硬化腹水接診處理指南

1、一 硬化腹水接診處理指南I 常用知識I.1 自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是肝硬化腹水的常見并發(fā)癥，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可沒有腹痛、腹部壓痛或發(fā)熱，首發(fā)癥狀可能是輕微神志改變或無法解釋的低血壓、酸中毒或腎功能不全。腹水總蛋白低于10g/L易發(fā)生。SBP與繼發(fā)性腹膜炎(穿孔等)的腹水鑒別：當腹水中性粒細胞絕對數(shù)(PMN)在250×106/L時，SBP的腹水總蛋白濃度多小于10g/L，LDH低于血清正常上限，葡萄糖大于2.8mmol/L。當腹水細菌培養(yǎng)陽性（如大腸埃希氏桿菌、肺炎克雷白菌或

2、肺炎球菌）、腹水絕對PMN白細胞計數(shù)大等于250×106/L、沒有明顯的腹腔內臟器穿孔、手術等感染來源時，可診斷為SBP。腹水培養(yǎng)陰性，但是腹水PMN白細胞計數(shù)大于等于250×106/L、癥狀和/或體征符合感染，可以擬診為SBP。I.2 難治性腹水難治性腹水(refractory ascites)亦有譯作利尿劑耐藥性頑固性腹水，腹水難以消退或消退后對限鈉和利尿劑治療缺少反應(螺內酯400mg/d，呋塞米160mg/d，連續(xù)4天體重減輕小于200g/d，尿鈉排泄小于50mmol/d)，不能防止復發(fā)。I.3 頑固性腹水頑固性腹水(intractable ascites)亦有譯作

3、難治性頑固性腹水，利尿劑未達高劑量，腹水難以消退或很快復發(fā)，因并發(fā)病不耐受利尿劑治療。I.4 張力性腹水張力性腹水(tense acities)大量腹水引起腹壓增加，橫膈上移，心肺功能受影響，腹腔靜脈受壓迫，腎靜脈血流受阻，對利尿劑無反應，但大量放腹水(4-6L)后可恢復對利尿劑的敏感性。I.5 肝性胸水肝性胸水(hepatic hydrothorax)發(fā)生率約10%。通常為中等量，單側性?？赡転橛覀入跫〖‰焐系男∨萜屏眩顾ㄟ^橫膈進入胸腔，左側膈肌厚且肌肉多，少發(fā)生。如肝硬化腹水并單側左側胸腔積液應排除結核。I.6 血性腹水腹水紅細胞總數(shù)大于50×109/L說明有出血。發(fā)現(xiàn)肉眼血

4、性腹水應立即在遠離原穿刺部位重復腹穿，排除擴張的腹膜血管受損傷的可能性。如為自發(fā)性血性腹水，可能為肝硬化合并血性淋巴液、肝細胞癌或其他肝臟腫瘤，腹腔內曲張靜脈破裂或卵巢疾病，也可見于出血性胰腺炎、結核或其他細菌引起的腹膜炎癥、內臟穿孔等。I.7 Child-Pugh分級標準臨床生化指標分數(shù)123肝性腦病(級)無1-23-4腹水無輕度中度SB(mmol/L)<342-3倍>51白蛋白(g/L)>3528-35g/L<28凝血酶原時間延長(s)<44-6s>6評價標準：小等于6分為A級，大等于10分為C級，B級介于其間。II 醫(yī)囑處理II.1 一般檢查血常規(guī)(脾

5、亢與感染)、尿常規(guī)(鑒別腎性腹水)、糞便隱血；臨床化學檢驗；血沉，血AFP，凝血全套。尿鈉測定(治療目標是尿鈉排泄量大于攝入鈉量-非尿喪失的10mmol/d)。II.2 器械檢查II.2.1 腹部超聲肝臟疾病的定性診斷，發(fā)現(xiàn)腹水(100ml以上)及穿刺定位。II.2.2 胃鏡發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張、門脈高壓性胃病。II.2.3 其他影像學檢查肝膽CT、MRI及腹腔鏡必要時用于定性診斷。II.3 診斷性腹水穿吸所有新發(fā)生/加重的腹水均需診斷性腹腔穿刺(20ml以上)。有明顯DIC征象者禁忌。腹水常規(guī)檢測白細胞計數(shù)和分類以及總蛋白和白蛋白濃度。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白腹水白蛋白(同一天)：11g

6、/L提示門靜脈高壓相關(彌漫性實質性肝病、門靜脈栓塞、腎病綜合征和粘液性水腫)存在；11g/L則門靜脈高壓不存在（準確率97%）。細胞學涂片用于高度懷疑相關疾病時。細胞學檢查只有腹膜癌癥擴散時才陽性，大量腹水離心可增加敏感性。II.4 治療程序II.4.1 輕、中度腹水從限鈉開始，依次加用螺內酯；呋噻米；擴容(膠體液或靜滴甘露醇)II.4.2 大量/張力性腹水首選大量腹腔穿刺放液4-6L后，在限鈉的基礎上加用利尿劑或重復LVP；可考慮肝移植II.4.3 不適合利尿劑治療的腹水每2周大量腹穿放液(4-6L)，加白蛋白5-8g/L腹水；考慮肝移植。II.5 一般處理盡可能去除病因。臥床休息為主，但

7、不必嚴格臥床。限鈉，食鹽不超過2g/d(88mmol/d)。有食管靜脈曲張者禁食堅硬粗糙食物，總能量8000-10000KJ/d，蛋白質50-90g/d，出現(xiàn)肝性腦病時0.5g/kg。II.6 臨床監(jiān)護記錄24h出入量，動態(tài)觀察體重、腹圍。通過飲食和藥物治療，在有水腫存在時，每日體重減輕沒有限制，水腫消退后體重減輕不超過0.5kg/d，避免有效循環(huán)血容量減低。II.7 改善肝功能加強支持療法，促肝細胞再生，增強肝臟的解毒和降解功能。II.8 利尿劑血清-腹水白蛋白梯度低時限鈉和利尿劑效果差(腎病綜合征例外)。螺內酯(安體舒通)100mg，qd起(最多400mg/d)，腹水量大加呋塞米(速尿)4

8、0mg，qd起(最多160mg/d)。效果不佳依此比例平行加量。單用螺內酯可并發(fā)高鉀血癥和男子乳腺發(fā)育。螺內酯要幾天才能見效。有不耐受螺內酯引起高鉀血癥的腎病時可改用氨苯蝶啶。禁忌證：低鉀血癥時暫停速尿；肝性腦病、血清鈉低于120mmol/L或血清肌酐高于180mmol/L應暫停利尿治療。II.9 抗門靜脈高壓治療與腹水II.9.1 普萘洛爾10-20mg, Bid起，注意心率和血壓，每1-3d增加原劑量50%，至靜息心率下降到基礎心率的75%(不低于55bpm)維持。一般用20-30mg/d。不能促進利尿。II.9.2 硝酸酯類如德脈寧，20mg/d開始，4天后加至40mg/d?？山档蛣用}壓

9、，收縮腎血管，可能加重腹水。II.9.3 生長抑素類奧曲肽：首次劑量推注0.1 mg，繼以25g50g/h；或施他寧：首次劑量250 g，繼以250 g /h維持。一般用5天。對腹水的影響有爭議。II.10 治療性大量腹穿放液治療性大量腹腔穿刺抽腹水(Large-volume paracentesis, LVP)指反復多次放腹水，每次4-6L，及單次全量穿刺放液量(total paracentesis)達5-20L。為需緊急處理的張力性腹水、及確認對限鈉及利尿劑無反應腹水的首選治療。一次6L穿刺放液約可除去10d的潴留鈉。II.11 SBP的經(jīng)驗性抗菌治療肝硬化腹水病人，腹水PMN大于等于25

10、0×106/L，或有感染征象，腹水白細胞計數(shù)大于500×106/L立即開始經(jīng)驗性抗菌治療?？蛇x擇頭孢三嗪 2.0 qd。2天后腹水復查，白細胞數(shù)減少一半以上認為有效，療程5-10d?？股夭荒軐е屡R床改善應重復診斷性腹穿。如果腹水PMN白細胞計數(shù)較低且培養(yǎng)陰性，給予再一個療程抗生素。如果腹水PMN白細胞計數(shù)較高而培養(yǎng)得到新的微生物，則選用另一種不同的抗生素?；蛘?，如果重復培養(yǎng)出的是同一個微生物，應該懷疑是繼發(fā)性細菌性腹膜炎。II.12 SBP的藥物預防腹水總蛋白水平低于10g/L或有消化道出血或SBP史者，是發(fā)生SBP的高危人群，可考慮長期預防性口服諾氟沙星、環(huán)丙沙星或增效

11、復方磺胺。應說明可能出現(xiàn)對某種抗生素呈耐藥的細菌導致的感染。III 病歷書寫要點III.1 常見病因主要分析肝硬化的病因，包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、藥物或毒物、肝臟血液循環(huán)障礙、遺傳和代謝性疾病、免疫紊亂、血吸蟲病等。III.2 癥狀特點除肝硬化的門脈高壓和肝功能障礙癥狀外，重點描述有無并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，包括消化道出血、SBP、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、門靜脈血栓形成等。注意腹水的發(fā)生情況、治療經(jīng)過、對藥物的反應。III.3 體征特點除肝硬化的門脈高壓和肝功能障礙體征外，還應注意移動性濁音(>1500ml游離液體)的程度和腹圍。III.4 擬診討論策略包

12、括肝硬化的病因討論、Child-Pugh分級討論、并發(fā)癥的討論及腹水的性質討論。IV 肝硬化腹水的外科治療IV.1 肝移植難治性腹水的半年生存期僅50%，應盡早選擇肝移植，5年生存率可達70%。IV.2 經(jīng)頸靜脈肝內門體分流經(jīng)頸靜脈肝內門體分流(Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunts, TIPS)類似于側側門體分流術的門靜脈高壓減壓術，治療后生存期能達12月者多為年齡小于60歲，治療前無黃疸，對TIPS治療后3個月內腹水完全緩解，僅需小量利尿劑維持。禁忌癥有右心功能衰竭、與分流術后相關的心功能不全、肺動脈高壓，原有慢性腎臟病以及

13、明顯肝細胞性黃疸。IV.3 腹腔-靜脈分流術腹膜-靜脈分流術(peritoneovenous shunt, PVS)的遠期療效較差，可伴有嚴重的并發(fā)癥，包括腹膜纖維化，而且與標準治療相比較沒有生存優(yōu)勢。僅用于對利尿劑呈抗性而又不能進行肝移植和系列大容量穿刺術（多個手術疤痕）者。二 肝腎綜合征接診處理指南I 常用知識I.1 肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是在血流動力學異常的基礎上，多種血管活性物質和內毒素血癥參與引起的腎動脈顯著收縮和腎小球濾過率驟然降低，出現(xiàn)腎功能衰竭但腎臟組織學檢查無顯著的器質性病變。預后極差，未行肝移植者3個月病死率80%以上。I.

14、2 國際腹水研究會診斷標準I.2.1 主要標準無休克、持續(xù)細菌感染、體液丟失和使用腎毒性藥物的情況下，血清肌酐大于132.6mmol/L，內源性肌酐清除率小于40mL/min；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴容后，上述指標無穩(wěn)定持續(xù)的好轉。蛋白尿小于0.5g/d，B超未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿系疾病或腎實質疾病。確診需具備全部標準。I.2.2 附加標準尿量<500ml/d；尿鈉<10mmol/L；尿滲透壓>血漿滲透壓；尿紅細胞<50/高倍視野；血鈉<130mmol/L。非確診必需。I.3 國際腹水研究會鑒別診斷意見項目腎前性氮質血癥急性腎小管壞死肝腎綜合征原發(fā)性腎病尿鈉(mm

15、ol/L)<10>30<10>30肌酐尿/血漿比>30:1<20:1>30:1<20:1蛋白尿/尿沉淀正常管型、碎片不明顯多變超聲阻抗指數(shù)增高增高增高增高，腎體積小病史和病程血容量減少血容量減少和/或腎毒性物質、敗血癥進展性肝病常伴大量腹水長期腎功能不良容量擴張治療腎功能恢復I.4 HRS的可能成因門脈高壓引起外周動脈(主要是內臟血管)擴張，外周阻力降低；血漿鈉與滲透壓下降，細胞外水分向細胞內及漿膜腔轉移；血容量下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎動脈代償性收縮。腎內存在動靜脈短路，血流分布異常，腎灌注量進一步減少。I.5 臨床分型I型：腎

16、功能迅速進行性惡化，在2周內血清肌酐水平增高2倍，超過22lmmol/L或內源性肌酐清除率小于20mL/min。II型：腎功能不全進展并不十分迅速，血清肌酐大于133mmol/L，內源性肌酐清除率小于40mL/min，病人常伴有利尿劑抵抗性腹水。II 醫(yī)囑處理II.1 一般檢查注意血鉀、血氣分析、凝血功能檢查。自動生化儀在血清膽紅素很高時可能掩蓋血清肌酐的升高，勿盲目認為腎功改善。II.2 器械檢查II.2.1 腹部超聲肝臟疾病的定性診斷。II.2.2 胃鏡發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，食管靜脈曲張、門脈高壓性胃病。II.2.3 其他影像學檢查肝膽CT、MRI及腹腔鏡必要時用于定性診斷。II.3 一般處理盡

17、可能避免誘因。對有過自發(fā)性腹膜炎的患者進行預防性抗感染治療；在大量腹穿放液的患者使用低鹽白蛋白擴容；謹慎使用利尿劑；避免腎毒性藥物(氨基甙類、造影劑)；合理補液。II.4 臨床監(jiān)護記錄24h出入量。擴容者應監(jiān)測中心靜脈壓。II.5 改善肝功能加強支持療法，促肝細胞再生，增強肝臟的解毒和降解功能。II.6 調節(jié)水電解質平衡與腎前性氮質血癥難以鑒別時應及時擴容，如尿量未增加而擴張容量負荷可能引起肺水腫，加重稀釋性低鈉血癥。可在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測下于30-60min內補液500-1000ml，若尿量達30ml/h以上或超過補液前2小時尿量，可繼續(xù)補液。HRS與血漿鈉及滲透壓下降有關，應用高滲氯

18、化鈉或不限鈉可能有效，有爭議。II.7 血管活性藥物II.7.1 腎血管擴張劑多巴胺：小于5ug·kg-1·min-1；前列腺素類：；內皮素A-受體拮抗劑BQ-123、抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸可能有效。II.7.2 血管收縮劑抗利尿類藥物：鳥氨酸加壓素(omipressin)，特利加壓素；a-腎上腺素興奮劑(midodrine, 米多君)與奧曲肽聯(lián)合治療II.8 透析分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular absorbent recirculating system, MARS)采用包含白蛋白的透析液，可作為暫時性支持治療。對長期嚴重低鈉血癥應避免快速糾正血鈉水平以防橋腦和

19、橋腦外髓鞘破壞。肝病患者對乳酸的代謝能力受損，血濾時應使用重碳酸鹽溶液。有新近出血者抗凝策略可改為低分子量肝素、使用魚精蛋白硫酸鹽或前列環(huán)素。III 病歷書寫要點III.1 本病特點可發(fā)生于有效血容量減少，包括腹穿放液、劇烈利尿、消化道出血之后，但多數(shù)無明顯誘因。常見于中重度腹水患者，與黃疸無關，幾乎伴有不同程度的肝性腦病。臨床表現(xiàn)進行性少尿或無尿、氮質血癥、低血鈉和低尿鈉。III.2 體征特點所有的HRS病人都有腹水，通常是張力性的，慢性肝病的其他特點如臨床上的皮膚紅斑(蜘蛛痣)和門脈高壓也常出現(xiàn)，肝性腦病也是常見的特點，黃疸的程度變化很大。III.3 擬診討論策略HES為排除性的診斷，必須在嚴重肝病的基礎上發(fā)生，正確診斷必須排除：NSAIDs類或氨基糖甙類藥物的腎損害：可誘發(fā)急性腎小管壞死，尿b微球蛋白常陽性；腎前性氮質血癥：常見于急性上消化道出血、劇烈利尿、大量放腹水等導致血容量不足；肝病合并腎小管腎??；如HBV、HCV相關的膜性或膜增殖性腎小球腎炎、IgA腎病等。排除假性肝腎綜合征，即同時累及肝臟和腎臟的其他疾患，如毒素性(四環(huán)素、對乙酰氨基酚、磺胺類藥和NSAIDs)、腫瘤性、遺傳性(多囊肝多囊腎)、結締組織病(SLE、結節(jié)性多動脈炎)、血流動力學性(心衰)和感染性(膿毒癥、螺旋體感染、病毒性感染、病毒性肝炎和黃