從透熱轉(zhuǎn)氣新解龍膽瀉肝湯等方劑-2019年文檔

1、從“透熱轉(zhuǎn)氣新解龍膽瀉肝湯等方劑【文獻標識碼】 A1問題的引出龍膽瀉肝湯是臨床效果頗佳的著名方劑。 方劑學七版教 材從醫(yī)方集解瀉火之劑 引出本方，其主治為“濕熱，脅痛， 耳聾，膽溢口苦，筋萎，陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”即是治療 肝經(jīng)濕熱下注或肝經(jīng)實火上炎，其組成為龍膽草、黃芩、梔子、 澤瀉、木通、當歸、生地黃、柴胡、生甘草、車前子，認為龍膽 草利肝膽清熱除濕為君；黃芩、梔子助君藥瀉火除濕為臣；澤瀉、 木通、車前子導濕熱從水道而去，為佐；而當歸、生地補充被實 火灼傷的營血，及由于苦寒、滲利之藥而傷的營血，亦為佐；柴 胡引諸藥歸肝經(jīng)，生甘草和中，二物功兼佐使。筆者認為這樣解 釋并未徹底。首先無論是

2、肝經(jīng)濕熱還是肝經(jīng)實火，都是實證，特 別是濕邪未除，用用歸、地來補陰血是不恰當?shù)摹Ｆ浯?，肝?jīng)實 火為何要用利水之品？再次這樣解釋顯得各個結(jié)構(gòu)比較割裂， 并 未把整個處方的動態(tài)聯(lián)系展現(xiàn)出來。2什么是“透熱轉(zhuǎn)氣”人體所謂的“熱邪”多是由于陽氣閉郁產(chǎn)生的， 即王孟英言 “風寒燥濕悉能化火，此由郁遏使然” 2 。朱丹溪也言“氣有 余便是火”?？梢娡飧屑膊∈侨绱耍瑑?nèi)傷疾病也是如此。肝經(jīng)濕 熱是由于濕邪閉郁肝氣而出現(xiàn)， 肝經(jīng)實熱是肝氣疏調(diào)不暢，郁而化熱。而在肝這種多血之臟，郁遏的陽氣又容易引起營血分的閉 郁，即“由氣及營”，也就是葉天士言“入營”。這時可以產(chǎn)生 兩方面的病理變化：一是熱邪消爍津液，損傷正氣；

3、一是熱邪煉 液成痰，痰濕又反過來滯澀氣血的運行。 這時無論是肝經(jīng)濕熱還 是肝經(jīng)實熱，都出現(xiàn)了由氣分閉郁引起的營分閉郁，并且產(chǎn)生了新的病理產(chǎn)物。這時要解除氣營的閉郁，只靠宣散、清解氣分不 能解決，葉天士就提出了“透熱轉(zhuǎn)氣”的辦法。什么是透熱轉(zhuǎn) 氣？趙紹琴先生認為“熱邪入營， 營熱之所以不能順利透轉(zhuǎn)到氣 分來，是因為營與氣之間有阻礙。 在清營熱養(yǎng)營陰的基礎(chǔ)上若再 能排除營熱外達的障礙，那么已入營之熱就可以迅速轉(zhuǎn)出氣分而 解。這種排除障礙使已入營之熱外透的方法即所謂透熱轉(zhuǎn) 氣?！倍芭懦龤鉅I外達的障礙”包括了消除閉郁氣分的邪 氣，也包括了“氣營間”的“阻礙”， 即由于氣營閉郁而產(chǎn)生的 新的病理產(chǎn)物（

4、痰濕）。筆者認為透熱轉(zhuǎn)氣除了以上“排除氣營 外達的障礙”、“清營熱”“養(yǎng)營陰”三個方面還應該包括宣透 氣分，通行營分兩點，而通行營分又具體體現(xiàn)在用利水滲濕藥流 通水道以通行營分、或者通行血分以通行營分、 或者通降陽明以 通行氣營這三個方面。例如葉氏外感溫熱論講“再論其熱傳 營，舌色必絳。純鮮絳色者，包絡受病也，宜犀角、鮮生地、 連翹、郁金、石菖蒲等?！逼渲邢?、鮮生地涼營養(yǎng)營；連翹宣 散上焦氣分；石菖蒲化痰，通心竅以消除氣營間阻滯；郁金通行 血分（如本草匯言：“郁金，清氣化痰散瘀之藥也，氣血火痰郁遏不行者最驗?！庇秩绫静輦湟骸敖庥?，泄血， 破瘀?！笨梢娪艚鸬墓πР粌H僅是宣散氣分，它還能通行血

5、分， 并且有解除“氣血火痰”膠結(jié)郁遏的特殊功效）以助閉郁的營分流通；這就是一個比較完整的“熱郁心包一透熱轉(zhuǎn)氣”方劑結(jié) 構(gòu)。葉天士也常用通降腑氣的方法來解除氣血的窒閉，如臨證 指南醫(yī)案疫“朱。疫癘穢邪從口鼻而受，分布三焦，彌漫神 識，不是風寒客邪，亦非停滯里證，故發(fā)散消導即犯劫津之戒， 與傷寒六經(jīng)大不相同。今喉通丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受穢 邪，逆走月亶中。當清血絡以防結(jié)閉，然必大用解毒以驅(qū)其穢， 必九日外不至昏聵，冀其邪去正復。犀角、連翹、生地、玄參、 菖蒲、郁金、銀花、金汁”。此案由“疫癘穢邪”內(nèi)犯心竅，閉 郁營血，是一個典型的濕邪內(nèi)迫營血的病案，故葉天士用銀花、 連翹宣散氣分；犀角、生地

6、、玄參涼營養(yǎng)營；菖蒲化痰除濕開心 竅，以消除氣營間阻滯；郁金通行血分以幫助解除營分的閉郁； 金汁清熱解毒兼有導下的作用來通降陽明。這些組方的五個關(guān)鍵點在以下的透熱轉(zhuǎn)氣處方的舉例中都從不同側(cè)面體現(xiàn)了出來。需要指出的是，“流通水道以通行營分”體現(xiàn)了葉天士所謂“通陽 不在溫而在利小便”的治法。 葉氏這句話歷來都被認為是適用于 治療濕溫病，其實在外感溫病初期不管是濕溫病還是溫熱病，津液損傷在多數(shù)時候并不是疾病的主要矛盾，在治療上要考慮的是盡早、就近地驅(qū)邪外出，即是解除衛(wèi)氣營血各個層次的閉郁?！巴柌辉跍囟诶”恪本褪钦f熱邪閉郁營分，要解除營分的閉郁 就可以適當?shù)赜谩袄”恪币酝ㄐ兴馈?流通營分的方

7、法來配合 宣通營分， 消除病理產(chǎn)物， 以下舉出的吳鞠通根據(jù)葉天士醫(yī)案訂 立的幾個方劑就能明顯展示出來。 值得指出的是養(yǎng)營陰的意義更 多是在與新化生的營陰具有較強的活力， 能夠幫助通行營氣， 解 除閉郁， 而“補虛”即補充營陰的消耗則是次要的， 但不可否認 它也確有養(yǎng)正托邪之功。吳鞠通深入研究了葉天士的醫(yī)案醫(yī)論， 定立的清營湯歷來被認為是透熱轉(zhuǎn)氣的代表方， 其組成可以分為 三組，即以銀花、連翹、黃連開降氣分；以犀角、生地、玄參、 麥冬涼營、養(yǎng)營；以竹葉心利水除濕、消除氣營間阻滯并流動營 分。另外，對于熱邪閉郁、內(nèi)迫營血，而見神混譫語，吳鞠通提 出的清官湯可以拆為以連翹心、蓮子心開降氣分；以犀角尖

8、、連 心麥冬、元參心涼營、養(yǎng)營；以竹葉卷心利水除濕、消除氣營間 阻滯并流動營分。 在方后注的加減法中， 吳鞠通又特別說明“漸 欲神昏加銀花三錢、荷葉二錢、石菖蒲一錢”，旨在用銀花、石 菖蒲加強開宣氣分； 荷葉加強流動營分； 并且石菖蒲還有加強宣 化上焦痰濕的作用。還有，手太陰暑溫發(fā)汗后余邪不解，吳鞠通 提出的清絡飲可以拆為鮮銀花、 鮮扁豆花辛涼芳香開宣氣分； 西 瓜翠衣養(yǎng)營、涼營；鮮竹葉心、鮮荷葉邊利水除濕、消除氣營間 阻滯并流動營分。3 用“透熱轉(zhuǎn)氣”來認識龍膽瀉肝湯的組方思路 通 過以上分析，筆者認為：龍膽瀉肝湯的結(jié)構(gòu)應該分成龍膽草、黃 芩、梔子、柴胡宣降氣分；當歸、生地、生甘草涼營、養(yǎng)營

9、；澤 瀉、木通、車前子利水除濕、消除氣營間阻滯并流通水道以通行 營分； 當歸還通過通行血分的方式來從內(nèi)幫助營分的宣達。 這樣 整個方劑的動態(tài)結(jié)構(gòu)就展現(xiàn)了出來， 而且對肝經(jīng)熱證的組方認識 具有通行的指導意義。 另外， 當歸龍薈丸 （組成為當歸、 龍膽草、 梔子、黃連、黃柏、黃芩、蘆薈、青黛、大黃、木香、麝香）的 結(jié)構(gòu)可以拆為龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩清解氣分；青黛 清氣分并流通營分； 當歸通過通行血分的方式來從內(nèi)幫助營分的 宣達；麝香、木香宣暢氣機；大黃、蘆薈通過借道陽明，急降腑 氣來通條氣機、 排除水液來調(diào)動全身營血的流布。 通過本方的結(jié) 構(gòu)可之本方證較重急， 氣血幾欲窒閉， 而成嚴重的升

10、降出入障礙， 有性命之憂，故用借道陽明，急降腑氣，并用麝香等宣散，但是 本方急而不亂，重而有節(jié)，注重了氣血津等方面，更用當歸辛熱 之品來使本方寒而不滯，頗具手眼，由此細繹，可得古方加減之 法。 4指導認識其他多血之臟郁熱證的組方對于同是多血之臟的心， 導赤散也從一個側(cè)面體現(xiàn)了治療邪 入營，透熱轉(zhuǎn)氣的法度。其組成為生地黃、木通、生甘草、竹葉，其中生地黃合生甘 草涼營、養(yǎng)營；木通、竹葉通利水道，流通營氣；而竹葉這一味 本草綱目 言其“甚芳烈”， 別錄 言其“味辛平， 大寒”， “主胸中痰熱， 咳逆上氣”， 由此可知， 它不僅有利水道的作用， 還有宣散，化痰的作用，可見古人組方選藥之精當?？偟膩碚f， 歷代體現(xiàn)透熱轉(zhuǎn)氣這一治法的方劑還很多。 如清胃散治療胃有積熱用黃連、升麻宣降氣分；生地涼營養(yǎng)營；當歸、 升麻、丹皮共同通行營分、消除氣營間阻滯，在這種氣營的流動 中，就消除了氣營的閉郁。又如芍藥湯治療赤白下利，用黃連、 黃苓、木香、檳榔行氣降氣，消除氣分的阻滯，即“調(diào)氣則后重 自除”；用當歸、芍藥、官桂、甘草、大黃理營氣，消除營分的 阻滯即“行血則便膿自愈”， 全方通過通導濕熱積滯從大便而去 消除了氣營的閉郁，體現(xiàn)了透熱轉(zhuǎn)氣的配伍法度。 對于這種氣營 閉郁所產(chǎn)生的郁熱證，歷代各家多是會治療，但是