新版職業(yè)健康衛(wèi)生檔案6本規(guī)范臺(tái)賬

1、檔案編號(hào):建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用 人 單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)人：_聯(lián) 系 電 話：_電 子 郵箱：_目錄1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表 1-1 ）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書(shū)與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書(shū)與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn) 7安全監(jiān)管部門(mén)審核、審查、驗(yàn)收批文 8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書(shū) 9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表 1-11-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)

2、生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱：_項(xiàng)目類型：_項(xiàng)目投資：_建設(shè)工期： _年 月_ 日至_年_月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：_預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查 （嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核（簽名）：編制日期： 年 月曰說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技 術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生管理檔案_年度）用人單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_聯(lián)系 電 話：_電子 郵箱：_目錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)

3、構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-7） 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1）9人員變動(dòng)表（表2-8）10職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-9）11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-11）13職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表2-12）14個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買(mǎi)、發(fā)放、更換、維護(hù)記

4、錄（表2-13）15警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制 度、操作規(guī)程、 勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、 職業(yè)病防護(hù)措施和 待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、 職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果 等的告知憑證）16.職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-16）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表 2-12-1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表骨口. 序號(hào)來(lái)發(fā)文日期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號(hào)實(shí)施時(shí)間

5、發(fā)布部門(mén)備注注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文;2）發(fā)布部門(mén)是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門(mén)。表 2-22-2職業(yè)病衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號(hào)管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門(mén)備注-一- 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案-二二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度5職業(yè)病防護(hù)用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度7建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度8勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理

6、制度11其他職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2噪聲崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔；表 2-22-2職業(yè)病衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)

7、評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表 2-32-3職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表組成姓名性別所在部門(mén)職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部 門(mén)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人部門(mén)負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表 2-4職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門(mén)/車間崗位名稱序號(hào)姓名性別粉塵名稱及接觸時(shí)間化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間物理因素名稱及接 觸時(shí)間其他危害因素名稱 及接觸時(shí)間/合計(jì)崗位數(shù)：

8、人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：/合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計(jì)崗位數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：填表人：部門(mén)負(fù)責(zé)人:注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫(xiě)，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù);2） 接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）；3）合計(jì)是指一個(gè)部門(mén)或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5） 崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表2-8表 2-52-5

9、產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單 位用量/產(chǎn)量（噸/年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè) 病危害因素使用的作業(yè) 場(chǎng)所用途有無(wú)中文 說(shuō)明書(shū)警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種 類及數(shù)量填表人：部門(mén)負(fù)責(zé)人：注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫(xiě)，先填設(shè)備，后填材料；3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫(xiě)；4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)” 、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”、等，詳見(jiàn)GBZ158-2003.表 2-72-7職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表表 2-62-6_ 年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施

10、檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制：審核（簽字）：編制日期:申報(bào)類別初次申報(bào)O變更申報(bào)O變更原因單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址企業(yè)類型大O中O小O微O行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有O無(wú)O職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類有O無(wú)接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危 害總?cè)藬?shù)：業(yè)學(xué)物質(zhì)類有O無(wú)接觸人數(shù)楊理因素類有O無(wú)接觸人數(shù)誡射性物質(zhì)類有O無(wú)接觸人數(shù)箕他有O無(wú)接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可 重復(fù)）接觸人數(shù)（不重 復(fù)）（作業(yè) 場(chǎng)所1）（作業(yè)場(chǎng)所2）單位：（蓋章）主要負(fù)責(zé)人:日期:表 2-72-7職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表

11、合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表 2-7-12-7-1職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表序號(hào)類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況;2）類別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫(xiě)。表 2-82-8人員變動(dòng)表姓名性別部門(mén)/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表 2-92-9年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人備注合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期:表 2-10職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位用途生產(chǎn)

12、及安裝單位驗(yàn)收日期 （年月日）注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫(xiě);2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫(xiě)，并與變化前配置表一并歸檔。編制：審核（簽字）編制日期：年 月 日表 2-112-11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的 原因、檢修部 門(mén)、檢修費(fèi)用、 檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表2-12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表骨口.序號(hào)檢修/維護(hù)/更換部門(mén)檢修/維護(hù)/更換時(shí)間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)

13、人備注注 ： i ） 本 表 記 錄 用 人 單 位 職 業(yè) 病 危 害 防 護(hù) 設(shè) 施 、 應(yīng) 急 救 援 設(shè) 施 的 檢 修 、 維 護(hù) 與 更 換 匯 總 情 況 ， 備 注 欄 注 明 “ 檢 修 ” 、 “ 維 護(hù) ” 或 “ 更 換 ” 和 其 他 事 項(xiàng) ;2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門(mén)保存。表 2-132-13年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄車間名稱接觸職業(yè)病危 害因素個(gè)人防護(hù)用品 名稱型號(hào)發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注編制：審核（簽字）：編制日期：年 月日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明注：1）本表記錄用人單位職

14、業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”、或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)”、“呼吸防護(hù)”、“眼面部防護(hù)”、“聽(tīng)力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、表 2-132-13年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見(jiàn)GB/T12903-2008表 2-142-14工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表骨口. 序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表 2-152-15用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車

15、間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年 月日時(shí)分-時(shí) 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月日整改意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：年月 日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-16職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門(mén)檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議:年 月 日 用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：整改落實(shí)情況:負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（_年度）用人單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_聯(lián)系電話：_電子郵箱：

16、_目錄1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表 3-1 ）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙 質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表 3-2 ）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1_年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：_培訓(xùn)類型：_培訓(xùn)學(xué)時(shí)：_參加部門(mén)：_培訓(xùn)內(nèi)容：_組織部門(mén)：授課人：_實(shí)施日期：_簽到表序號(hào)部門(mén)姓名（簽字）成績(jī)組織部門(mén)：編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月日說(shuō)明：1 培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、 在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn);

17、2 簽到名單可附后。表 3-23-2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加 人數(shù)培訓(xùn)部門(mén)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：i）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況；2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等;4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或試劑操作培訓(xùn)。檔案編號(hào):職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（_年度）用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_聯(lián) 系 電 話：_電 子 郵 箱：_目錄1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖 3 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表 4-1 ）（附： 化學(xué)品安全中文說(shuō)明書(shū)、 標(biāo)簽

18、、 標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等） 4 接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表 4-2 ） 5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表 4-3 ） 6職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表 4-4 ） 7. 職業(yè)病危害因素檢測(cè) / 檢測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5 ） 8. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū) 9職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書(shū) 10職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 11職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告生產(chǎn)工藝流程圖注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位;2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制；3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用

19、箭頭標(biāo)明工藝流程；4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。工藝過(guò)程中存在的職業(yè)病危害因素:打磨：砂輪磨塵、噪聲鑄件整形：噪聲噴漆鑄件沖孔：噪聲噴漆：甲苯、二甲苯、高溫職業(yè)病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫表 4-14-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危 害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期：年 月日 說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表 4-24-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)X-JU/亠 岡位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施

20、個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：審核(簽名)編制日期：年 月 日表 4-34-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因 素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè) 點(diǎn)數(shù) 監(jiān)測(cè)結(jié)果 范圍合格率(%)職業(yè)接觸 限值監(jiān)測(cè)人員編制：審核(簽名)編制日編制：審核（簽名）：編制日期：年 月 日表4-4職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)部門(mén):監(jiān)測(cè)日期車間/部門(mén)岡位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)檢測(cè)人備注注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況;2）是否達(dá)標(biāo)填寫(xiě)達(dá)標(biāo)”或不達(dá)標(biāo)”檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 日期車間/部門(mén)超標(biāo)岡位或 工種職業(yè)病危害 因素接觸限值檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 結(jié)果檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 機(jī)構(gòu)/部門(mén)整改措施

21、復(fù)查結(jié)論復(fù)查時(shí)間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況表 4-54-5職業(yè)病危害因素檢測(cè)/ /監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告_ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托_ 機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年 月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病 危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)單位（蓋章）檔案編號(hào):用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管

22、理檔案用 人 單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_聯(lián) 系 電 話：_電 子 郵箱：_目錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū) 2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表 5-1 ）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表 5-2 ）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告） 4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表 5-3、表 5-4 ）（附：職業(yè)病診斷證明書(shū)、職業(yè)病診斷鑒定書(shū)等） 5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 5 日內(nèi)報(bào)告） 6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表 5-5 ） 7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表 5-6 ） 8. 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表 5-7 ）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢杳機(jī)構(gòu)體檢

23、種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見(jiàn)異 常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾 患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu);3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表期：年月日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況;序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因 素可能導(dǎo)致的職 業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見(jiàn)落實(shí) 情況車間:年 月日體檢日期:編制：審核（簽名）：編制日體檢類別:2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處

24、理和安置情況;3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來(lái)所有職業(yè)病病例。表5-3職業(yè)病患者一覽表骨口.序號(hào)姓名性 別出生日期 （年月日）接害 工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況期：年月日表 5-45-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害 工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況編制:審核（簽名）：編制日編制：審核（簽名）：編制日期：年 月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局； _ 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我單位于年 _月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體

25、檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 _人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職 業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見(jiàn)名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人， 我單位已按照處理意見(jiàn)妥善 處理。附件：1. 疑似職業(yè)病人名單及處理情況2. 職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月表 5-55-5職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話基本情況：1發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)；2發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)；送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)；4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：。事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過(guò)程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見(jiàn)：事件報(bào)

26、告 情況1報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2報(bào)告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：表 5-55-5職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表日期：年月日表 5-65-6職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門(mén)/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供 檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字表 5-75-7職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄部門(mén)/車間崗位單位是否已書(shū)面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動(dòng)者本人 簽字簽字時(shí)間備注職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu):檢查時(shí)間:年 月 日注： 本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況， 應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫(xiě)。檔案編號(hào):勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位：姓名：性別：間：建檔時(shí)內(nèi)部資料 注意保密 專人保管目錄1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表

27、 6-1 ）2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表 6-2 ）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表 6-3 ）4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料 5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表 6-16-1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡檔案號(hào):姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作 時(shí)間身份證號(hào)職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時(shí)間工作單位工種接觸職業(yè)病 危害因素防護(hù)措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日表 6-16-1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡既往病史疾病名稱診斷時(shí)間診斷 醫(yī)院治療結(jié)果備注年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時(shí)間診斷 醫(yī)院診斷級(jí)別備注年月日年月日年月日年月日注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息；2）既往病史是指勞動(dòng)者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。表 6-26-2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果勞動(dòng)者姓名：檔案號(hào):崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害 因素名稱職業(yè)病危害 因素檢測(cè)結(jié)果防護(hù)措施備注注：1）本表記錄用人單位勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī) 構(gòu)進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果，包括放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果；2） 防護(hù)措施是指勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和為勞動(dòng)者配備的個(gè)人防護(hù)用 品。表 6-36-3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動(dòng)者姓名：檔案號(hào):檢查日期檢查種類檢查 結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)崗位人員處理