內(nèi)耳眩暈癥病歷

1、溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名性別 年齡 病室 床位 住院號(hào)入院記錄病史陳述者 患者本人可靠程度 認(rèn)為可靠姓名 吳章忠婚況已婚性別男職業(yè)農(nóng)民年齡63 歲籍貫溆浦民族漢住址西湖 1 組入院時(shí)間 2012-09-08記錄時(shí)間 2012-09-08主訴：眩暈，嘔吐 2 天現(xiàn)病史：患者昨晚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，頭痛，伴惡心欲吐，不敢睜眼，不敢活動(dòng)，動(dòng)則眩 暈更劇，靜臥則稍緩，面色蒼白，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步治療，由家屬用摩托車(chē)送入我院 治療，病后神清楚，精神極差。既往史：既往有“低血鉀”病史，無(wú)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史，無(wú)手術(shù)、 外傷史，無(wú)輸血、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生本地，無(wú)長(zhǎng)住外地

2、史，無(wú)特殊環(huán)境、毒物接觸史?；橛罚?22 歲結(jié)婚，生 2 女，愛(ài)人及子女均健 家族史：家族中無(wú)特殊病史可詢(xún)。體格檢查：T 36.5C P 73 次/分 R 19 次/分 BP 115/60mmHg溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名 性別 年齡 病室 床位 住院號(hào)入院記錄二發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神較差，面色蒼白，低頭閉目 , 皮膚濕冷，不敢活動(dòng)， 表情痛苦，檢查合作。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大， 頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳乳突無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏曲，無(wú) 鼻翼煸動(dòng)，鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈未 見(jiàn)明顯

3、充盈 , 氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓形態(tài)正常，觸無(wú)異樣，叩呈清音，雙肺呼吸音 清淅，未聞及干濕性羅音和痰鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心尖博動(dòng)位于第五肋左鎖 骨中線內(nèi) 0.5cm 處。心率 73次/ 分，律齊，未聞及明顯雜音。舟狀腹，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng) 波，全腹軟，未捫及包塊，上腹部稍有壓痛，膽囊點(diǎn)和麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下 未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。二陰未查，脊柱及四肢未見(jiàn)明顯異常，生理反射可，未引出神經(jīng) 系統(tǒng)病理反射。輔助檢查：缺入院診斷：內(nèi)耳眩暈癥溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名 性別 年齡 病室 床位 住院號(hào)病程記錄一201298 7 ：00一、病例特點(diǎn)：1、患者吳章忠，男， 63 歲，

4、病程 2 天。2、突然出現(xiàn)眩暈，頭痛，伴惡心欲吐，不敢睜眼，不敢活動(dòng)，動(dòng)則眩暈更劇，靜臥則稍 緩，面色蒼白，皮膚濕冷。3、既往有“低血鉀”病史。4、體查：T 36.5 C P 73次/分 R 19 次/分BP 115/60mmHg神志清楚，精神較差，面 色蒼白，低頭閉目 , 皮膚濕冷，不敢活動(dòng)，表情痛苦，雙肺呼吸音清淅，未聞及干濕 性羅音和痰鳴音。心率 73 次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹部（ -），雙腎區(qū)無(wú)叩擊 痛，雙下肢無(wú)水腫。5、輔助檢查：缺。二、初步診斷：內(nèi)耳眩暈癥。三、診斷依據(jù)：1 、患者吳章忠，男， 63 歲，病程 2 天。 2、突然出現(xiàn)眩暈，頭痛，伴惡心欲吐，動(dòng)則眩 暈更劇，靜臥則稍緩。 3、神志清楚，精神較差，面色蒼白，低頭閉目 , 皮膚濕冷，不敢活動(dòng)， 表情痛苦，雙肺呼吸音清淅，未聞及干濕性羅音和痰鳴音。心率 73次/分，律齊，未聞及明 顯雜音。腹部（ - ），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。支