安全生產(chǎn)許可證申請表

1、受理編號：受理時間：申請編號：申請時間：山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：填報日期：申請類別： 首次申請 延期申請 填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)延期和新申報安全生產(chǎn)許可 證。二、本表應(yīng)打印，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證 機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五部分和第六部分“安全生產(chǎn)許可 證正本、副本載明的內(nèi)容”中“單位名稱” 、“主要負(fù)責(zé)人” 、 “單位地址” 、“經(jīng)濟(jì)類型”部分由企業(yè)填寫。延期申報企業(yè) 還應(yīng)填寫第六部分原許可證發(fā)證日期、證書編號和有效期。 企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚?“無”?！皢挝幻Q” 、“主要負(fù)責(zé)人” 、“單位地

2、址” 、“經(jīng)濟(jì)類 型”等項(xiàng)目，應(yīng)與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照中的“企業(yè)名稱” 、“法定代 表人”、“住所”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”內(nèi)容相一致。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4 型紙。六、本表所需附件材料請按第七項(xiàng)所列目錄順序用 A4 型紙單獨(dú)裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗(yàn)附件材料中涉 及的所有證件、憑證原件。七、本表可在省建管局網(wǎng)站( )下載 后用 A4 型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表 及附件材料的全部內(nèi)容是 真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)

3、許 可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）2014年6月5日'、企業(yè)基本情況營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級主項(xiàng)資質(zhì)級增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)法定代表人職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定

4、電話移動電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期副經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期副經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期總工程師姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期12四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職

5、安全生產(chǎn)管理人員序號 姓名安全生產(chǎn)考核合格情況專業(yè) 發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期45注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期123456789101112131415161718192021222324252627282930六、安全生產(chǎn)許可證審批情況市建設(shè)（建筑）主管部門或省直有關(guān)部門意見：（公章） 年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)承辦處室意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見： 負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單

6、位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號證書有效期許可范圍七、附件材料目錄（一）建筑業(yè)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書副本復(fù)印件。（二）各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操作規(guī)程目錄；（三）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（四）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（五）企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書（復(fù)印件）；（六）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書（復(fù)印件）；（七）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（八）從業(yè)人員參加工傷保險以及施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)人員參加意外傷害保險有關(guān)證明；（九）施工起重機(jī)械設(shè)備檢測合格證明；（十）職業(yè)危害防治措施；（十一）危險性較大分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場易發(fā)生重大事 故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；（十二）生產(chǎn)安全事故應(yīng)