直腸癌Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防的探討

1、    直腸癌Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防的探討        中分類號(hào)R735.3+7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)1005-8664(2000)03-86-02直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)成為直腸術(shù)后主要的致死原因。國外報(bào)道直腸癌根治性手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率在1030%左右1，國內(nèi)報(bào)道直腸癌Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為10.92%2。近年來隨著人們生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求亦提高，對(duì)保肛的愿望非常強(qiáng)烈，近年來直腸吻合器的應(yīng)用，解決了手術(shù)吻合困難并使低位、超低位直腸癌保肛增多，且增加了術(shù)

2、后局部復(fù)發(fā)的因素。本文結(jié)合我院近11年來共施行的Dixon術(shù)178例中術(shù)后局部復(fù)發(fā)35例，探討直腸癌Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)的有關(guān)因素及其預(yù)防措施。臨床資料我院19851996年行直腸癌Dixon手術(shù)178例，術(shù)后局部復(fù)發(fā)35例。其中男23例、女12例。年齡2870歲，平均52歲。局部復(fù)發(fā)病例中，腫瘤遠(yuǎn)切緣<3cm者29例，其中5例遠(yuǎn)切緣有癌細(xì)胞殘留。3cm以上者6例。病理組織學(xué)類型：低分化腺癌22例、粘液性腺癌7例、印戒細(xì)胞癌4例、腺癌2例。復(fù)發(fā)的病例中術(shù)前行清潔灌腸19例，全腸道灌洗每1000ml溫開水中加氯化鈉6.0克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀0.75克，總量70008000ml16

3、例。復(fù)發(fā)時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)22個(gè)月。術(shù)后局部復(fù)發(fā)部位：吻合口27例，吻合口周圍6例，會(huì)陰部2例。直腸癌Dukes分期與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系：Dukes A期28例中局部復(fù)發(fā)1例(3.6%)，B期87例中局部復(fù)發(fā)13例(14.9%)，C期63例中局部復(fù)發(fā)21例(33.3%)，無D期病例。35例局部復(fù)發(fā)病人中行Miles術(shù)12例，隨訪10例，1年生存者9例(90%)，姑息性切除+乙狀結(jié)腸造瘺7例，隨訪 6例，1年生存者3例(50%)，單純結(jié)腸造口10例，隨訪8例，1年生存者1例(12.5%)。未做手術(shù)6例，隨訪 4例，無1年生存者。討論目前國內(nèi)外比較統(tǒng)一地認(rèn)為與直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素有以

4、下幾種：一、Dukes分期：局部復(fù)發(fā)率C期>B期>A期。本組Dukes A期術(shù)后復(fù)發(fā)率3.6%，而B期及C期術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別高達(dá)14.9%及33.3%。國外報(bào)告在Dukes B期，病灶穿透腸壁漿膜層的病人中，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%3。二、病理類型：病理分化程度差的局部復(fù)發(fā)率高。本組復(fù)發(fā)者中低分化腺癌占62.9%，粘液性腺癌占20%，說明術(shù)后局部復(fù)發(fā)與腫瘤分化程度密切相關(guān)。三、腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切緣長(zhǎng)度：近年來的研究認(rèn)為腫瘤遠(yuǎn)側(cè)端切除2.53cm已足夠。Willien等對(duì)50例Millien術(shù)后的直腸癌標(biāo)本，在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)每隔0.5cm作連續(xù)切片，一直到5cm的研究發(fā)現(xiàn)，其中94%的標(biāo)本，腫

5、瘤遠(yuǎn)側(cè)腸壁擴(kuò)散<2cm，故認(rèn)為腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸段切除2.5cm已足夠4。國內(nèi)郭杰等對(duì)127例直腸癌切除病理標(biāo)本研究，也認(rèn)為對(duì)低度惡性增生型或潰瘍型癌下切緣達(dá)23cm已足夠5。以上結(jié)論均為病理標(biāo)本檢查所得出，但實(shí)際上腸管被切斷離體，甲醛固定后會(huì)縮短約1倍6。照此推斷，直腸癌遠(yuǎn)切緣距離不應(yīng)小于5cm。本組35例中遠(yuǎn)切緣不足3cm者29例，其中遠(yuǎn)切緣有癌灶殘留者5例。說明遠(yuǎn)切緣距離不夠極易導(dǎo)致癌灶殘留，是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。四、腫瘤部位。直腸癌的局部復(fù)發(fā)率下段>中段>上段，考慮這是由于低位直腸癌的位置越低盆腔空間越小，難以保證足夠的側(cè)方切緣。側(cè)方切緣癌殘留是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的另一主

6、要原因7。五、其他：1.術(shù)中無瘤操作不嚴(yán)格使脫落癌細(xì)胞污染。2.術(shù)前準(zhǔn)備方法不妥。國內(nèi)報(bào)道認(rèn)為逆行灌腸可導(dǎo)致腸壁水腫，癌細(xì)胞脫落擴(kuò)散，增加了復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，主張采用全腸道灌洗術(shù)8。3.術(shù)中腸破裂或腫瘤破裂使術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增加。術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)防一、嚴(yán)格掌握Dixon手術(shù)的適應(yīng)證。直腸癌首次手術(shù)的徹底性直接影響其預(yù)后，不能僅僅為了提高病人生活質(zhì)量，一味地提倡低位及超低位保肛術(shù)，而縮短了生存期。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為9，對(duì)于浸潤(rùn)型粘液癌Dukes C期的直腸癌，應(yīng)行擴(kuò)大切除，不宜保肛。病灶距肛門6cm，占腸管不足1/3，直徑<3cm，分化好，無淋巴轉(zhuǎn)移者才適合保肛手術(shù)。本組資料也顯示，直腸癌Dixon術(shù)后

7、局部復(fù)發(fā)與腫瘤的分化程度、遠(yuǎn)切緣切除距離、病理分期等因素密切相關(guān)。故作者認(rèn)為，對(duì)病理分化好，病理分期為Dukes A、B期，腫瘤遠(yuǎn)切緣距離宜大于5cm者才適合行Dixon手術(shù)。二、術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作技術(shù)，避免擠壓腸管，防止醫(yī)源性擴(kuò)散。術(shù)畢盆腔充分沖洗，然后置入5-(下轉(zhuǎn)88頁)(上接86頁)FU11.25克，殺滅盆腔內(nèi)脫落的游離癌細(xì)胞。三、輔助治療。術(shù)前5-FU保留灌腸及術(shù)后的化療、放療及免疫治療等輔助治療對(duì)預(yù)防Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)起著重要作用。作者簡(jiǎn)介：索南仁青(1964-)，男，藏族，主治醫(yī)師，從事腫瘤外科專業(yè)。索南仁青(青海省人民醫(yī)院腫瘤外科，西寧 810007)參考文獻(xiàn)1，Abul

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