B型鈉尿肽檢測(cè)對(duì)心力衰竭的診斷和應(yīng)用

1、B型鈉尿肽檢測(cè)對(duì)心力衰竭的診斷和應(yīng)用摘要 B型鈉尿肽是一種神經(jīng)激素,是由32個(gè)氨基酸組成的多肽,主要由心室分泌,容量負(fù)荷增加引起的心室壓力改變及室壁張力的增加是刺激BNP分泌的主要因素。其檢測(cè)有助于心力衰竭的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià),并可指導(dǎo)心衰的治療。B型鈉尿肽的結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合臨床,而不應(yīng)作為一種孤立的指標(biāo)。關(guān)鍵詞 B型鈉尿肽;心力衰竭;診斷;應(yīng)用B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP于1988年由Sudoh等首先在豬腦中分離出來(lái),所以又名腦鈉肽(brain natriuretic peptide。研究顯示,血BNP測(cè)定有助于解決目前臨床上比較棘手的心力衰竭(hear

2、t failure,HF的診斷、預(yù)后及危險(xiǎn)分級(jí)等問(wèn)題。在此做一綜述。1.BNP的生物學(xué)性質(zhì)1.1 BNP的合成、儲(chǔ)存和分泌BNP基因位于1號(hào)染色體短臂遠(yuǎn)端,該基因?yàn)橐粩嗔鸦?由3個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)含子組成。其mRNA3'端的非翻譯區(qū)有4個(gè)AUUUAA重復(fù)序列,造成該mRNA的不穩(wěn)定性。BNP的mRNA 翻譯出一個(gè)含134個(gè)氨基酸殘基的前BNP原,在N端切去26個(gè)氨基酸殘基的信號(hào)肽后成為BNP原,無(wú)活性的前BNP原主要存在于心肌細(xì)胞中,在蛋白酶的作用下形成1分子有活性的BNP(32個(gè)氨基酸殘基和1分子的無(wú)活性的含76個(gè)氨基酸殘基片段。正常成人外周血中BNP水平很低,僅為pg水平,其半衰期

3、約為20min。與心鈉素不同的是,BNP在正常人血循環(huán)中并不出現(xiàn)快速的寬范圍的波動(dòng)。有研究表明:BNP的分泌有輕度的波動(dòng)性,約為60min為一個(gè)周期,但其一日內(nèi)變化不明顯。BNP的分泌主要受轉(zhuǎn)錄水平調(diào)控。mRNA的合成增加,BNP水平即會(huì)升高,但這一過(guò)程較慢,BNP水平的升高通常只是長(zhǎng)期刺激作用的結(jié)果,然而有些刺激會(huì)使BNP水平在幾分鐘內(nèi)升高。如劇烈運(yùn)動(dòng)。劇烈運(yùn)動(dòng)后,血漿BNP水平立即迅速升高,甚至高于正常水平,但為一過(guò)性, 1小時(shí)后即降至原來(lái)水平。BNP的分泌是機(jī)體對(duì)心衰的一種自然反應(yīng),當(dāng)左心室容積增大或壓力負(fù)荷過(guò)重,心臟不能有效泵血時(shí),便會(huì)產(chǎn)生BNP以減輕其工作負(fù)荷,維持心臟正常功能。正常

4、人BNP濃度與性別年齡有關(guān)。有報(bào)道顯示正常人的BNP濃度隨年齡增加而顯著增加;在相同年齡組中,女性則顯著高于男性,這可能是由于左心室的順應(yīng)性隨年齡的增長(zhǎng)而變差,于是刺激BNP的生成。1.2 BNP的生理學(xué)性質(zhì)BNP通過(guò)與其受體結(jié)合,使第二信使cGMP水平升高,介導(dǎo)一系列生理學(xué)效應(yīng),如利鈉、利尿、降血壓以及松弛平滑肌等。BNP通過(guò)作用于腎小球和集合管,抑制腎素的分泌,進(jìn)而增加尿液的生成和鈉離子的排泄,但并不改變血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量,BNP 同時(shí)抑制醛固酮的分泌。研究證實(shí),BNP能阻止心肌細(xì)胞的纖維化和平滑肌細(xì)胞的增殖。BNP 能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子和纖溶酶原激活抑制劑-1,有助

5、于防止在充血狀態(tài)下形成血栓。BNP在冠脈循環(huán)中能擴(kuò)張心外膜血管和阻力血管,抑制因過(guò)度換氣而造成的冠狀動(dòng)脈痙攣。血液循環(huán)中的BNP通過(guò)兩種機(jī)制被清除。其一是通過(guò)C型BNP受體介導(dǎo)的細(xì)胞攝取,然后在溶酶體內(nèi)被降解;另一條途徑是被細(xì)胞膜表面的中性?xún)?nèi)肽酶降解。2. BNP的檢測(cè)血漿中的BNP的檢測(cè),過(guò)去應(yīng)用Sep-pakcl 8柱提取BNP,方法比較復(fù)雜,也容易丟失。另一種方法是電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法,此法無(wú)需抽提和純化,標(biāo)本溶血、黃疸(35mg/dl、脂血(TG 19.5mmol/L對(duì)結(jié)果無(wú)影響。第三種方法是POCT熒光免疫快速分析法,POCT是一種床旁即時(shí)檢測(cè)的方法,此種方法是測(cè)定血漿中BNP的濃度,這

6、種方法具有快速、準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、儀器體積小等特點(diǎn)。它能在15min內(nèi)得到檢測(cè)結(jié)果,而且得出的結(jié)果比傳統(tǒng)的免疫檢測(cè)要好很多,據(jù)Hammerlascher報(bào)道,用POCT法檢測(cè)80名3183歲的患者,血漿(EDTA抗凝中BNP升高與心力衰竭的嚴(yán)重性非常一致。目前常用的檢測(cè)方法是電化學(xué)發(fā)光法和POCT熒光免疫法,正常參考值因檢測(cè)方法和對(duì)照人群不同而不同。一般來(lái)說(shuō),血漿BNP濃度隨著年齡的升高而增高,并且女性比男性略高,建議BNP參考值為0.530pg/ml(0.158.7pmol/L,高界值為80 pg/ml,低界值為40-60 pg/ml,在實(shí)際中高界值可用于特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,低界值可用于敏感度

7、和陰性預(yù)測(cè)值, NT-proBNP的參考值為68112 pg/ml ,建議BNP在不同的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立自己的參考值。3. BNP檢測(cè)對(duì)心力衰竭的早期診斷價(jià)值BNP是心室容積增加和壓力超負(fù)荷時(shí)分泌的一種神經(jīng)激素,具有較強(qiáng)的舒張血管作用,可對(duì)抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的收縮血管作用,它來(lái)源于心室心肌細(xì)胞,心功能障礙能極大地激活利鈉肽系統(tǒng),心室負(fù)荷增加導(dǎo)致BNP釋放入血,其快速調(diào)節(jié)主要取決于激素分泌量的多少。有研究認(rèn)為,BNP是左室收縮功能不全的最強(qiáng)的具有特異性的標(biāo)志物,可作為早期診斷心衰的一個(gè)獨(dú)立判斷指標(biāo)。有研究表明,經(jīng)計(jì)算BNP值大于或等于100ng/L診斷心力衰竭的敏感性為92.7%,特異性為

8、89.5%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.5%,陰性預(yù)測(cè)值為91.1%。目前,中度、重度左心室功能不良依據(jù)臨床體征與檢查較容易診斷,而輕度左心室功能不良卻很難做到,但對(duì)左心室功能不良早期確診很重要,尤其是對(duì)那些心肌梗死后恢復(fù)正常的患者。4. BNP在診治充血性心力衰竭中的價(jià)值作為一個(gè)生物標(biāo)記物在臨床常規(guī)使用前必須滿(mǎn)足以下條件:第一是要快速、準(zhǔn)確、高質(zhì)量地反映所測(cè)定的結(jié)果;第二是在以前檢測(cè)手段基礎(chǔ)上對(duì)疾病的診斷、預(yù)后要有較大的提高;第三是對(duì)特殊患者的診斷與治療要有指導(dǎo)意義。BNP完全滿(mǎn)足上述3項(xiàng)條件,可作為充血性心力衰竭的檢測(cè)手段。有研究發(fā)現(xiàn),充血性心力衰竭患者BNP水平顯著增高,而B(niǎo)NP陰性時(shí)可以排除心衰

9、的可能,認(rèn)為BNP對(duì)心衰的診斷及鑒別診斷有非常重要價(jià)值。研究證實(shí),BNP在充血性心力衰竭時(shí)水平增高不受發(fā)病年齡、性別、體重、左室充盈壓、左室射血分?jǐn)?shù)、腎功能及發(fā)病時(shí)癥狀等多種因素的影響干擾,是診斷充血性心力衰竭患者的獨(dú)立指標(biāo)。猝死是充血性心力衰竭患者的主要死因,在血管擴(kuò)張劑-心衰的試驗(yàn)中顯示左室功能不全越嚴(yán)重、猝死的可能性越大。研究顯示BNP濃度如大于或等于17.9ng/L可獨(dú)立地反映充血性心力衰竭患者病死率。急性心肌梗死合并心衰時(shí)BNP濃度也增高,并預(yù)示患者預(yù)后較差。近年來(lái)發(fā)現(xiàn),急性冠脈綜合征患者中BNP濃度也可升高,這時(shí)BNP的升高不僅反映了左心室功能的降低及損害,而且還反映了急性心肌缺血

10、可導(dǎo)致一過(guò)性心肌收縮力下降,繼而左心室功能降低。BNP還可用于預(yù)測(cè)心肌梗死的預(yù)后。5. BNP在舒張性心衰和無(wú)癥狀性心衰中的臨床應(yīng)用價(jià)值慢性心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征,心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室充盈和射血功能,在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、運(yùn)動(dòng)耐受力受限、疲勞和體液潴留,引起肺淤血和外周水腫,最終損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。慢性心衰是各種心臟疾患的一種終末期表現(xiàn),目前認(rèn)為慢性心力衰竭包括收縮性心衰和舒張性心衰。其中舒張性心衰占慢性心衰比例為20%-40%。現(xiàn)在認(rèn)為,慢性心衰是一種臨床綜合征,為一種血液動(dòng)力學(xué)異常伴有多種分子、代謝和神經(jīng)-激素激活的過(guò)程,神經(jīng)-激素的激活是慢性心衰發(fā)生和發(fā)展的重要因

11、素,這些神經(jīng)-激素包括去甲腎上腺素、腎素-血管緊張素-醛固酮、精氨酸加壓素、鈉尿肽家族。BNP為鈉尿肽家族中的一員。據(jù)研究表明,BNP在舒張性心衰時(shí)有明顯增高,所以BNP可以作為舒張性心衰的一種生化指標(biāo)。無(wú)癥狀性心衰時(shí)BNP也會(huì)升高。長(zhǎng)期以來(lái),診斷慢性舒張性心衰主要依賴(lài)臨床表現(xiàn)、X線胸片、心臟超聲等,缺乏敏感而特異的生化指標(biāo),心衰的臨床表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性,往往產(chǎn)生過(guò)度診斷和漏診,而應(yīng)用BNP可以較敏感而特異地診斷舒張性心衰,且操作簡(jiǎn)單。臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲心動(dòng)圖,加上血漿BNP的測(cè)定可以較敏感而特異地診斷心衰。BNP與心衰的治療:由于BNP濃度與心室充盈壓和室壁張力密切相關(guān),因此與傳統(tǒng)臨床評(píng)估

12、指導(dǎo)的充血性心衰治療相比,針對(duì)降低血漿BNP至正常水平而實(shí)現(xiàn)的治療療效更佳。很多有關(guān)充血性心衰和急性心梗的研究表明,血漿鈉尿肽濃度對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后有著十分重要的意義,與ANP相比,BNP是一個(gè)更佳的獨(dú)立預(yù)后預(yù)測(cè)因子,可能是BNP與ANP在基因表達(dá)調(diào)節(jié)和代謝清除方面的差異使得BNP可以更精確地反映局部室壁張力。有關(guān)BNP與心力衰竭的研究非常多,但由于各自的研究對(duì)象不同及心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,即使是設(shè)計(jì)良好的研究也難以進(jìn)行相互比較,尚需要進(jìn)一步統(tǒng)一、規(guī)范。而且由于受年齡、性別、相關(guān)疾病和藥物治療的影響,BNP檢測(cè)結(jié)果分析應(yīng)該結(jié)合臨床而不應(yīng)作為一種孤立的指標(biāo)。目前在臨床上,BNP檢測(cè)有助于心力衰竭的

13、診斷及預(yù)后評(píng)價(jià),并可指導(dǎo)心力衰竭的治療。參考文獻(xiàn):徐曉欣、鄭剛B型鈉尿肽在心力衰竭診斷中的臨床應(yīng)用;國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)2005年4月第26卷4期229231頁(yè)卜殷中張大維劉奇良B型鈉尿肽在舒張性心衰和無(wú)癥狀心衰的臨床應(yīng)用價(jià)值;華中醫(yī)學(xué)雜志2005年第29卷第4期279280頁(yè)王瑤陶則偉等B型鈉尿肽的研究進(jìn)展;心臟雜志2003.1 5(6555557頁(yè)鄂立平等B型鈉尿肽在心衰診斷中的應(yīng)用價(jià)值;臨床醫(yī)藥7273頁(yè)夏向南B型鈉尿肽充血性心力衰竭診斷及預(yù)后的一個(gè)新指標(biāo);解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志2005年第7卷第1期5759頁(yè)郭曉玲等B型鈉尿肽診斷心力衰竭的新指標(biāo);李淑萍B型鈉尿肽檢測(cè)的臨床應(yīng)用;現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2005年5月第20卷第3期4243頁(yè)黃水明等B型鈉尿肽檢測(cè)對(duì)心力衰竭的早期診斷價(jià)值;心腦血管病防治2005年2月第5卷第1期3234頁(yè)袁遠(yuǎn)等B型鈉尿肽檢測(cè)在慢性充血性心力衰竭診斷中的價(jià)值;檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006年第21卷第