùn)使保安熟知掌握消防工作的方針任務(wù)和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設(shè)施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護公司財產(chǎn)和員工生命財產(chǎn)的安全。3) 法律常識及職