每天我們都會(huì)攝入大量酸堿物質(zhì)

1、每天我們都會(huì)攝入大量酸堿物質(zhì)，我們感到不舒適了嗎？攝入的酸堿物質(zhì)在體內(nèi)如何被平衡的？引出教學(xué)內(nèi)容。第四章 酸堿平衡紊亂(Acid-Base Disturbances)教 學(xué) 目 標(biāo)1.掌握反映酸堿平衡狀況的各項(xiàng)指標(biāo)的含義，正常值2.掌握四種單純型ABD和混合型ABD概念及英文詞匯3.掌握四種單純型ABD的原因和機(jī)制，機(jī)體的代償調(diào)節(jié)，血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體的影響4.掌握ABD類型的判斷方法（一劃五看）5.了解四種單純型ABD的防治原則，了解混合型ABD的類型及血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)酸堿種類揮發(fā)性酸：碳酸（H2CO3）肺排除呼吸因素。固定酸： 腎臟排泄HCO3-為代謝因素。堿：主要來(lái)自蔬菜、瓜果、代謝產(chǎn)生。機(jī)

2、體內(nèi)與酸相比少。第一節(jié) 機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)一、體液緩沖系統(tǒng)血漿緩沖系統(tǒng)：HCO3-/ H2CO3Pr-/HPr(蛋白酸)HPO42-/H2PO4-紅細(xì)胞系統(tǒng)：Hb-/HHb,HbO2-/HHbO2HPO42-/H2PO4-組織間液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/ H2CO3HPO42-/H2PO4-二、肺的調(diào)節(jié)作用：通過(guò)改變呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度。三、腎的調(diào)節(jié)作用通過(guò)排出H+（排固定酸）和重吸收HCO3-（保堿）來(lái)調(diào)節(jié)血漿HCO3-四、細(xì)胞的緩沖作用（一）細(xì)胞內(nèi)外離子交換（ H+-K+交換，Cl- - HCO3-交換）（二）骨骼緩沖作用（可造成骨質(zhì)疏松）第二節(jié) 反映血液酸堿

3、平衡狀況的常用指標(biāo)一、 酸堿度（pH）概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值：動(dòng)脈血7.357.45意義：區(qū)分酸堿中毒。pH =-log H+血pH =pKa + log HCO3-/ H2CO3= pKa + log HCO3-0.03xPCO2HCO3-/ H2CO3=20/1時(shí) pH=7.4二、動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）概念：物理溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。正常值：4.396.25kPa (3346mmHg,平均40mmHg)意義：反應(yīng)呼吸因素的指標(biāo)。三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard biocar

4、bonate , SB）及 實(shí)際碳酸氫鹽（actual biocarbonate , AB）1.SB概念：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-380，血氧飽和度100%，用PaCO2 40mmHg氣體平衡）測(cè)得血漿中HCO3-濃度。正常值：2227mmol/L（24mmol/L）意義：反映代謝因素的指標(biāo)。2.AB概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在實(shí)際血氧飽和度和PaCO2 條件下測(cè)得血漿中HCO3-濃度。正常值：AB=SB意義：（1）判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo)。（2）AB與SB差值反映呼吸因素的變化。四、緩沖堿（buffer base ,BB）概念：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子總和。正常值：4555mmol/

5、L意義：反映代謝因素的指標(biāo)。五、堿剩余（base excess ,BE）概念：在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-380C，血氧飽和度100%，用PaCO240mmHg氣體平衡及血紅蛋白150g/L），用酸或堿將1L全血或血漿滴定到pH為7.4時(shí)所用的酸或堿量。用酸滴定稱堿剩余（BE），用堿滴定稱堿缺失（-BE）。正常值：0± 3 mmol/L意義：反映代謝因素的指標(biāo)。六、陰離子間隙（anion gap , AG）概念：血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的 差值。AG=UA-UCAG = Na+-( HCO3- +CL-)= 140 - (24 +104)= 12 mmol/L正常值：

6、1014 mmol/L意義：反映代謝因素，區(qū)別不同類型代謝性酸中毒。常用指標(biāo)小結(jié)1 區(qū)分酸堿中毒：pH2 反映代謝因素指標(biāo)：SB，BB，BE，AG，AB3 反映呼吸因素指標(biāo)：PaCO2第三節(jié) 堿平衡紊亂分類一、根據(jù)pH變化1.酸中毒 pH<7.352.堿中毒 pH>7.45二、根據(jù)起始病因1 呼吸性酸堿平衡紊亂 H2CO3原發(fā)改變2 代謝性酸堿平衡紊亂 HCO3-原發(fā)改變?nèi)?、根?jù)代償狀況1.代償性HCO3-/ H2CO3=20/1；pH=7.357.452.失代償性pH超出正常范圍。四、根據(jù)酸堿丟失狀況1.單純性酸堿平衡紊亂：2.混合性酸堿平衡紊亂：（1）雙重混合性酸堿平衡紊亂（2

7、）三重混合性酸堿平衡紊亂第四節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒 （metabolic acidosis）（一）概念：由血漿HCO3-的原發(fā)性減少而導(dǎo)致的pH下降。（二）原因主要原因：固定酸過(guò)多， HCO3-丟失1.HCO3-丟失過(guò)多（1）直接丟失過(guò)多：（2）血液稀釋，使HCO3-濃度下降2.固定酸過(guò)多，HCO3-緩沖丟失：（1）固定酸產(chǎn)生過(guò)多：乳酸酸中毒（lactic acidosis）酮癥酸中毒（keto-acidosis）：（2）外源性固定酸攝入過(guò)多：水楊酸中毒含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多（3）固定酸排泄障礙3.高血鉀：K與細(xì)胞內(nèi)H交換遠(yuǎn)曲小管上皮泌H減少（反常性堿性尿）（三）分類1.AG

8、增高性代酸特點(diǎn)：AG升高，血氯正常機(jī)制：血漿固定酸2.AG正常性代酸特點(diǎn)：AG正常，血氯升高機(jī)制：HCO3-丟失（四）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)各調(diào)節(jié)機(jī)制相繼發(fā)揮作用。1.細(xì)胞外液的緩沖作用2.肺的代償調(diào)節(jié)3.細(xì)胞的緩沖作用4.腎的代償調(diào)節(jié)（五）血?dú)馓攸c(diǎn)pH PaCO2 SB AB BB BE負(fù)值大（六）對(duì)機(jī)體的影響1.心血管系統(tǒng)（1）心律失常（血鉀增高所致）（2）心肌收縮力降低（與鈣競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合肌鈣蛋白；抑制鈣內(nèi)流；抑制肌漿網(wǎng)釋放鈣）（3）血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低2.CNS：中樞抑制機(jī)制：GABA生成增多；ATP生成降低3.電解質(zhì)代謝：高鉀血癥機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)外氫鉀交換增加；腎臟排氫增多，排鉀減少。（七）

9、防治原則1.防治原發(fā)病2.改善微循環(huán)，維持電解質(zhì)平衡3.應(yīng)用堿性藥二、呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis）（一）概念：由PaCO2（或H2CO3）原發(fā)性升高所導(dǎo)致的pH下降。（二）原因主要原因：肺通氣障礙，CO2吸入過(guò)多。1.肺通氣障礙呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病變；呼吸機(jī)使用不當(dāng)2.CO2吸入過(guò)多（三）分類1.急性呼吸性酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒（四）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖（急性呼酸主要代償）(1)細(xì)胞內(nèi)外 H+-K+交換(2) RBC內(nèi)外HCO3-CL-交換結(jié)果：血pH增高，血鉀增高，血氯降低。2.腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼酸主

10、要代償）（五）血?dú)馓攸c(diǎn)（六）對(duì)機(jī)體的影響：基本同代酸，較代酸 嚴(yán)重。（七）防治原則1.同代酸2.加強(qiáng)呼吸機(jī)管理。三、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）（一）概念：由血漿HCO3-的原發(fā)性升高導(dǎo)致的pH升高。（二）原因主要原因：H+丟失，HCO3-過(guò)量負(fù)荷1.H+丟失（1）經(jīng)胃丟失丟失H+丟失CL-（低氯性堿中毒）丟失K+（低鉀性堿中毒）丟失體液（2）從腎丟失（藥物的影響,疾病的影響）2.HCO3-過(guò)量負(fù)荷3.H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低血鉀：K與細(xì)胞內(nèi)H+交換遠(yuǎn)曲小管上皮泌H+增加（反常性酸性尿）（三）分類1.鹽水反應(yīng)性堿中毒（saline-responsive alkalosis）

11、特點(diǎn)：有效循環(huán)血量不足或低氯造成2.鹽水抵抗性堿中毒（saline-resistant alkalosis）特點(diǎn)：醛固醇增多癥或低血鉀造成（四）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)各調(diào)節(jié)機(jī)制相繼發(fā)揮作用。1.細(xì)胞外液的緩沖作用2.肺的代償調(diào)節(jié)3.細(xì)胞內(nèi)外離子交換4.腎的代償調(diào)節(jié)（五）血?dú)馓攸c(diǎn)pH PaCO2 SB AB BB BE ABSB（六）對(duì)機(jī)體的影響1.CNS：中樞興奮機(jī)制：（1）GABA減少（2）氧離曲線左移腦組織缺氧2.神經(jīng)肌肉：興奮性 （血游離鈣減少）3.低鉀血癥（七）防治原則1.防治原發(fā)病2.糾正血pH3.鹽水反應(yīng)性堿中毒患者給予等張或半張的鹽水。四、呼吸性堿中毒 (respiratory alka

12、losis）（一）概念：由于PaCO2（或H2CO3）原發(fā)性減少導(dǎo)致的pH升高。（二）原因主要原因：通氣過(guò)度。1.低張性缺氧2.肺疾患3.呼吸中樞受刺激4.人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)（三）分類1.急性呼吸性堿中毒2.慢性呼吸性堿中毒（四）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖（急性呼堿主要代償）(1) 細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(2) 紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3-CL-交換結(jié)果：血pH降低，血鉀降低，血氯增高2.腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）（五）血?dú)馓攸c(diǎn)pH PaCO2 SB AB BB BE正值（六）對(duì)機(jī)體的影響基本同代堿，手足搐弱，在急性呼堿時(shí)更易出現(xiàn)；腦血管收縮，腦組織缺氧加重。（七）防治原則1

13、.同代堿；2.急性呼堿可吸入5% CO2混合氣體 。單純型（acid-base disturbance ABD）小結(jié)1.概念：根據(jù)原發(fā)變化因素及方向命名。2.代償變化規(guī)律：代償變化與原發(fā)變化方向一致。3.血?dú)馓攸c(diǎn)：呼吸性ABD，血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反；代謝性ABD，血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同。4.原因和機(jī)制：代酸：固定酸生成及HCO3-丟失HCO3-降低。呼酸：CO2排出減少吸入過(guò)多，使血漿H2CO3升高。代堿：H+丟失，HCO3-過(guò)量負(fù)荷，血HCO3-增多。呼堿：通氣過(guò)度CO2呼出過(guò)多，使血中H2CO3降低。5.對(duì)機(jī)體的影響：    

14、60;    CNS       離子改變     其它酸中毒 抑制性紊亂   血鉀增高     血管麻痹，                          

15、    心律失常，                              收縮力降低堿中毒 興奮性紊亂   血鉀降低     肌肉痙攣6.代償調(diào)節(jié)(1) 代謝性ABD,各調(diào)節(jié)機(jī)制都起作用，尤其是肺和腎；呼吸性ABD,

16、細(xì)胞內(nèi)外離子交換是急性紊亂的主要代償機(jī)制（兩對(duì)離子交換），腎調(diào)節(jié)是慢性紊亂的主要代償機(jī)制。（2）代償是有限度的。（3）pH值取決于代償能否維持HCO3-/ H2CO3比值為20/1。第五節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂(mixed acid-base disorders)一、概念 同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。二、類型（一）雙重性酸堿失衡（double acid-base disorders）:1.按照起始病因：（1）呼吸性代謝性混合型：（呼酸+代酸，呼堿+代堿、呼酸+代堿、呼堿+代酸）（2）代謝混合型（代酸+代堿）2.按照pH變化：（1）相加型：（呼酸+代酸，呼堿+代堿）（2）相消型

17、：（呼酸+代堿，呼堿+代酸，代酸+代堿）（二）三重性酸堿失衡（triple acid-base disorders）1.呼酸+代酸+代堿2.呼堿+代酸+代堿三、血?dú)庾兓攸c(diǎn)（一）相加性混合型ABD：兩因素變化方向相反；PH 明顯不正常。（二）相消性混合型ABD：兩因素變化方向一致（代酸+代堿除外）；PH變化可不變，可正常，偏高或偏低。（三）混合型ABD代償因素的變化程度均已超過(guò)正常代償范圍。第六節(jié) 酸堿平衡紊亂類型的判斷一劃五看簡(jiǎn)易判斷法一劃：將多種指標(biāo)簡(jiǎn)化成三項(xiàng)，并用箭頭表示其升降 。五看：一看pH定酸堿1 pH升高：失償型堿中毒,pH降低：失償酸中毒2 pH正常可能是（1） 酸堿平衡（2）

18、 代償性單純性（3） 混合性相消型二看原發(fā)因素定代呼病史中有獲酸，失堿或相反情況，為代償性代謝性ABD；病史中有肺過(guò)度通氣或相反情況，為代償性呼吸性ABD。三看“繼發(fā)性變化”是否符合代償規(guī)律定單混1.“繼發(fā)性變化”的方向:(1) 與原發(fā)性變化方向一致：?jiǎn)渭冃虯BD，混合型ABD；(2)與原發(fā)性變化方向相反：混合型2.“繼發(fā)性變化”的數(shù)值 (代償預(yù)計(jì)值）（1）數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型ABD；（2）數(shù)值明顯超過(guò)或低于代償預(yù)計(jì)值，為混合型ABD代償預(yù)計(jì)公式與代償預(yù)計(jì)值慢性呼酸代償預(yù)計(jì)公式：HCO3-=0.4PaCO2±3慢性呼酸代償預(yù)計(jì)值 ：HCO3- =HCO3-+ 正常HCO3

19、-值±3=0.4PaCO2 + 24 ±3例1.一位慢性肺心病人出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。其PaCO2為60mmHg/L。這位病人的代償最大限值是多少？HCO3-=0.4PaCO2 + 24 ±3= 0.4x(60-40)+24 ±3= 32mmol/L±3= 29 - 35 mmol/L例2.一位肝性腦病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO3-= 19.3mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？HCO3-= 0.5PaCO2±2.5= 0.5x(26.6-40) ±2.5= - 6.7±2.5 mm