給患者吸氧,這些誤區(qū)不能有!

1、給患者吸氧，這些誤區(qū)不能有！導(dǎo)讀：眾所周知，藥不能亂吃。可是你知道氧氣也不能亂吸嗎？氧飽和度越高就越好嗎？吸氧治療，恐怕是醫(yī)院中最常用的輔助治療手段，尤其是在急診室和 ICU ，大部分躺在里面的患者都吸著氧，甚至吸氧都成為接受患者后的例行措施。但是許多醫(yī)務(wù)人員對吸氧有著這樣的誤區(qū)：一般吸氧對人沒啥危害，除了型呼吸衰竭（高碳酸血癥呼吸衰竭） 、慢阻肺（ COPD ）等疾病外，盡可能提高氧飽和度，緩解缺氧癥狀，更別說患者家屬出現(xiàn)“吸氧沒有任何壞處”的錯誤觀念了。但這種盲目吸氧恐怕會給患者帶來更高的死亡風(fēng)險。最新一期美國醫(yī)學(xué)會雜志 （JAMA ）上一項研究顯示，對于重癥患者來說，濫用吸氧會增加部分并

2、發(fā)癥和死亡的風(fēng)險。氧氣也是藥物界哥當(dāng)年在某三甲醫(yī)院急診室實習(xí)時，看到一個女人和自己丈夫因為母親的醫(yī)療費問題在大廳爭吵。也就過了 10 分鐘，家屬抬著癱軟的她進了搶救室。當(dāng)班護士協(xié)助家屬把她抬到平車上后，開始進行生命體征的測量，隨即將鼻導(dǎo)管插入她鼻腔，而這時的氧流量為3L/min 。我這時提出異議： “患者之前和家屬爭吵，現(xiàn)在她氧飽和度也就 95%，面部潮紅，肢體輕微抽搐， 意識尚清。 這種情況過度通氣的可能性非常大，不建議吸氧。 ”那個護士瞪了我一眼說： “你是醫(yī)生嗎？實習(xí)護士不懂別瞎說。 ”當(dāng)時的住院醫(yī)生看了我一眼，就給患者戴上口罩，調(diào)低氧流量，并做了動脈血氣分析。結(jié)果和我判斷的一樣呼吸性堿

3、中毒。這個案例看起來和我們今天的主題有所差別，但是印證了一句話：拋開劑量談毒性就是耍流氓！這個地球上任何物質(zhì)，哪怕是人類生存必需的氧氣，超過一定量就會對人類產(chǎn)生毒性。嚴格意義上講，氧氣和腎上腺素、多巴胺一樣，是一種血管活性藥物。在不缺氧的狀況下，吸氧可能增加外周血管阻力，提高心率，降低心輸出量和毛細血管密度，導(dǎo)致微循環(huán)血流再分布。從這個角度來看，和藥不能亂吃一樣， “氧氣也不能亂吸”這句話也有道理。吸氧濫用影響患者預(yù)后那么怎樣的患者需要吸氧？有些醫(yī)生認為血氧飽和度（ SpO2）在 90%以下，有的認為低于 95%，甚至有人認為低于 97% 就要吸氧。2015 年中國急性 ST 段抬高型心肌梗死

4、（ STEMI ）診斷和治療指南指出，入院后一般處理時，所有 STEMI 患者應(yīng)立即給予吸氧，對合并左心衰竭和機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣， 但對氧濃度、 吸氧時間、 目標(biāo)值沒有明確規(guī)定。然而AHA 關(guān)于心肺復(fù)蘇和緊急心臟事件處置指南 中，對于伴有缺氧表現(xiàn)的急性冠狀動脈綜合征患者采用滴定法吸氧，維持 SpO2 在 94%以上即可。歐美醫(yī)學(xué)家普遍認為，只要患者的 SpO2 維持在 94%95% 以上時，即可維持現(xiàn)有治療，不需要吸氧或增加吸氧量，即控制性氧療。當(dāng)然以上標(biāo)準均排除型呼吸衰竭、COPD 等需要低濃度吸氧的疾病?；氐?JAMA 的那項研究。意大利研

5、究團隊兩年半內(nèi)隨訪了434 名在 ICU 住院 3 天以上的非COPD 和型呼吸衰竭患者，并隨機分為兩組，保守治療組采用維持SpO2 在 94%98% ，PaO2 在 70100 mmHg 區(qū)間內(nèi)的控制性吸氧治療；傳統(tǒng)治療組則采用力求 SpO2 維持在 97%100% 的 ICU 標(biāo)準治療。患者的詳細資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 采取控制性氧療患者的 ICU 死亡率明顯低于傳統(tǒng)氧療的患者（ 11.6%vs 20.2）。不僅如此，在 ICU 新發(fā)休克、肝功能衰竭、菌血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險上，控制性氧療患者也明顯低于傳統(tǒng)氧療患者。雖然這項研究本身具有一定局限性，需要更進一步的研究。但也在一定程度上說明過度的氧療的確

6、對患者的預(yù)后有一些影響。其實40 年前的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于無并發(fā)癥的STEMI 患者，再灌注治療之前及之后 24 小時的高濃度吸氧較僅呼吸室內(nèi)空氣的患者相比，其心肌酶增加， 竇性心動過速發(fā)生率更高， 心功能下降更明顯。而高氧血癥所導(dǎo)致的高鐵血紅蛋白對肺、腦等組織的直接損傷作用已得到充分證實，不僅不會緩解反而加重了組織缺氧。如何合理氧療？就像之前所說，我國尚無明確氧療實施的標(biāo)準和規(guī)定，那我們該如何合理實施氧療？英國急診患者氧療的指南有幾條推薦性意見，對臨床氧療有一定指導(dǎo)意義。1.除存在型呼吸衰竭危險的患者外，推薦所有重癥患者氧療的目標(biāo)是達到或接近正常血氧水平。2.型呼吸衰竭危險重癥患者推薦目標(biāo)S

7、pO2為94%-98% ；70 歲以上健康人如果臨床情況穩(wěn)定，即使SpO2低于94%也不需要給氧。3.氧療對大多數(shù)非低氧患者是無益的，當(dāng)患者在目標(biāo)SpO2范圍內(nèi)突然發(fā)生大3%的 SpO2 下降，需要及時全面評價，可能是一個急性疾病最先呈現(xiàn)的證據(jù)。4.多數(shù) COPD 和有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險的患者，如病態(tài)肥胖、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病，推薦目標(biāo)SpO2 為88%-92% 。5.對反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD 患者，推薦以治療前一次急性加重時血氣結(jié)果為基礎(chǔ)；對于先前發(fā)生過高碳酸血癥呼吸衰竭患者（需要機械通氣），院前治療可以用4L/min 面罩給氧，院內(nèi)治療可以用 2-4L/min 面罩給氧；初始目標(biāo) SpO2 為 88%-92% ，如果 SpO2 超過 92%應(yīng)及時調(diào)低。6.平臥位會導(dǎo)致血氧下降